概念利用藥品或（和）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，并視詳細(xì)情況控制降壓程度和連續(xù)時(shí)間，以利于手術(shù)操作，降低手術(shù)失血，降低輸血量或改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)方法，稱為控制性降壓臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第1頁(yè)歷史

1917年Cushing首次說(shuō)明了麻醉期間控制性降壓優(yōu)點(diǎn)，隨即控制性降壓理論不停得到充實(shí)，技術(shù)日臻完善1946年，Cardner首先對(duì)嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)病人采取足背動(dòng)脈放血降低血壓，術(shù)畢用動(dòng)脈輸血回升血壓臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第2頁(yè)1948年Griffiths等試用高平面脊麻降壓，控制出血效果佳，可控性差，難掌握50年代初各種短效神經(jīng)節(jié)阻滯藥如六烴季銨、樟磺咪芬等，因?yàn)榻祲盒Ч_切，一度為臨床推崇，同時(shí)阻滯副交感神經(jīng)可產(chǎn)生各種并發(fā)癥臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第3頁(yè)1962年以后用直接松弛血管平滑肌血管擴(kuò)張藥如硝普鈉等施行降壓，揭開(kāi)了控制性降壓新紀(jì)元。其降壓效果確切，可控性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，是臨床上慣用控制性降壓方法控制性降壓臨床應(yīng)用近年輸血威脅掌握其理論基礎(chǔ)必要性臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第4頁(yè)控制性降壓理論基礎(chǔ)

維持血壓主要原因是心排出量、周圍血管總阻力、循環(huán)血容量和血液粘度MAP＝CO×SVR，所以降壓時(shí)主要經(jīng)過(guò)降低SVR和回心血量而降低血壓小動(dòng)脈收或舒→外周阻力；靜脈擴(kuò)張→回心血量控制性降壓并非隨意降壓組織血液灌流量=π×平均動(dòng)脈壓×（血管內(nèi)徑）48×血液粘度×血管長(zhǎng)度

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第5頁(yè)理論上講，小動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓維持在32mmHg以上，可充分確保組織器官有足夠血液灌流量，組織也不會(huì)發(fā)生缺氧。這對(duì)行控制性降壓時(shí)維持什么血壓水平含有主要指導(dǎo)意義臨床上難以直接測(cè)定小動(dòng)脈壓力和各器官血液灌流量，常以肱或橈動(dòng)脈MAP不低于60mmHg為準(zhǔn)，在老年人不低于80mmHg為控制性降壓安全程度臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第6頁(yè)控制性降壓對(duì)機(jī)體主要器官影響

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第7頁(yè)（一）腦

控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧耐受性很低，一旦發(fā)生則可引發(fā)腦細(xì)胞功效損害當(dāng)MAP低于8kPa(60mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)整機(jī)能則喪失，有發(fā)生腦缺氧危險(xiǎn)。但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對(duì)低血壓耐受能力,MAP不低于50mmHg可確保安全

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第8頁(yè)腦

1.對(duì)腦血管和腦血流(CBF)影響腦血管正常本身調(diào)整功效(60-150mmHg)腦血流量（BF）＝[平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）]/血管阻力（R）即使MAP降低，如能降低R和ICP，仍可維持很好BF2.對(duì)顱內(nèi)壓影響控制性降壓有升高顱內(nèi)壓影響；硝普鈉停藥后可使ICP↑↑

3.對(duì)腦電活動(dòng)影響控制性降壓開(kāi)始幾分鐘腦電有缺氧性改變，穩(wěn)定后即恢復(fù)Bp以每分鐘10mmHg速度為安全

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第9頁(yè)(二)心

控制性降壓主要影響是冠脈血流改變：1、可因藥品對(duì)心肌抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引發(fā)CO和主動(dòng)脈壓降低2、CO和主動(dòng)脈壓降低可引發(fā)冠脈血流量降低，造成心肌缺血性損害

3、心臟前、后負(fù)荷降低使心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量冠心病病人使用控制性降壓應(yīng)極為慎重（Bp↓→HR↑,舒張期↓→冠心病者不利）4、控制性降壓心電圖改變

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第10頁(yè)(三)肝控制性降壓時(shí)肝動(dòng)脈壓力降低，血流減少，所以肝有面臨缺氧危險(xiǎn)。但當(dāng)前認(rèn)為對(duì)肝功效基本正常肝病病人，只要降壓控制得當(dāng)，不致引發(fā)顯著肝缺血、缺氧和肝細(xì)胞損害臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第11頁(yè)（四）腎

