常見疾病診療指南霍山縣醫(yī)院心內(nèi)科常見病種診療規(guī)范

霍山縣醫(yī)院張真平一、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。

2）其它癥狀：注意有否心悸、氣短、胸悶、頭暈。

3）既往有否冠心病、心梗、介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況。

4）冠心病危險(xiǎn)因素的詢問、高血壓病史及治療情況、吸煙量及時(shí)間、糖尿病、血脂情況、家族遺傳史、個(gè)人生活特點(diǎn)。

體格檢查

常規(guī)體格檢查：主要注意血壓、心律、第1心音強(qiáng)弱，有否第3、第4心音及奔馬律、肺內(nèi)啰音。

3.輔助檢查

1）入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿、便常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝腎功能、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、肝炎病毒系列等檢查。出院前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂四項(xiàng)、肝功能，根據(jù)病情適當(dāng)增加其他的實(shí)驗(yàn)室檢查。

2）常規(guī)心電圖檢查：前3天每天1次，病情有變化隨時(shí)檢查，心絞痛發(fā)作及緩解時(shí)，出院前1次。

3）常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖，有異常要復(fù)查。

4）必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。

5）病情允許時(shí)，應(yīng)做心臟彩超（心功能），必要時(shí)行心臟核素檢查、冠狀動(dòng)脈CT。

6）冠狀動(dòng)脈造影檢查

（1）病情穩(wěn)定后24～48小時(shí)。

（2）病情加重可行緊急冠脈造影檢查。5.鑒別診斷

1）急性心肌梗死

2）穩(wěn)定性心絞痛

3）其他疾病引起的心絞痛

4）心臟神經(jīng)癥：包括疼痛短暫或持續(xù)，部位變動(dòng)。疼痛發(fā)生在勞累后，不是在勞累時(shí)，能耐受較重的體力活動(dòng)，用硝酸甘油無效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、愛大喘氣、失眠等癥狀。

5）肋間神經(jīng)痛

6）食道疾病引起胸痛

6.治療原則

1）控制癥狀，改善心肌缺血。

2）抗栓治療，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

3）控制危險(xiǎn)因素，防治動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展。

4）改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

（一）藥物治療：

1.抗血小板藥物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改為100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。

2.他訂類藥

3.β受體阻滯劑：無禁忌癥患者可應(yīng)用。

4.鈣離子拮抗劑：以冠狀動(dòng)脈痙攣為主或其他藥物效果不佳，或預(yù)行PCI治療可選用。

5.硝酸酯類：口服，反復(fù)發(fā)作者可靜脈應(yīng)用。

6.可應(yīng)用肝素或低分子肝素

7.其他合并癥及危險(xiǎn)因素的用藥

（二）血管重建治療：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果選擇冠脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：

痊愈：無心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，或經(jīng)內(nèi)科介入性治療后達(dá)到以上指標(biāo)。

好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50～80%。

加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)增加或出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

死亡：臨床死亡。

危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：

判斷標(biāo)準(zhǔn)：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，靜息心絞痛ST段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50～80%，靜息心絞痛ST段下移＜1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘。

二、慢性心力衰竭

判定心功能級(jí)別。

NYHA分級(jí)：

Ⅰ級(jí)患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限，平路行走及上二層樓均不引起呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級(jí)患者體力活動(dòng)受到輕度的限制，平路行走無自覺癥狀，上二層樓可出現(xiàn)呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級(jí)患者體力活動(dòng)受到明顯的限制，走平路即可引起上述癥狀。

Ⅳ級(jí)患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。

2.體格檢查

1）全面常規(guī)體格檢查

2）重要左心衰竭、右心衰竭體征

左心衰竭體征有：肺部濕啰音、心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及心率增快、舒張期奔馬律。

右心衰竭體征有：水腫，胸水、腹水。頸靜脈征陽性，肝臟腫大，全心擴(kuò)大、心率增快、奔馬律。

3.輔助檢查

1）常規(guī)檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、血糖、腎功、血離子、肝功、血脂、凝血三項(xiàng)、肝炎病毒系列等。

(2)功能檢查

2.1胸部X線：心臟二位像

2.2心電圖

2.3超聲心動(dòng)圖（心功能測(cè)定）

2）特殊檢查：可行放射性核素檢查，通過心肌灌注掃描，測(cè)定局部射血分?jǐn)?shù)；左心室造影，測(cè)定射血分?jǐn)?shù)；有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

4.鑒別診斷

1）與左心衰竭鑒別

(1)慢性支氣管炎合并肺氣腫

(2)肺部感染

(3)支氣管哮喘

(4)急性肺動(dòng)脈栓塞

2）與右心衰竭鑒別

(1)心包積液及縮窄性心包炎

(2)肝硬化腹水伴下肢水腫

(3)腎性浮腫

(4)甲狀腺功能減退癥

5.治療措施

1.

