關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第四章知情同意與保密案例分析

有一車禍患者，重傷，大量內(nèi)出血，血壓驟降，需要緊急輸血才能挽回生命。此時，病人意識清醒，拒絕輸血。因為他的信仰，不允許他接受輸血這個醫(yī)療手段。請問：給還是不給輸血？第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天知情同意：（1）不受強迫、不被欺騙，有行為能力給予同意和參與治療的權(quán)利。

（2）整個或部分地拒絕治療的權(quán)利。應(yīng)該承認(rèn)個人具有拒絕治療的權(quán)威，哪怕他們的選擇是基于大部分人都會認(rèn)為是錯誤的和愚蠢的理解。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天適合我國國情的病人權(quán)利

（1）必要的和相應(yīng)的醫(yī)療和護理的權(quán)利

（2）參與醫(yī)療和對疾病認(rèn)知的權(quán)利（3）醫(yī)療自主和知情同意的權(quán)利（4）保守個人秘密的權(quán)利（5）拒絕治療和實驗的權(quán)利（6）監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實現(xiàn)的權(quán)利生命神圣第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、知情同意1、概念：也稱知情許諾或承諾。是指患者有權(quán)知曉自己的病情，并對醫(yī)務(wù)人員采取的防治措施有決定取舍的自主權(quán)。

知情同意是對個人尊嚴(yán)與自主性的尊重和對個人自由選擇權(quán)的保護，是指有民事行為能力的個體在得到必要和足夠的信息并充分理解了參加研究的決定，而不是受到任何強迫、威脅、誘導(dǎo)或不正當(dāng)?shù)挠绊懴滤龅臎Q定。

（informedconsent）第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

知情同意要求醫(yī)生手術(shù)前必須向病人及家屬說明病情，講明確實需要手術(shù)的理由，以及手術(shù)的意義，手術(shù)的方式，手術(shù)的過程中和之后可能出現(xiàn)的意外或異常情況，從而取得病人及家屬完全同意，同意之后履行簽字手續(xù)，這樣才能施行手術(shù)。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四步曲履行簽字手續(xù)取得病人及家屬完全同意向病人提供充分的病情資料建立診療方案第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天知情同意的主體（P58）精神正常的18周歲以上的成年患者

監(jiān)護人：未成年人的監(jiān)護人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、等等精神病患者監(jiān)護人依次為患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬等等一、知情同意第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天知情同意包括的三個原則要素:信息:信息不對稱理解：充分理解自愿:在不受任何外界因素或外界壓力影響的情況下，完全自由地和自主地做出決定。一、知情同意第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天知情同意包括的三個原則要素:信息:信息不對稱理解：充分理解自愿:在不受任何外界因素或外界壓力影響的情況下，完全自由地和自主地做出決定。一、知情同意第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天某醫(yī)院外科醫(yī)患雙方簽署了“手術(shù)同意書”，將對某病人施行“肛門息肉及混合痔切除術(shù)”。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心病人出血過多，易引發(fā)并發(fā)癥，僅做了肛門息肉切除術(shù)，且一直未向病人及家屬做任何解釋和說明。術(shù)后10天，病人及家屬知道真相，認(rèn)為該醫(yī)院及醫(yī)生做法具有欺騙性，要求賠償“違約”造成的經(jīng)濟損失以及相應(yīng)的精神損害補償。院方辯稱，手術(shù)醫(yī)生有根據(jù)病人病情變化作出相應(yīng)處理的權(quán)利，況且病人病情特殊，因此才只行肛門息肉切除術(shù)，不能算違約。案例分析第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療過程中，手術(shù)同意書一經(jīng)醫(yī)患雙方簽字，就是一種約定，沒有什么特殊情況發(fā)生，雙方都不應(yīng)該也不允許隨意改變它，如果因為病人病情變化確實需要改變，手術(shù)醫(yī)生也必須及時與病人及家屬商量，征得病人及家屬的同意，如果手術(shù)情況不允許，術(shù)后也應(yīng)及時說明解釋。

第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【案例】乳房應(yīng)不應(yīng)該被切除?