腎也存在血流本身調(diào)整功效，動(dòng)脈收縮壓在80~180mmHg范圍內(nèi)，腎血流量維持恒定；當(dāng)收縮壓降至70mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率將不能維持，泌尿功效可能暫停，但不會(huì)引發(fā)缺血缺氧性損害腎可經(jīng)過(guò)本身調(diào)整對(duì)低血壓有一定代償能力。腎病者慎用控制性降壓臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第12頁(yè)（五）肺1、肺動(dòng)脈壓降低和肺血管擴(kuò)張，引發(fā)肺內(nèi)血流重新分布，可造成通氣、灌流失調(diào)2、通氣、灌流失調(diào)可引發(fā)肺內(nèi)分流或死腔通氣增加3、有藥品可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣、灌流失調(diào)，使分流增加可適當(dāng)增加輸液、增加潮氣量、增加吸入氧濃度臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第13頁(yè)(六）微循環(huán)

普通情況下，控制性降壓不會(huì)影響組織氧合。硝普鈉主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，可能會(huì)造成組織缺氧硝酸甘油主要擴(kuò)張小靜脈，不易因起組織缺氧臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第14頁(yè)控制性降壓效果

1、手術(shù)野滲血量有顯著降低，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤(rùn)潮濕2、如手術(shù)野展現(xiàn)蒼白干燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第15頁(yè)血壓控制水平

1、普通認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之間2、以降低基礎(chǔ)血壓30%為標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)手術(shù)野滲血情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第16頁(yè)控制性降壓時(shí)間

1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，盡可能縮短降壓時(shí)間2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜越過(guò)30分鐘3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓30%為標(biāo)按時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜越過(guò)1.5小時(shí)

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第17頁(yè)注意體位對(duì)局部血壓影響

1、盡可能讓手術(shù)野位于最高位置2、充分利用下肢位置對(duì)調(diào)整血壓影響，以下肢降低15°可使血壓降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，這么有利于血壓控制3、俯臥或側(cè)臥位時(shí)可顯著降低回心血量，使CO銳減，因而是控制性降壓風(fēng)險(xiǎn)體位臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第18頁(yè)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：1、降低血管張力，便于施行手術(shù)，提升手術(shù)安全性:主要指血管外科手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等2、降低手術(shù)野滲血，使手術(shù)野清楚，方便手術(shù)操作:如部位較深且精細(xì)手術(shù)，包含顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、后顱窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手術(shù)等3、降低出血，如血運(yùn)非常豐富組織和器官施行手術(shù)，包含髖關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù),腦膜瘤臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第19頁(yè)適應(yīng)證

4、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)5、急性閉角性青光眼6、大量輸血有困難或病人須限制輸血者7、麻醉期間控制血壓過(guò)分升高，預(yù)防發(fā)生心血管并發(fā)癥：如心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象、心力衰竭等

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第20頁(yè)禁忌證1．絕對(duì)禁忌證（1）器質(zhì)性疾病：嚴(yán)重心臟病、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重高血壓、腦血管病變、嚴(yán)重肝腎功效損害以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變病人(2)全身情況：顯著貧血、休克、低血容量或呼吸功效不全病人

(3)技術(shù)方面：麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓理論和技術(shù)臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第21頁(yè)2．相對(duì)禁忌證

(1)70歲以上老年病人或嬰幼兒(2)慢性缺氧病人(3)缺血性周圍血管癇(4)有靜脈炎或血栓史

(5)閉角性青光眼(禁用神經(jīng)節(jié)阻滯劑)臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第22頁(yè)控制性降壓方法及監(jiān)測(cè)管理

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第23頁(yè)

控制性降壓方法現(xiàn)趨于以快速、短效血管活性藥（硝普鈉、硝酸甘油）作為首選，同時(shí)輔以吸人麻醉藥和（或）?受體阻滯藥聯(lián)適用藥方法；聯(lián)適用藥優(yōu)點(diǎn)；不一樣情況不一樣控制降壓方法(一）慣用控制性降壓藥1．吸人麻醉藥各種慣用吸人麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引發(fā)不一樣程度血壓下降，多用于輔助降壓2．血管擴(kuò)張藥

是當(dāng)前最慣用降壓藥，首選硝普鈉，其次為硝酸甘油臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第24頁(yè)（1）硝普鈉