常規(guī)治療

1)

休息

2)

控制鈉鹽攝入每日攝入氯化鈉1～5g

3)

吸氧

持續(xù)低流量吸氧1~2L/min

4)藥物治療

A血管擴(kuò)張劑：適合于重癥

硝普鈉：初始量10ug/min，每5分鐘增加5-10ug/min，維持量50-100ug/min最大量300ug/min

硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分鐘增加5-10ug/min，至維持量50-100ug/min

B利尿劑：

輕度－噻嗪類利尿劑（雙氫克尿塞50-100mg/dpo）

中度－噻嗪類（同前）、潴鉀類利尿劑（螺內(nèi)酯60-160mg/dpo）

重度－袢利尿劑（呋塞米20-160mg/dpo）、潴鉀類利尿劑（同前）

極重度－潴鉀類（同前）、袢利尿劑（呋塞米20-160mg/div）

C強(qiáng)心劑：適合于收縮功能不全

a.洋地黃類

西地蘭：0.2~0.4mg，iv

地高辛：0.125-0.25mg，po，qd

b.腎上腺素能受體興奮劑

多巴胺：2.0-5.0ug/kg.minivgtt

多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.minivgtt

c.磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)：0.375-0.75ug/kg.minivgtt

DACEI類：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長(zhǎng)期應(yīng)用

卡托普利：起始量12.5mgtid

po，靶劑量50-100mgtid

po

賴諾普利：起始量5mgqd

po，靶劑量20-40mgqd

po

對(duì)于出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)的患者可選用ARB受體拮抗劑

氯沙坦：50mgqd

po或纈沙坦：80mgqd

po

Eβ受體阻滯劑：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長(zhǎng)期應(yīng)用

倍他樂克：起始量6.25mgbidpo，靶劑量50-75mgbidpo

卡維地絡(luò)：起始量3.125mgBidpo，靶劑量25-50mgbidpo

非藥物治療

1)

對(duì)于CLBBB的患者LVEF＜35％，可采用心臟同步起搏治療。

2)

心臟移植，細(xì)胞移植等。

轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.完全緩解

1）心率降至正常范圍，達(dá)到強(qiáng)心甙有效治療量的指標(biāo)，在一般體力活動(dòng)后保持穩(wěn)定；

2）心力衰竭征象完全消退；

3）體重達(dá)到無心衰的水平；

4）能耐受一般體力活動(dòng)，心功能恢復(fù)到1級(jí)；

5）能耐受普通有鹽飲食。

2.部分緩解

1）心率雖有下降，但不穩(wěn)定，體力活動(dòng)時(shí)仍有上升；

2）有若干隱性心衰征象仍繼續(xù)存在；

3）不能耐受一般體力活動(dòng)，心功能處于2-3級(jí)；

4）不能耐受普通飲食；

5）心衰容易復(fù)發(fā)。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1）顯效:能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善2級(jí)以上者。

2）有效:能達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善1級(jí)，一般處于2－3級(jí)，癥狀及體征減輕，但仍有若干心衰癥狀持續(xù)存在。

3）無效：心功能改善不足一級(jí)，癥狀體征無改善，甚至加重者。

三、急性心力衰竭

搶救原則

急性肺水腫為危及生命的急癥，必須分秒必爭(zhēng)，以挽救病人生命。

1.迅速糾正缺氧，降低肺毛細(xì)血管壓，減少病人焦慮。

1.1高流量鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，氧氣可通過40%-70%的乙醇溶液等去泡沫劑。缺氧同時(shí)有二氧化碳潴留，則必須采用呼吸機(jī)。

1.2患者取坐位，雙腿下垂，但對(duì)休克者，應(yīng)予平臥位。

1.3嗎啡：5mg靜脈緩注(3分鐘)，必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2~3次，老年人可減量或改為肌注。