某病人為女演員，26歲，感覺右側(cè)乳房有硬結(jié)就診，被確診為乳腺癌。醫(yī)生告知病人及其父親，此情況必須盡早施行右側(cè)乳房全切和周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。醫(yī)生在取得病人及病人父親同意后按預(yù)定計劃施行了手術(shù)。為慎重起見，術(shù)中對左側(cè)乳房也做了活體組織快速冰凍切片檢查，判定為“乳腺瘤性腫瘤，伴有腺體增生"，因癌變的可能性很大，所以醫(yī)生在右側(cè)乳房切除后，又做了左側(cè)乳房切除術(shù)。術(shù)后，病人及病人家屬認(rèn)為，醫(yī)生在沒有經(jīng)本人同意的情況下，切除了左側(cè)乳房，造成病人精神上的巨大壓力，要求醫(yī)院及醫(yī)生對此結(jié)果負(fù)責(zé)，并賠償損失。醫(yī)院方面認(rèn)為，醫(yī)生為了病人安全切除左側(cè)乳房符合手術(shù)適應(yīng)癥，是有醫(yī)療根據(jù)的。醫(yī)院的陳述合理嗎?病人的要求過分嗎?法院該如何判決?為什么?第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

當(dāng)事醫(yī)生至少有兩次把握的機會：一是在開始手術(shù)簽字過程中，可更為詳細、明確地告知病家手術(shù)過程中需做常規(guī)的對側(cè)乳房組織淋巴結(jié)的檢查、可能出現(xiàn)的不良情況和醫(yī)療需采取的措施等信息。二是在手術(shù)中證實左側(cè)乳房有問題后，作為知情同意彌補措施，醫(yī)生仍有機會和時間取得病人本人（如意識清醒）或家屬的同意。法院審理：因醫(yī)生對病人自主權(quán)的忽視，判醫(yī)生及院方負(fù)責(zé)任，并賠償病人的損失。

醫(yī)生忽視了病人的知情同意權(quán)。雖符合手術(shù)治療的醫(yī)學(xué)原則，卻違反了倫理學(xué)原則。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天知情同意包括的三個原則要素:信息:信息不對稱理解：充分理解自愿:在不受任何外界因素或外界壓力影響的情況下，完全自由地和自主地做出決定。一、知情同意第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（1）醫(yī)院同患者簽訂了手術(shù)同意書是否就算盡到了告知義務(wù)？（2）什么情況下才算患者已經(jīng)知情同意？問題：第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2003年2月24日，周麗君通過北京某醫(yī)院眼科門診對多年近視的雙眼實施了準(zhǔn)分子激光屈光矯治手術(shù)。和其他患者一樣，周麗君是在手術(shù)同意書上簽完字后被推上手術(shù)臺的。從病歷上記載的情況來看，手術(shù)前周麗君的雙眼裸視視力分別為0.25、0.3。手術(shù)后第二天，周麗君的雙眼裸視視力分別達到了0.6、0.6。此后一個月內(nèi)，一度甚至達到了1.0。然而，兩個月后，周麗君的雙眼裸視視力又返回到了0.5、0.5。半年后，她的雙眼裸視視力只有0.3了，這意味著這次手術(shù)的效果為零。醫(yī)生告訴周麗君，“可根據(jù)1年后角膜厚度的變化再次行LASIK手術(shù)”。也就是說，周麗君的雙眼角膜也已不正常（比手術(shù)前薄），能否進行“二次手術(shù)”也未可知。第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

周麗君的手術(shù)同意書這樣寫著：“高度數(shù)者有分兩次手術(shù)的可能?！笔中g(shù)前，她曾就“高度數(shù)”向四位醫(yī)生進行過咨詢，得到的卻是四種不同版本的解釋：1000度以上（不包括1000度）、1000度、800度和600度。她正是在得到第一種解釋后才將信將疑地在手術(shù)同意書上簽字的（周的近視恰巧是1000度）。而且，“兩次手術(shù)”間隔的時間，實施第二次手術(shù)的條件都未做明確的說明。在周麗君的手術(shù)同意書上，記者還看到了諸如“偏心切割”、“激素性高眼壓”、“角膜瓣溶解”等醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語達數(shù)十處之多。而且，北京某醫(yī)院朝陽眼科門診部的劉主任在接受《法律與生活》半月刊記者電話采訪時說，目前，醫(yī)院所有的眼科手術(shù)都采用同一版本的手術(shù)同意書。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

告知義務(wù)通常應(yīng)當(dāng)是一種充分告知，包括患者賴以作出醫(yī)療決策的所有信息。四項衡量標(biāo)準(zhǔn)

一是全面告知。

二是通俗告知。讓患者知情，不能用專業(yè)術(shù)語。

三是精確告知。告知應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)、完整，不能有歧義。四是真實告知。信息既不能夸大療效，也不能隱瞞不良后果。

第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、知情同意的具體問題

（1）提供信息的限度

患者知情后拒絕配合，增加治療難度，不利于病情好轉(zhuǎn)。

少而精原則

病人家屬強烈要求醫(yī)生隱瞞部分病情，“他們不愿意看到自己的親人在忍受身體病痛的同時，還得接受精神打擊?！?/p>

保護性原則因人而異原則醫(yī)院履行告知義務(wù)，該不該有個“度”？（手術(shù)同意書=“生死契約”？）第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