機(jī)理：經(jīng)過(guò)干擾巰基活性或影響細(xì)胞內(nèi)鈣活性，直接作用于小動(dòng)脈平滑肌使其松弛擴(kuò)張

劑量：用0.01％溶液，按0.5-8.0ug／(kg·min)速度靜脈滴注，并注意調(diào)整滴速，4—6min血壓可降到預(yù)期水平；總量不宜超出1.5mg／kg，停藥后1~10min血壓便可恢復(fù)

對(duì)心血管無(wú)不良影響（Bp↓后→HR↑→CO↑→心律失常；ICP一過(guò)性↑，可用Thiopental.Fentanl.Valium預(yù)防）氰化物中毒（大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)；氰化物中毒信號(hào)：低Bp過(guò)程中出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象、代酸或靜脈血氧分壓↑、心動(dòng)過(guò)速等）臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第25頁(yè)(2)硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)。降壓時(shí)主要降低收縮壓，對(duì)舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無(wú)反跳現(xiàn)象慣用0.01％溶液靜脈滴注，開(kāi)始滴速為1ug/(kg·min)，血壓下降較硝普鈉慢，依據(jù)降壓反應(yīng)調(diào)整滴速至所需降壓水平心肌保護(hù)作用臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第26頁(yè)(3)三磷酸腺苷和腺苷

腺苷及三磷酸腺苷是體內(nèi)一個(gè)主要內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑，含有起效快，降壓平穩(wěn)，且不增加血漿腎素活性及兒茶酚胺含量，停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)，大劑量應(yīng)用還可能發(fā)生心傳導(dǎo)阻滯，冠心病病人可能會(huì)產(chǎn)生心肌竊血現(xiàn)象

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第27頁(yè)(4)前列腺素E1

降壓原理可能經(jīng)過(guò)抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素(NE)，并直接作用于血管平滑肌，引發(fā)血管擴(kuò)張，血壓下降靜滴速度為0.1—0.41ug/(kg·min)，停藥后血壓恢復(fù)較慢臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第28頁(yè)（5)鈣通道阻滯藥

慣用藥品有硝苯毗啶(nifedipine)尼卡地平(nicardine)尼莫地平(nimodipine)等

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第29頁(yè)(6)?受體阻滯藥

?受體阻滯藥經(jīng)過(guò)阻斷?-受體到達(dá)減慢心率、降低心排出量之目標(biāo)慣用藥品艾司洛爾·(esmolol)美托洛爾(metoprolol)拉貝洛爾臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第30頁(yè)3、神經(jīng)節(jié)阻滯藥4、其它臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第31頁(yè)控制性降壓程度

控制性降壓監(jiān)測(cè)

1、ECG；SpO2；尿量；EtCO22、動(dòng)脈血壓，最好是直接動(dòng)脈測(cè)壓3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP、HCT、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第32頁(yè)控制性降壓管理

1、麻醉要求

要保持麻醉平穩(wěn)，防止生命體征猛烈波動(dòng)

2、補(bǔ)足血容量

降壓期間應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充晶體、膠體或全血，維持足夠血容量3、調(diào)整體位:在控制性降壓時(shí)應(yīng)盡可能設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其它部位，并依據(jù)手術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第33頁(yè)4、通氣與氧合

5、?-受體滯藥應(yīng)用

6、停頓降壓：手術(shù)主要步驟結(jié)束后，即應(yīng)逐步停頓降壓，使血壓逐步回升到原水平，在此期間應(yīng)徹底止血，以防止術(shù)后繼發(fā)出血。控制性降壓病人發(fā)生體位性低血壓可能性較大，術(shù)后搬動(dòng)病人時(shí)要嚴(yán)防猛烈體位改變臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第34頁(yè)并發(fā)癥

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第35頁(yè)

1．常見(jiàn)并發(fā)癥

①腦栓塞和腦缺氧②冠狀動(dòng)脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏③腎功效衰竭、少尿、無(wú)尿④呼吸功效障礙⑤血管栓塞⑥反應(yīng)性缺盤⑦連續(xù)性低血壓⑧清醒延遲，清醒后精神障礙，視物含糊

臨床麻醉學(xué)控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用專家講座第36頁(yè)產(chǎn)生并發(fā)癥原因①適應(yīng)證掌握不嚴(yán)②血壓過(guò)低及連續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)③