關(guān)于房顫溶栓病例病例李xx，女性，70歲。發(fā)病時(shí)間：2016-03-1307:30？就診時(shí)間：2016-03-1309:30因“言語(yǔ)障礙2小時(shí)”入我院急診。簡(jiǎn)要病史：患者2小時(shí)前出門，被路人發(fā)現(xiàn)坐在路邊，不能言語(yǔ)，不能完全理解他人言語(yǔ)，至我院急診。既往有高血壓、糖尿病、房顫病史。第2頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查血常規(guī)：正常。血凝四項(xiàng)：正常。電解質(zhì)：正常。腎功能及心肌酶譜：正常。末梢血糖：10.8mmol/L。心電圖：竇性心律，室性早搏。第3頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦CT第4頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天入科查體患者入我科途中出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力下降。體重：55kg。血壓140/80mmHg，神志清，精神萎靡，混合性失語(yǔ)，右眼向右活動(dòng)不到邊，露白2mm，余方向活動(dòng)不受限。示齒、伸舌不能理解。軀體感覺查體不能合作。右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)病理征（+）。NIHSS評(píng)分：10分第5頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓評(píng)估診斷：急性缺血性卒中；

高血壓；

糖尿??；時(shí)間窗排除禁忌癥家屬簽署知情同意書給予rt-PA：50mg，0.9mg/kg

用藥時(shí)間:2016-03-1311:00,發(fā)病3.5h？

其他：蘭索拉唑、依達(dá)拉奉第6頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓觀察溶栓后即刻：患者可講簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，可完成張口、伸舌簡(jiǎn)單指令，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)。NIHSS評(píng)分6分。發(fā)病24小時(shí)：患者可講完整短句，較前清晰，基本可聽懂他人問話，眼球活動(dòng)恢復(fù)如常，可下地自行行走片刻。NIHSS評(píng)分3分。第7頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦MRIDWI第8頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦MRITI第9頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天3-14晚間7:30分心電監(jiān)護(hù)示房顫，予可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)心律，臨時(shí)加用低分子肝素抗凝治療。查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：房性心動(dòng)過速；頻發(fā)房性早搏。2周后加用華法林2.5mg1/日抗凝治療。第10頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)歸第4天，患者言語(yǔ)明顯改善，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)如常。NIHSS評(píng)分：1分第7天患者臨床癥狀緩解。NIHSS評(píng)分：0分。第11頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫患者腦卒中的治療第12頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)房顫是最常見的心律失常之一，在人群中的發(fā)病率約為1%-2%。根據(jù)2004年所發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國(guó)30歲至85歲居民房顫患病率為0.77%，80歲以上人群患病率達(dá)30%以上。房顫所致卒中占所有卒中的20%。是無(wú)房顫患者的2-7倍。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不同的房顫的類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫）是類似的。第13頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫相關(guān)腦卒中特點(diǎn)

多項(xiàng)臨床研究表明，房顫相關(guān)卒中的臨床特點(diǎn)：年齡大（老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，50-59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5％；而80-89歲者則升高到2.3％，占其年齡段腦卒中的36％）；

起病急；

病情重、意識(shí)障礙程度深、大面積梗死的發(fā)生率高；容易發(fā)生出血性梗死；（心源性栓子體積較大，堵塞大血管可能性大）（側(cè)枝循環(huán)未建立）

容易復(fù)發(fā)，死亡率高（2倍于非房顫相關(guān)的卒中，醫(yī)療費(fèi)用1.5倍于非房顫相關(guān)卒中）。第14頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素CHADS2評(píng)分危險(xiǎn)因素積分慢性心力衰竭/左心室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）1糖尿?。―）1腦卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2總積分6第15頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有CHADS2評(píng)分≥2分,具有中-高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分,優(yōu)先考慮抗凝治療,也可應(yīng)用阿司匹林(每次100~300mg,每日1次)治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗栓治療。但在部分低?；颊?如果接受抗凝治療,仍能獲益。2015中國(guó)房顫患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范第16頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天