1.4快速利尿：速尿20-40mg靜注，２分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效。

1.5血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。

1.6洋地黃類藥物：最適于房顫伴快速心室率者，，如兩周內(nèi)未用過洋地黃，西地蘭0.2-0.4mg加入5%葡萄糖20ml緩慢靜注(5分鐘)，用藥后2小時(shí)，4小時(shí)可重復(fù)0.2mg

1.7氨茶堿：有平喘利尿作用。0.25溶于50%葡萄糖20ml，緩慢靜注10分鐘。

1.8腎上腺皮質(zhì)激素：用于降低肺毛細(xì)血管通透性。

4.搶救同時(shí)可行相關(guān)輔助檢查

1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、血?dú)夥治?、血糖、腎功、血離子、心肌酶譜、凝血三項(xiàng)等。

2）功能檢查：

①胸部X線；

②心電圖：心律失常及心率判定，心肌缺血判定。

3）特殊檢查：

①超聲心動(dòng)圖（心功能）；

②可行有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查；

③必要時(shí)可行心臟造影。

5.搶救同時(shí)詢問既往心臟病病史及診斷治療經(jīng)過、個(gè)人及家族史

四、高血壓定義：高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占95%以上血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓病因年齡、食鹽、體重、遺傳、環(huán)境與職業(yè)病理改變心臟左心室肥厚冠脈粥樣硬化腦腦缺血腦血管意外腎臟腎功能減退心血管疾病的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平(1-3級(jí))家族史男性55歲女性>65歲吸煙血脂異常總膽固醇>6.5mmol/L糖尿病精神心理因素及職業(yè)靶器官損傷：左心室肥厚視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄蛋白尿和/或血肌酐輕度升高超聲或X線提示有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并發(fā)癥：左心衰心絞痛心肌梗死腦卒中高血壓腦病腎功衰視神經(jīng)乳頭水腫動(dòng)脈閉塞性疾病預(yù)后高血壓的嚴(yán)重程度并發(fā)癥的嚴(yán)重程度年齡愈大預(yù)后愈差不遵從醫(yī)囑預(yù)后差非藥物治療戒煙戒酒或限制飲酒減輕體重和控制體重合理膳食增加體力活動(dòng)減輕精神壓力保持心理平衡藥物治療利尿劑(主要是噻嗪類)：氫氯噻嗪(DHCT)呋塞米（速尿）吲達(dá)帕胺(鈉催離)氨苯蝶啶(螺內(nèi)酯)適量補(bǔ)鉀多吃水果和富含鉀的綠色蔬菜糖尿病、痛風(fēng)、腎功能不全不宜使用伴高脂血癥應(yīng)慎用?受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）拉貝洛爾（柳氨卞心定）副作用：疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸功能不良影響糖代謝、脂代謝，誘發(fā)高尿酸血癥心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺及周圍血管疾病禁用胰島素依賴性糖尿病慎用撤藥綜合征鈣拮抗劑非洛地平（波依定）、硝苯地平（拜新同）、氨氯地平（安內(nèi)貞）、地爾硫卓緩釋片（合貝爽）、維拉帕米（異搏定）、烏拉地爾（壓寧定）不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面潮紅、踝部水腫硝苯地平：反射性心率加快維拉帕米：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、抑制心臟傳導(dǎo)、便秘血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利（開搏通）、依那普利（依那林）、貝那普利（洛丁新）、培哚普利（雅士達(dá)）、福辛普利（蒙諾）、咪達(dá)普利（達(dá)爽）最常見副作用：持續(xù)性干咳多見于用藥早期其他：低血壓、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺障礙腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕婦禁用血管緊張素‖受體拮抗劑(ARB)繲沙坦（代文）不良反應(yīng)輕微而短暫頭暈、直立性低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、腹瀉、肝功能異常、肌痛、偏頭痛降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用比較容易達(dá)到預(yù)定的血壓水平減少單藥劑量，提高患者的耐藥性和依從性使不同的藥物取長(zhǎng)補(bǔ)短，有可能減輕或抵消某些不良反應(yīng)

