超早產(chǎn)兒病例分享及VAP診治病例介紹患兒馮迎霞之子，男，27周+6剖宮產(chǎn)出生，BW1000g，適于胎齡兒Apgar1min9分，5min9分，羊水血染生后很快出現(xiàn)青紫、呼吸呻吟母親情況：33歲，血型O，孕3產(chǎn)2，第一胎8月早產(chǎn)未存活，第二胎8月早產(chǎn)，現(xiàn)6歲半，體健，此次系完全性前置胎盤伴出血，剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)前足量使用地塞米松及抗生素血?dú)夥治觯篜H7.13，PCO254mmHg，PO2176mmHg，Lac8.0mmol/L，BE-11.2mmol/L，HCO3-18.0mmol/L入院診斷：超早產(chǎn)兒極低出生體重兒呼吸窘迫綜合癥混合型酸中毒高危兒治療經(jīng)過出生前及出生時處理，呼吸管理喂養(yǎng)方案、感染防治第一天第二天PDA管理第三天撤機(jī)后呼吸暫停防治液體療法，黃疸處理第四天第五天PS+機(jī)械通氣+咖啡因三代頭孢+氨芐西林微量喂養(yǎng)布洛芬CPAP+咖啡因黃疸干預(yù)等出生前及出生時處理此患兒母親27周+6妊娠，系完全性前置胎盤伴出血，產(chǎn)前足量使用地塞米松及抗生素準(zhǔn)備要點(diǎn)一、窒息復(fù)蘇二、失血性休克搶救三、呼吸支持四、保暖五、轉(zhuǎn)運(yùn)2013年歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南A級推薦：對于極不成熟早產(chǎn)兒，產(chǎn)前未使用類固醇激素的，需要在產(chǎn)房進(jìn)行氣管插管的，應(yīng)預(yù)防性使用PS有待改進(jìn)！RDS治療策略＜28周28-32周＞32周RDS癥狀或確認(rèn)200mg/kg200mg/kg，兩小時內(nèi)早期使用FIO2＞40%機(jī)械通氣，6小時后緩解不好效果不佳，繼續(xù)第二劑盡早撤機(jī)，經(jīng)鼻CPAP或給氧INSURE全部早期PS200mg/kg如需插管，PSRDS癥狀PS+CPAPRDS高危因素CPAP早產(chǎn)兒感染的防控診斷：早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型,須密切觀察病情變化,對可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿培養(yǎng)、胸片等檢查,及時診斷,并評估病情變化。對發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)詢問病史,觀察感染表現(xiàn),及時診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多,其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長時間住NICU和接受侵襲性診療,常發(fā)生院內(nèi)感染,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌、真菌感染比較多見。治療:根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物,對革蘭陽性菌感染,可選用青霉素或第一代頭孢抗生素,對革蘭陰性菌感染,可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素,對產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染,可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法,可使用靜脈丙種球蛋白(IVIG)或冰凍血漿。對機(jī)械通氣合并肺部感染者（VAP）,應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）定義：經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣＞48h并發(fā)的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h后又發(fā)生了新的肺部感染并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)者VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（符合以下之一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的病原學(xué)根據(jù)發(fā)生時間，分為早發(fā)性和晚發(fā)性早發(fā)性：＜5天，常為口咽部分泌物和胃內(nèi)容物吸入性肺炎，病原菌多為敏感菌（甲氧西林敏感金葡菌，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）晚發(fā)性：＞5天，耐藥細(xì)菌（MRSA、銅綠假單胞菌、不動桿菌、陰溝腸桿菌）不同地區(qū)病原學(xué)有一定差異，應(yīng)結(jié)合當(dāng)病原流行病學(xué)特點(diǎn)，文獻(xiàn)資料，臨床經(jīng)驗，針對病原合理選用抗生素呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治措施VAP是機(jī)械通氣治療失敗的重要原因之一，應(yīng)加強(qiáng)防治！2013年中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南微量腸內(nèi)喂養(yǎng)此患兒生后12h建立腸內(nèi)營養(yǎng)，管飼喂養(yǎng)，0.5ml/次、q2h起始，逐漸增加至11ml/kg/d，預(yù)計持續(xù)3-5天PDA管理如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全，使病情加重，出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率＞160次/min、肝腫大、心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音，可采用心臟超聲檢查確定診斷，對合并心功能不全的應(yīng)給予治療。PDARDS恢復(fù)早產(chǎn)兒確定左向右分流存在：排除導(dǎo)管依賴性先心評估分流的臨床意義代償性PDA有或無雜音無其它體征不治療失代償PDA上調(diào)PEEP/CPAP、正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、限制液體、利尿無反應(yīng)吲哚美辛無反應(yīng)重復(fù)給藥3次無反應(yīng)手術(shù)治療有反應(yīng)有反應(yīng)，觀察如復(fù)發(fā)失代償PDA病理生理臨床體征右向左分流雜音舒張壓低脈壓差增大，水沖脈肺血多水泡音，肺透亮度低，心影大左室容量增加心前區(qū)搏動明顯肺水腫PO2下降，PO2上升，呼吸暫停咖啡因應(yīng)用咖啡因可以常規(guī)使一部分患有RDS的極低出生體重兒更容易撤機(jī)并減少BPD的發(fā)生用于治療AOP幫助盡早撤機(jī)考慮用于具有插管通氣風(fēng)險的所有無創(chuàng)輔助通氣的新生兒2013版歐洲共識指南早產(chǎn)兒呼吸暫停評估原因呼吸暫停發(fā)生前無疾病日齡＜72h早產(chǎn)AOP發(fā)生前有疾病呼吸慢呼吸快超過一周出血后腦積水早產(chǎn)生后發(fā)生＜1周6-10天RDSPV-IVHPDA早產(chǎn)兒貧血早產(chǎn)兒黃疸的治療