房顫患者腦卒中預(yù)防的抗血小板治療應(yīng)用建議

(1)瓣膜性房顫腦卒中預(yù)防:應(yīng)選擇抗凝藥物,而不建議應(yīng)用抗血小板制劑。(2)非瓣膜性房顫腦卒中預(yù)防:非瓣膜性房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分,應(yīng)優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥或華法林。拒絕應(yīng)用抗凝藥的患者,可考慮應(yīng)用抗血小板制劑,對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者可應(yīng)用阿司匹林每日75~150mg聯(lián)合氯吡格雷每日75mg,如出血風(fēng)險(xiǎn)高,可單用阿司匹林每日75~325mg(療效相對(duì)差)。(3)應(yīng)用劑量:阿司匹林每日75mg從藥理學(xué)角度已經(jīng)近乎達(dá)到血小板完全抑制,并且低劑量的阿司匹林(<100mg)安全性好于高劑量(如300mg),高劑量出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,合理劑量應(yīng)為75~100mg/d。第17頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天錯(cuò)誤看法溶栓藥物易促使心臟栓子溶解導(dǎo)致再栓塞合并AF靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高合并AF較未合并AF患者整體預(yù)后較差第18頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫患者靜脈溶栓相關(guān)研究2010年Zhang等對(duì)99例伴心房顫動(dòng)卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，溶栓可增加良好神經(jīng)功能結(jié)局。2012年VISTA多中心研究認(rèn)為心房顫動(dòng)者溶栓較非溶栓者未見獲益，但不增加不良結(jié)局。2013年加拿大Saposnik等發(fā)現(xiàn)，伴心房顫動(dòng)腦梗死患者溶栓并未受益。第三次國(guó)際卒中試驗(yàn)（IST-3）亞組分析：合并AF患者溶栓與不溶栓，其預(yù)后都差于無(wú)AF組；但其溶栓后的獲益與無(wú)AF組相當(dāng)。支持符合條件的合并AF患者行靜脈溶栓治療。另一些研究認(rèn)為校正心房顫動(dòng)患者合并的高齡、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損和高大動(dòng)脈閉塞比例后，心房顫動(dòng)并不獨(dú)立影響溶栓結(jié)局。

第19頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)：合并AF患者不是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且合并AF患者溶栓后預(yù)后較未溶栓AF預(yù)后更好。出血轉(zhuǎn)化第20頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年rt-PA治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)：符合適應(yīng)癥的合并AF患者或者心源性卒中推薦靜脈rt-PA溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）2013年AHA/ASA.急性缺血性卒中早期治療指南未將合并AF作為靜脈溶栓禁忌，除非伴嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，NIHSS>25分，或有明確禁忌證，如合并嚴(yán)重糖尿病。2013年發(fā)表的一項(xiàng)多中心、前瞻性研究（J.Neurol,2013,260:3049-3054）

關(guān)于合并AF缺血性卒中患者溶栓療效的研究結(jié)果支持該類患者行靜脈溶栓第21頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療抗凝治療可有效預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中。但目前對(duì)房顫患者腦卒中后的急性期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確?？鼓委熆梢詼p少急性期腦卒中復(fù)發(fā),但即使服用抗凝藥,仍有1%~4%房顫患者發(fā)生腦卒中事件?？鼓委熆娠@著增加房顫腦卒中出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血是抗凝治療最嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈肝素治療可使癥狀性腦出血發(fā)生率增加3倍,出血等嚴(yán)重并發(fā)癥可在一定程度上抵消抗凝帶來(lái)的獲益。薈萃分析顯示房顫患者腦卒中治療中,急性期使用抗凝治療并不優(yōu)于阿司匹林,出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。第22頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療(1)房顫腦卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療,一般在2周后根據(jù)患者病情權(quán)衡利弊開始使用抗凝治療。(2)房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物,阿司匹林每日150~300mg。(3)復(fù)發(fā)心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者(如有心房?jī)?nèi)血栓形成、機(jī)械