以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：

利尿劑＋ACEI或ARB

利尿劑＋?受體阻滯劑

利尿劑＋CCB

以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：

CCB+ACEI

CCB+?受體阻滯劑

高血壓急癥的護(hù)理絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)，安定情緒保持呼吸道通暢，吸氧4－5L/min建立靜脈通道，迅速遵醫(yī)囑使用降壓藥密切觀察病情變化，5－10分鐘測(cè)血壓一次提供保護(hù)性護(hù)理藥物：硝普鈉、硝酸甘油腎內(nèi)科常見病種診療規(guī)范霍山縣醫(yī)院蔡軍

腎病綜合征

腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起，其對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對(duì)其作出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有多種，以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎等幾種類型最為常見。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性NS。繼發(fā)性NS的病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物、腫瘤等。診斷要點(diǎn)：（一）大量蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)≥3.5mg/d.1.73m2體表面積。（二）低白蛋白血癥：血清白蛋白≤30g/L。（三）水腫：特點(diǎn)是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常從踝部開始），多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系.（四）高脂血癥：大部分患者血中總膽固醇及甘油三酯升高，低密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白膽固醇也常升高。（五）尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見管型，腎功能正常或受損（GFR下降），可伴免疫指標(biāo)（抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、腫瘤指標(biāo)（CEA、AFP、PSA等）、病毒指標(biāo)（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活檢異常。（六）腎活檢：盡可能進(jìn)行腎臟病理檢查，對(duì)激素治療反應(yīng)不好的和估計(jì)是難治性腎病綜合征者必須檢查。四、鑒別診斷：臨床上需除外繼發(fā)性NS的可能性后，才可作出原發(fā)性NS的診斷。在我國(guó)繼發(fā)性NS中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病以及過敏性紫癜最為常見。對(duì)于原因不明或常規(guī)治療效果不理想或老年人的NS，腎穿刺活檢有助于確定病理類型。【治療】不僅以減少或消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護(hù)腎功能，減緩腎功能惡化得程度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、病因治療：應(yīng)針對(duì)不同病因進(jìn)行治療，如糖尿病、腫瘤等二、一般治療：（一）休息與活動(dòng)：應(yīng)注意適應(yīng)休息，少去公共場(chǎng)所并避免感染。病情穩(wěn)定后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是必要的，以防止靜脈血栓形成。（二）飲食治療：水腫明顯者應(yīng)限制水、鈉的攝入。腎功能良好者不必限制蛋白質(zhì)的攝入，但腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會(huì)加重蛋白尿，促進(jìn)腎臟病進(jìn)展。因此不主張進(jìn)食過多的蛋白質(zhì)。同時(shí)應(yīng)給予低脂、高熱量、富含維生素的飲食。（三）利尿消腫：一般病人在使用激素后，經(jīng)過限制水、鹽攝入，可達(dá)到利尿消腫目的。對(duì)于水腫明顯，限鹽、限水后仍不能消腫者可適當(dāng)選用利尿劑。但應(yīng)注意過度利尿后，患者出現(xiàn)血容量不足甚至急性腎衰竭。三、降壓治療腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能有效控制血壓、降低蛋白尿、延緩腎衰進(jìn)展、降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率等，但在腎病綜合征嚴(yán)重水腫時(shí)，存在腎血流量相對(duì)不足時(shí)，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。四、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用原發(fā)性腎病綜合征治療的最基本藥物仍為糖皮質(zhì)激素。原則：①起始劑量要足。成人潑尼松1mg/(kg·d)，最大劑量不超過60－80mg/d；兒童可用至2mg/(kg·d)，最大劑量不超過80mg/d。足量治療維持4~12周，視病理類型而定。目前一般不主張膜性腎病采用足量激素治療，而采用半量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。②腎病綜合征緩解后逐漸遞減藥物。③激素治療的總療程一般在6~12個(gè)月，對(duì)于常復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，在激素減至0.5mg/(kg·d)或接近腎病綜合征復(fù)發(fā)的劑量時(shí)，維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間，然后再逐漸減量。激素劑量在10mg左右時(shí)，副作用較大劑量時(shí)明顯減少。目前常用的激素是潑尼松，在有肝功能損害的患者選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服。糖皮質(zhì)激素治療NS時(shí)要注意個(gè)體化，應(yīng)盡可能采用每天一次頓服。長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)注意藥物副作用（如高血糖、高血壓、股骨頭無菌性壞死、消化道潰瘍、感染等），定期進(jìn)行相關(guān)檢查。（5）免疫抑制治療對(duì)激素依賴或激素抵抗，或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但要密切注意藥物的毒副反應(yīng)。六、并發(fā)癥治療（1）抗凝和抗血小板粘附治療：建議在血漿白蛋白水平低于20g/L的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有①普通肝素和低分子量肝素。②雙香豆素。③抗血小板黏附藥，阿司匹林。④磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達(dá)莫。（2）降脂治療：如以膽固醇升高為主，則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑：他汀類藥物。對(duì)于以甘油三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物（fibricacid）：非諾貝特等。降脂藥物的主要副作用是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時(shí)使用。（3）其他并發(fā)癥（感染、急性腎衰、代謝紊亂等）的診療。預(yù)后：影響腎病綜合征預(yù)后的因素主要有：①病理類型：微小病變型和輕度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后較好，系膜毛細(xì)血管腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后較差，早期膜性腎病也有一定的緩解率，晚期則難以緩解；②臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、嚴(yán)重高血壓級(jí)腎功能損害者預(yù)后較差；③激素治療效果：激素敏感者預(yù)后相對(duì)較好，激素抵抗者預(yù)后差；④并發(fā)癥：反復(fù)感染導(dǎo)致NS經(jīng)常復(fù)發(fā)者預(yù)后差。

