百草枯中毒治療規(guī)范百草枯中毒治療規(guī)范第1頁百草枯(paraquat，PQ)，是當(dāng)前世界范圍內(nèi)廣泛使用除草劑。伴隨其在我國(guó)農(nóng)業(yè)上廣泛應(yīng)用，PQ中毒也日趨增多。PQ對(duì)人畜都有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且尚無特效解毒藥品，臨床上病死率很高。我院百草枯中毒病死率為50%，為30%。百草枯中毒治療規(guī)范第2頁一旦明確為百草枯口服中毒，即應(yīng)遵從以下規(guī)范。百草枯中毒治療規(guī)范第3頁服毒量評(píng)定通常訴一口量在20-30ml，已到達(dá)致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測(cè)血尿含量，事實(shí)是不少這類患者血中仍可檢測(cè)到高濃度百草枯。百草枯中毒治療規(guī)范第4頁治療辦法洗胃與導(dǎo)瀉：口服百草枯中毒不是催吐禁忌，不具備洗胃條件時(shí)仍不失為排毒辦法。就診于急診室或急診科必須5分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。洗胃液能夠?yàn)榍逅?%碳酸氫鈉溶液，洗胃液普通不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。洗胃完成應(yīng)胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后依然頻服漂白土，以去除口腔食道毒物，二十四小時(shí)漂白土溶液可用1000ml，同時(shí)在洗胃完成后給予胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g同時(shí)應(yīng)用，以上辦法應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成。百草枯中毒治療規(guī)范第5頁中毒12小時(shí)內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，洗胃后依據(jù)腸鳴可采取各種有效導(dǎo)瀉辦法，中藥大黃20-30g，芒硝10g，甘草30g同時(shí)輔瀉，每日煎服或免煎沖劑服用，大黃可逐步加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日頻服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。中藥使用方法：免煎沖劑分二次服用/日，煎劑先下甘草，文火煮沸20分鐘，下大黃粉后5分鐘?；?，下芒硝，溫服。治療辦法百草枯中毒治療規(guī)范第6頁2．血液凈化(活性碳罐灌流2小時(shí)+透析4小時(shí))：盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次，如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC上升>16×109/L，可行透析，其它認(rèn)為有凈化指征時(shí)仍行凈化，當(dāng)前沒有證據(jù)證實(shí)連續(xù)床旁血濾(CRRT)有更多優(yōu)勢(shì)。治療辦法百草枯中毒治療規(guī)范第7頁3．腎上腺皮質(zhì)激素：一旦口服達(dá)致死量(>1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，甲基強(qiáng)松龍80mg入壺q6h×7天，減量80mg入壺q8h×7天，逐步減量，減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始。通常療程不少于4周。環(huán)磷酰胺：0.3ivgtt1/日×7天，能夠做為選擇，詳細(xì)使用方法還在探索中。治療辦法百草枯中毒治療規(guī)范第8頁4．其它抗氧化劑及抗纖維化藥品：VitC，銀杏葉提取物，丹參，遲緩靜點(diǎn)甘露醇、沐舒坦、706代血漿等均可長(zhǎng)久應(yīng)用，不少于15天。通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml遲緩靜點(diǎn)，1-2次/天，以上均為靜點(diǎn)。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它藥品也可試用：心得安10～20mg3/日，VitE0.13/日防治激素副作用，能夠口服多糖鈣片，如迪巧等。治療辦法百草枯中毒治療規(guī)范第9頁5．抗生素：因?yàn)榘俨菘荻嗖课粨p傷，能夠應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化或許有益處，能夠應(yīng)用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后能夠預(yù)防性應(yīng)用副作用小抗生素，如青霉素類。一旦有感染確實(shí)切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。治療辦法百草枯中毒治療規(guī)范第10頁6．吸氧及機(jī)械通氣：PaO2＜40mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要機(jī)械通氣輔助呼吸程度病情已無可逆轉(zhuǎn)，但可延長(zhǎng)生命，征得家眷了解和同意可不行機(jī)械通氣治療，除非有條件準(zhǔn)備行肺移植。百草枯中毒因?yàn)榉螕p傷嚴(yán)重，發(fā)生氣壓傷機(jī)會(huì)更多，對(duì)機(jī)械通氣持慎重態(tài)度。治療辦法百草枯中毒治療規(guī)范第11頁監(jiān)測(cè)辦法：為評(píng)定病情和判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療患者就診時(shí)馬上給予抽血送檢百草枯濃度，以后每3天監(jiān)測(cè)一次，如血測(cè)定已無百草枯，可停頓檢測(cè)。