作為知情同意有例外情況，如有的病人處于昏迷狀態(tài)、有的病人智力不全、有的病人在特定情況下情緒緊張或性格變態(tài)、病人年齡過小等。在這些情況下往往需要代理人或監(jiān)護人同意。

在我國，選擇代理人同意的順序一般是配偶—子女—家庭其他成員—患者委托的其他人，這一順序往往不能顛倒。

（2）代理人同意第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

《北京青年報》2008年1月29日報道，2008年1月11日下午3時，27歲的孕婦Z在浙江德清人民醫(yī)院，準(zhǔn)備接受剖腹產(chǎn)。兩小時后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)出血癥狀。Z此前有流產(chǎn)經(jīng)歷，子宮受到過創(chuàng)傷，因此決定進行子宮切除手術(shù)，否則極易導(dǎo)致孕婦死亡。但Z丈夫不肯簽字。晚上7時Z流血不止。請示縣衛(wèi)生局，得到的明確指示是：“搶救病人，盡我們職責(zé)?！币騔丈夫仍然拒絕簽字，常務(wù)副院長、搶救小組組長決定：“生命高于一切，家屬不簽字，主治醫(yī)生聯(lián)合簽？”衛(wèi)生局副局長W也趕到現(xiàn)場，對醫(yī)生說：“全力搶救，我做你們的后盾?！蓖?時，婦產(chǎn)科主治醫(yī)生W、K在手術(shù)告知書上簽字，并對Z進行手術(shù)。至12凌晨2時，Z的病情趨于穩(wěn)定。

案例分析第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（3）知情同意的特殊干預(yù)權(quán)

美國醫(yī)師學(xué)會倫理手冊規(guī)定：急診時可不需(知情)同意。這是知情同意的一種特殊例外的情形。在急診急救的情況下，醫(yī)生一般來說可免于得到病人的同意，而具有治療特權(quán)。這里，醫(yī)生方面實際上充當(dāng)了病人代理人的角色，是在一種特殊情況下的、享有治療特權(quán)的特殊代理者。使用治療特權(quán)在倫理學(xué)上可以得到支持和辯護。但是，治療特權(quán)的行使需要醫(yī)生的責(zé)任心作保障。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天代表被監(jiān)護人進行干預(yù)的原則請求援救的孩子是有行為能力的，并且按照援救者的標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)護人的行為或疏忽傷害了被監(jiān)護人的身心，達到嚴(yán)重違背被監(jiān)護人的最佳利益的程度，并且援救者將支付監(jiān)護人付出的任何代價監(jiān)護人的行為或者疏忽是惡意的這類行為或者疏忽違背了被監(jiān)護人在失去行為能力之前與監(jiān)護人訂下的協(xié)議監(jiān)護人的行為很可能被監(jiān)護人解釋為直接傷害，并且被監(jiān)護人是有行為能力的。第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天知情同意書的編寫要求知情同意書模板一、知情同意第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天知情同意書的編寫要求

:有清楚易懂的解釋，避免使用過分技術(shù)性的語言。試驗?zāi)康?，不僅包括被收集者認(rèn)為有益的一面，可預(yù)見的風(fēng)險也應(yīng)說明。收集過程步驟的完整描述。準(zhǔn)確地描述可獲得的治療和選擇的風(fēng)險/受益。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)確描述保密的程度及措施。有供被收集者查閱的資料。強調(diào)參與者自愿參與和自由退出的原則；知情同意書在倫理審查委員會批準(zhǔn)之前不能使用。如知情同意書是由倫理審查委員會提供的填空形式，那么該試驗的特殊信息應(yīng)在倫理審查委員會審核之前插入。

第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、醫(yī)療保密概述二、醫(yī)療保密與講真話（1）醫(yī)療保密的概念（Medicalconfidentiality）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病信息的信托行為。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（2）醫(yī)療保密的內(nèi)容A、為病人保密a、病人不愿向外透露的診療信息，如一些特殊疾病(性病、婦科病、精神病)；b、病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如兩性畸型病人；c、病人不愿向外泄露的病史，如性病史；d、病人不愿外界知道的與治療無關(guān)的一切個人隱私。第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天B、守醫(yī)生秘密

醫(yī)生本人或別的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中的失誤及醫(yī)療差錯等情況一般不應(yīng)當(dāng)告訴病人。一是為了同行間的信用關(guān)系二是避免醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生的醫(yī)療差錯或事故對上級和組織不可隱瞞，至于該不該同病人講則應(yīng)該由組織決定處理。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TheMedicalConfidentialityandthetellingTruth凡是信托于我的秘密，我均予尊重。