尿路感染

尿路感染（urinnarytractinfection，ＵＴＩ）是指病原體在尿路及尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路粘膜和組織。依據(jù)病變的不同部位常分為：①下尿路感染：尿道炎、膀胱炎等；②上尿路感染：腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎。病因：任何致病菌均可引起尿路感染，但絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌為最常見，占80-90%。此外，病毒、支原體、結(jié)核桿菌、霉菌及寄生蟲等也可引起。一般所指的尿路感染為細(xì)菌感染。(二)急性腎盂腎炎典型的急性腎盂腎炎常有三組臨床表現(xiàn)：1.一般癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃。疲乏無力，食欲減退等。2.泌尿系統(tǒng)癥狀和體征：尿急、尿頻、尿痛；一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋角壓痛及叩痛。（三）慢性腎盂腎炎1.一般癥狀：半數(shù)以上患者可有急性腎盂腎炎病史，其后出現(xiàn)乏力、低熱、食欲不振和體重減退。部分病人可無任何臨床中毒癥狀。本病若得不到有效控制，病情持續(xù)發(fā)展，最終可發(fā)展為尿毒癥期，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。2.泌尿系統(tǒng)癥狀和體征：常有腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適等。急性發(fā)作時(shí)尿路刺激癥狀明顯。腎小管功能受損則出現(xiàn)夜尿增多，低滲和低比重尿。二、輔助檢查：（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.尿液細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在105/ml以上為有意義菌尿或真性菌尿。2.尿常規(guī)檢查：尿中白細(xì)胞數(shù)大于5個(gè)/HP，白細(xì)胞管型尿可見腎盂腎炎病人。部分病人可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。3.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞在膀胱炎患者可輕度升高，在急性腎盂腎炎患者升高明顯。（二）器械及形態(tài)、功能檢查：B超、IVP檢查在膀胱炎及急性腎盂腎炎無腎臟形態(tài)學(xué)改變?！局委煛恳?、治療原則：控制病原體，去除誘因及防止再發(fā)。治療藥物應(yīng)具備以下條件：①抗菌效果好，不易使細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性；②藥物在腎組織、尿液或血液有較高的濃度；③副作用小，無腎毒性；④口服易吸收；⑤價(jià)格便宜。二、治療方案：（一）一般性治療：急性期臥床休息，多飲水，勤排尿促進(jìn)炎性滲出物從尿中排出。有發(fā)熱等全身感染癥狀者應(yīng)給予高熱量、富含維生素、易消化的飲食。（二）藥物治療：1.碳酸氫鈉片1.0g，每日3次，以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀。2.阿托品0.3mg口服以減輕尿痛癥狀；3.抗生素治療：【預(yù)防】一、注意休息，勞逸結(jié)合。二、多飲水，勤排尿。三、注意個(gè)人衛(wèi)生，對(duì)性交后易感染者，可在性交后口服抗菌素預(yù)防。四、對(duì)于有膀胱輸尿管返流者應(yīng)養(yǎng)成二次排尿的習(xí)慣。

慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指所有原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝性紊亂組成的臨床綜合征。近年來，CRF的病因有所變化，在西方國(guó)家糖尿病和高血壓是CRF的兩大主要因素，約占50%以上。我國(guó)仍以慢性腎小球腎炎為主，但繼發(fā)性因素引起的CRF逐年增多，依次為糖尿病腎病、高血壓腎損害和狼瘡性腎炎?！九R床表現(xiàn)】（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見（二）各系統(tǒng)功能紊亂1.消化系統(tǒng)：是尿毒癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀。初期以厭食和腹部不適為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜潰爛，甚至有消化道大出血等。2.心血管系統(tǒng)：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心肌病、心包炎、心律紊亂以及心功能不全。3.呼吸系統(tǒng)：早期可出現(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，當(dāng)伴有代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣促、甚至發(fā)生Kussmaul呼吸；進(jìn)入尿毒癥期則可出現(xiàn)尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增高。4.神經(jīng)系統(tǒng)：①早期表現(xiàn)為功能抑制，如淡漠、疲乏、記憶力減退。病情加重可出現(xiàn)記憶力、判斷力、定向力及計(jì)算力障礙，并常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥、妄想和幻覺，可有撲翼樣震顫，最后可發(fā)展為嗜睡或昏迷。②周圍神經(jīng)病變：常見下肢疼痛和痛覺過,敏，運(yùn)動(dòng),后消失，故患者?；顒?dòng)腿，稱為“不安腿綜合征”，進(jìn)一步發(fā)展則有肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)及深腱反射減弱，最后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。③植物神經(jīng)功能障礙：可出現(xiàn)體位性低血壓、發(fā)汗障礙、神經(jīng)源性膀胱和早泄。5.血液系統(tǒng)：貧血；出血：表現(xiàn)為皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙齦出血。腹膜后、胃腸道甚至顱內(nèi)出血。亦有患者有血栓形成傾向。6.骨骼、肌肉系統(tǒng)：晚期常有肌病，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌無力，以近端肌肉受累為主?？捎信e臂或起立困難，企鵝樣步態(tài)等表現(xiàn)?？捎泄峭?、自發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎以及肌腱斷裂等改變。兒童常有腎臟發(fā)育遲緩及佝僂病表現(xiàn)，成人發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨軟化、纖維性骨炎，可表現(xiàn)為腰椎側(cè)突或脊柱后突等骨骼畸形。7.皮膚變化：面色蒼白或呈黃褐色，高濃度尿素在皮膚形成尿素霜。有皮膚瘙癢、潰瘍及軟組織壞死。8.免疫系統(tǒng)：白細(xì)胞特別是多形核白細(xì)胞功能障礙，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能缺陷使機(jī)體免疫功能異常，防御機(jī)制低下?；颊咛貏e容易合并感染。9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足導(dǎo)致腎性貧血；1.25(OH)2-D3分泌減少致低鈣，低鈣刺激PTH分泌增加，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；此外還有性腺功能異常、甲狀腺功能異常、泌乳素、胰島素水平異常等。診斷要點(diǎn)：（1）慢性腎臟病史超過3個(gè)月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。（2）不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超過3個(gè)月。（3）在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。以上三條中，第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時(shí)宜慎重或從嚴(yán)掌握。如第三條同時(shí)具備，則診斷依據(jù)更為充分。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問病史和查體，而且應(yīng)當(dāng)及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腎功能的檢查，以及血電解質(zhì)（K，Na,Cl,Ca,P等）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、影像學(xué)等。要重視CRF的定期篩查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期診斷。四、鑒別診斷（1）CRF與與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別:在有效血容量補(bǔ)足24-72小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而CRF則腎功能難以恢復(fù)。（2）CRF與急性腎衰的鑒別:往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時(shí)，可借助于影像學(xué)檢查（如B超，CT等）或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF的診斷。（3）慢性腎衰伴發(fā)急性腎衰:如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對(duì)突出,且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”,其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對(duì)較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點(diǎn)，則稱之為“慢性腎衰急性加重”。治療：一、原發(fā)病和誘因治療：積極治療原發(fā)病同時(shí)尋找CRF的各種誘發(fā)因素并去除之。二、營(yíng)養(yǎng)治療：低蛋白飲食+α酮酸（或必需氨基酸）+高熱量（30-35kcal/kg.d）；低磷、低鹽、低脂飲食；適量補(bǔ)充維生素，特別是水溶性維生素，如葉酸5mg/d、維生素C0.1g/d、維生素B65-10mg/d。三、控制心血管并發(fā)癥四、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：同ARF。五、糾正貧血六、腎性骨病治療七、控制感染：原則上應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效、腎毒性小或雙通道排泄的抗生素治療。八、腸道清楚有毒物質(zhì)九、中醫(yī)中藥治療十、替代治療預(yù)防：早期預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）：對(duì)已有腎臟疾患或可能引起腎損害的疾病（如糖尿病、高血壓等）進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防：指對(duì)已有輕中度CRF的患者及時(shí)進(jìn)行治療延緩CRF進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生。糖尿病診治指南霍山縣醫(yī)院楊莉糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2、空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病診斷注意點(diǎn)在無高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型妊娠期糖尿病2型糖尿病最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型

糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo)

糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平雙胍類藥物:主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用

-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用注意事項(xiàng)：肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇；聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物；口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療；三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評(píng)估；嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長(zhǎng)效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病

普外科常用診療技術(shù)操作常規(guī)

霍山縣醫(yī)院楊國(guó)來肝臟部分切除術(shù)(一)不規(guī)則肝部分切除術(shù)

本手術(shù)適用于肝臟下部較大的病變但又不需作肝葉切除時(shí)。

1．仰臥位，右腰部稍墊高。右肋緣下斜切口。進(jìn)腹探查后，即用一橡皮管通過小網(wǎng)膜孔，縮緊肝十二指腸韌帶，阻斷肝動(dòng)脈和門靜脈的血流，造成肝臟暫時(shí)性缺血。接著，立即切除肝組織。阻斷的時(shí)間為10-15分鐘。如一次阻斷未能將肝組織完全切下，應(yīng)將橡皮管松開，隔5分鐘后再進(jìn)行第二次阻斷。通常一次手術(shù)只需阻斷2-3次，即能將肝組織完全切下。

注意

如遇明顯肝硬變，每次阻斷肝門的時(shí)間不得超過10分鐘。

2。術(shù)者用左手握住肝臟病變部位，右手用刀在預(yù)定的切線上切開肝包膜和表淺的肝實(shí)質(zhì)。

3．用刀柄鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，遇到血管或膽管即用止血鉗逐一鉗夾，切斷，并用細(xì)絲線結(jié)扎。對(duì)其中較粗的血管或膽管必須用絲線結(jié)扎兩道，以免線頭脫落而術(shù)后發(fā)生出血或膽瘺。如此邊離斷肝組織，邊切斷、結(jié)扎血管或膽管，直到肝組織完全離斷為止。

4．肝切除后，立即將阻斷肝十二指腸韌帶的橡皮管松開，用熱鹽水紗布?jí)|壓敷肝切面，仔細(xì)檢查

肝切面的出血點(diǎn)和膽瘺，用細(xì)絲線作“8”字形縫合結(jié)扎。完全止血后，用鹽水輕輕沖洗肝切面。

5．最后用一片帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋肝切面，用細(xì)絲線間斷縫合固定于肝切面的邊緣和中央部。在肝切面下方放一雙套管或卷煙引流，引流管從腹壁另作戳口引出。

(二)肝楔形切除術(shù)