每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時(shí)抽血查血常規(guī)，肝腎功效，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后12小時(shí)內(nèi)完成，不能遲于中毒后二十四小時(shí)，以后每三天監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。監(jiān)測(cè)辦法百草枯中毒治療規(guī)范第12頁P(yáng)Q中毒預(yù)后判斷1服毒量通常認(rèn)為，PQ致死量為1~3g，一旦攝入超出20mg/Kg多數(shù)死亡，服毒量是影響預(yù)后關(guān)鍵原因。2出現(xiàn)意識(shí)障礙或黃疸預(yù)后不良:PQ吸收入血后，腦與脊髓含量極少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明服毒量過大，預(yù)后惡劣。肝細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功效衰竭。黃疸是本組病例預(yù)后不良體征之一。3周圍血白細(xì)胞升高程度:白細(xì)胞升高程度顯著與病情相關(guān)，即服毒量越大，白細(xì)胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴(yán)重。4腎功效受損時(shí)間和程度:出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣5肺部病變出現(xiàn)時(shí)間和范圍肺損傷是PQ中毒最突出和最嚴(yán)重病變，呼吸衰竭是其主要致死原因。大量吸收中毒者，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在1~3d內(nèi)因ARDS死亡。百草枯中毒治療規(guī)范第13頁1．通知家眷百草枯危害及病情進(jìn)展規(guī)律，當(dāng)前治療現(xiàn)實(shí)狀況和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%以上存活，個(gè)別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆肺纖維化。2．用藥副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺選擇必要性及副作用，并簽字。通知義務(wù)百草枯中毒治療規(guī)范第14頁其它方式接觸百草枯處理百草枯中毒治療規(guī)范第15頁百草枯能夠經(jīng)皮膚和黏膜、呼吸道吸收，通常認(rèn)為，完整皮膚能有效阻止百草枯吸收，還未見按要求操作噴灑百草枯時(shí)吸入而引發(fā)嚴(yán)重全身中毒報(bào)道，以下情況仍可引發(fā)全身中毒。①皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸，包含噴灑用稀釋液；②陰囊和會(huì)陰部被污染，③破損皮膚大量接觸；④大面積皮膚被濃縮液污染，即使清洗。幼兒和兒童皮膚保護(hù)性可能更差。百草枯中毒治療規(guī)范第16頁接觸濃縮液百草枯能夠引發(fā)皮膚損傷，1-3天后逐步加重，如同化學(xué)性燒傷樣損害；短暫接觸稀釋百草枯能夠引發(fā)皮膚紅斑；指甲污染濃縮百草枯可致?lián)p傷、脫色（表現(xiàn)白色斑點(diǎn)）或整體脫落。眼部濺入稀釋百草枯可造成連續(xù)刺痛，普通不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重?fù)p害；濃縮液百草枯可造成角膜和結(jié)膜嚴(yán)重?fù)p害，甚至影響視力，二十四小時(shí)后加重，可連續(xù)3-4周。百草枯對(duì)鼻腔和喉有刺激，可引發(fā)鼻出血。百草枯中毒治療規(guī)范第17頁皮膚污染者應(yīng)脫去污染物，用肥皂清洗并用大量清水徹底沖洗，無顯著皮膚損害可試用黏土或漂白土局敷；眼部污染馬上用清水或生理鹽水沖洗15分鐘以上，?？朴^察處理；鼻出血者應(yīng)脫離接觸，局部止血處理。懷疑有全身中毒時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血尿濃度并做對(duì)應(yīng)處理，當(dāng)前沒有皮膚吸收引發(fā)血漿濃度增高程度和接觸時(shí)間之間相關(guān)資料，但如接觸二十四小時(shí)后尿中百草枯仍為陰性，則全身中毒可能性不大。百草枯中毒治療規(guī)范第18頁近幾年發(fā)表關(guān)于百草枯中毒方面文章1急性百草枯中毒大鼠肺組織中基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑表示改變研究[J].中國(guó)搶救醫(yī)學(xué),,(01)2百草枯中毒致肺損傷研究進(jìn)展[J].臨床薈萃,,(02)3急性百草枯中毒大鼠肺組織中基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑表示改變研究[J].中國(guó)搶救醫(yī)學(xué),,(01)4113例百草枯中毒救治體會(huì)[J].中國(guó)搶救醫(yī)學(xué),,(07)5百草枯中毒救治體會(huì)[A]第二屆全國(guó)中毒與急診救治學(xué)術(shù)研討會(huì)匯編[C],6銀杏葉提取物對(duì)急性百草枯中毒大鼠肺過氧化損傷保護(hù)作用[J]中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,,(03).7百草枯中毒腎損傷[J]臨床薈萃,,(08).8異丙酚對(duì)大鼠百草枯中毒干預(yù)研究[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,,(06)9氨溴索對(duì)百草枯中毒大鼠肺組織損傷及肺表面活性蛋白-A影響[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,,(06)10百草枯中毒大鼠急性肺損傷時(shí)黃芩甙對(duì)肺組織中血紅素氧合酶-1表示影響[J].中華勞