——《日內(nèi)瓦協(xié)議法》上帝禁止說謊，但真理有時對無辜的人是個打擊。

——奧古斯丁C、對病人保密：是一種存在爭議的保密。

第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

患者劉某，男，22歲，工人。在本廠醫(yī)院被確認(rèn)患有乙型肝炎后，他要求醫(yī)生不要將診斷結(jié)果告訴別人。因為他懼怕隔離治療后同事們的疏遠和歧視，更擔(dān)心相識不久的女朋友因此而與他中斷戀愛關(guān)系。這位醫(yī)生考慮再三，答應(yīng)患者暫不向他人透露，但要求患者抓緊治療，注意休養(yǎng)，否則后果自負(fù)。醫(yī)生的做法正確嗎?【案例]1診斷能告訴病人親人嗎第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【案例]2這一診斷能保密嗎?

患者，男，35歲，為一客車駕駛員。確診為心肌梗塞而住院。雖目前較穩(wěn)定，但仍有心肌梗塞發(fā)作的危險。病人希望醫(yī)生不要把心肌梗塞的診斷及可能的發(fā)作告訴他們單位，就說是一般的心臟早搏或心肌炎，否則會被單位辭退。醫(yī)生認(rèn)為這樣做不妥，還是把實情告訴了他們的單位。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

病人保密的意愿和要求并不壓倒一切。醫(yī)療保密的應(yīng)用是有例外、也是有條件的。

(1)與病人自身健康利益相沖突(2)與無辜第三者利益沖突(3)與社會利益發(fā)生沖突第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

給病人以希望是醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)，特別是對那些預(yù)后不良的病人、臨終病人且心理素質(zhì)較差者而言，在獲知自己疾病的真實情況后很可能影響治療、促進疾病的惡化或加速死亡。正是從這點出發(fā)，醫(yī)學(xué)長期以來對這類患有預(yù)后不良疾病的病人采取隱瞞真實病情的做法。值得指出的是醫(yī)學(xué)界對這種做法也存在著爭議。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

加德納認(rèn)為，在美國死于癌癥的病人中，75%的病人是被嚇?biāo)赖?，其余才是真正病死的。他曾?jīng)做過一個實驗，用事實告訴世人：精神才是生命的支柱，一旦從精神上摧垮一個人，生命也就變形了。

生命的支柱第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天講真話的倫理意義討論（1）支持方意見（2）反對方意見第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【案例】3能告訴病人真情嗎?

一位65歲男性病人，向醫(yī)生訴說自己長時間感到腹部持續(xù)性鈍痛。檢查證實患有轉(zhuǎn)移性胰腺癌，6個月內(nèi)會死去。這位病人剛退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了與妻子作環(huán)球旅行的計劃。病人要求醫(yī)生告訴有關(guān)他的疾病情況，醫(yī)生感到十分為難。是如實講呢還是否認(rèn)他得了癌癥?該不該將真情隱瞞到他與妻子度假之后?第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天希波克拉底誓言把“不要把病人未來和現(xiàn)在的情況告訴病人”作為醫(yī)療道德的底線寫進了誓言。在Hufeland氏醫(yī)德十二箴中的第七箴中就明文規(guī)定：“不要告訴病人他的病情已經(jīng)處于無望的情況，要通過你謹(jǐn)慎的言語和態(tài)度，來避免他對真是病情的猜測?！?9世紀(jì)末美國倫理法典仍規(guī)定：“只是在絕對必要時，才把病情告訴病人?！钡?9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

在醫(yī)療實踐中，對“不治之癥”或預(yù)后不良的患者，醫(yī)務(wù)人員往往執(zhí)行醫(yī)療保護制度，而對患者采取合理的“保密”。但對已樹立了正確的生死觀或醫(yī)學(xué)知識豐富的病人(特別是本身就是醫(yī)務(wù)人員)，如果不讓患者知情，對患者的治療、余生或后事安排不利，甚至患者會拒絕治療。因此，從病人的根本利益出發(fā)，不必恪守醫(yī)療保護制度，但要與患者家屬形成共識。第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天講真話的藝術(shù)選擇好講真話的對象、地點、時機和方法讓病人提前擔(dān)心利用恰當(dāng)?shù)恼Z言向病人說一些具有鼓舞作用的建議，幫助病人對付壞消息幫助病人度過消極階段第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(1)不贊成講真話的觀點

認(rèn)為當(dāng)不向病人說真話而又是符合病人最佳利益時，說假話或隱瞞病情是必要的。支持這種觀點的理由是：A、病人未經(jīng)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)知識有限而不能真正理解醫(yī)生告訴他的東西：B、在病人情況