適用于肝邊緣部位較小的病變。

1．仰臥位。右肋緣下斜切口。進(jìn)腹探查后，即用穿以2號(hào)鉻制腸線的直針或大彎圓針在預(yù)定切除線外

1-1．5厘米處，作一排貫穿肝組織全層的間斷交鎖褥式縫合，將縫線逐個(gè)輕輕打結(jié)。

2．然后在預(yù)定的肝切除線上切除肝組織，肝切面的較大血管和膽管用絲線結(jié)扎。

3．再在上述褥式縫線的外緣，用2號(hào)鉻制腸線作貫穿肝臟全層的間斷縫合，輕輕收緊縫線，使肝切面對(duì)合，并在其附近放一卷煙引流。

腹壁切口按層縫合。腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】腹股溝疝病人尤其老年病人、復(fù)發(fā)疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損區(qū)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手術(shù)1手術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾單；2切口同傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；3切開皮膚、皮下組織，打開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)；4游離精索，分出疝囊，將疝囊與周圍的精索組織和脂肪組織分離開，高位游離疝囊頸至暴露腹膜前脂肪。5將花瓣?duì)顐銧罹郾┏涮钗镯敹藢?duì)準(zhǔn)疝囊底部往腹腔內(nèi)方向還納，直至充填物到達(dá)疝環(huán)邊緣。令病人咳嗽增加腹壓后確認(rèn)傘狀網(wǎng)塞位置合適。縫合數(shù)針以固定充填物于疝環(huán)周圍的腹橫筋膜上或周圍更堅(jiān)強(qiáng)的組織上。6取另一片狀聚丙烯補(bǔ)片剪成與腹股溝后壁薄弱區(qū)相仿大小，放置腹股溝后壁前面，置入精索下，將聚丙烯補(bǔ)片縫合于恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組織、陷窩韌帶、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜反折處，在相當(dāng)于內(nèi)環(huán)外將補(bǔ)片剪一缺口，容納精索通過，縫合缺口二側(cè)補(bǔ)片形成人工內(nèi)環(huán)；精索復(fù)位，檢查無活動(dòng)性出血，間斷縫合腹外斜肌腱膜；7縫合皮下組織和皮膚。胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1．急性胃擴(kuò)張。

2．胃、十二指腸穿孔。

3．腹部較大型手術(shù)后。

4．機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。

【術(shù)前準(zhǔn)備】1．檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。

2．備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替。

3．其它用具同“胃插管術(shù)”。

【操作】1．病人取坐位或臥位。

2．按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。

3．將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。清創(chuàng)縫合術(shù)

【適應(yīng)證】8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口；8小時(shí)以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。

【禁忌證】

污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。

【術(shù)前準(zhǔn)備】1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。

2．如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。

3．應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。

4．如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

5．注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。

【麻醉】

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。

【手術(shù)步驟】1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。（1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。2．清理傷口：（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。（2）對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時(shí)用無菌鹽水沖洗。（3）對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。（4）如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。（6）傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶局部止血?jiǎng)?/p>

3．修復(fù)傷口：（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時(shí)的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無感染或水腫時(shí)，再縫合。（2）頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。（3）縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g(shù)中注意事項(xiàng)】1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。

2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織。

3．避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

【術(shù)后處理】1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2．合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3．注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

4．抬高患肢，促使血液回流。

5．注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。

6．一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)拔除傷口引流條。

7．傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。

8．定時(shí)換藥，按時(shí)拆線。拆線法

【適應(yīng)證】1．無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合者；面頸部4～5天；下腹部、會(huì)陰部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；關(guān)節(jié)處可延長(zhǎng)些，減張縫合14天。

2．傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

【禁忌證】

下列情況，應(yīng)延遲拆線：

1．重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；

2．嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；

3．老年患者及幼兒；

4．咳嗽沒有控制時(shí)，胸腹部均應(yīng)延遲拆線。

【準(zhǔn)備工作】

同換藥術(shù)，同時(shí)準(zhǔn)備拆線剪刀一把。

【操作步驟】1．了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口及污染切口三類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。

2．取下敷料，正確判定愈合情況。（1）甲級(jí)：即切口部位無不良反應(yīng)的一期愈合。（2）乙級(jí)：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或表面皮膚裂開等。（3）丙級(jí)：切口完全裂開或化膿。

3．拆線：（1）切口甲級(jí)愈合：

1）用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍5～6cm；

2）左手持鑷子，輕輕提起線結(jié)，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；

3）左手持鑷就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口；

4）第一根縫線拆除后，如無裂開跡象，可一次性拆完其它逢線。若超過10針以上，張力較大，可分次間斷拆線；

5）拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。（2）切口乙級(jí)愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者，拆除縫線后換藥即可；有血腫或積液者應(yīng)引流；表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時(shí)加繃帶或腹帶保護(hù)。（3）切口丙級(jí)愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌外科操作，操作輕柔。

2．不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細(xì)觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時(shí)可拆除1～2針縫線，探試切口的愈合強(qiáng)度，決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時(shí)，貿(mào)然一次拆除全部縫線。癲癇持續(xù)狀態(tài)

霍山縣醫(yī)院薛敬明定義1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間或在足夠短的時(shí)間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間或重復(fù)頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識(shí)恢復(fù)2001年：超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)到基線癲癇持續(xù)狀態(tài)分類全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)

-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇

-持續(xù)性先兆

-邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)

診斷原則患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床