第一章概述第一節(jié)

臨床藥學實踐相關概念、性質(zhì)和任務一、臨床藥學在20世紀誕生了臨床藥學(clinicalpharmacy)。美國臨床藥學學會(AmericanColIegeofClinicalPharmacy)對臨床藥學給出兩個定義。簡單定義是：“臨床藥學是關于合理用藥科學與實踐的一門學科?！本唧w定義是：藥師為病人提供藥學服務、優(yōu)化用藥、促進健康、預防疾病。我國學者對臨床藥學的定義：運用現(xiàn)代藥學知識，結(jié)合臨床，以患者為對象研究藥品及其制劑與機體相互作用和應用規(guī)律的綜合性藥學分支學科，旨在用客觀科學的指標來研究具體患者的合理用藥。其核心問題是最大限度地發(fā)揮藥品的臨床療效，確?；颊叩暮侠碛盟帯６?、臨床藥師(clinicalpharmacist)

是指利用所學的藥學知識，為病人提供藥學服務，參與病人的治療方案．促進合理用藥．協(xié)助醫(yī)生與護士為解除病人病痛而共同努力的：具有本科以上學歷、中級以上職稱的藥學人員。

2002年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法》要求：藥學部門要建立以病人為中心的藥學保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床藥物診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質(zhì)量。對開展臨床藥學提出了要求：臨床藥學專業(yè)技術人員應參與臨床藥物治療方案設計：對重點患者實施治療藥物監(jiān)測，指導合理用藥；收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學信息系統(tǒng)，提供用藥咨詢服務。

三、藥學服務

20世紀90年代初期，被Hepler的正式定義，明確了其內(nèi)容、目的和意義。藥學服務是提供負責的藥物治療,目的在于實現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的既定目標。這些目標包括：①治愈疾?。虎谙驕p輕癥狀；③阻止或延緩疾病進程；④防止疾病或癥狀發(fā)生。藥學服務是一個過程，包括3種功能：①發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；②解決實際發(fā)生的用藥問題；③防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。四、臨床藥學的任務

臨床藥學的任務就是臨床藥師利用藥學及相關知識，為醫(yī)護人員、病人及親屬提供臨床藥學服務，促進合理用藥，提高療效，降低毒副作用，減輕患者經(jīng)濟負擔。第二節(jié)臨床藥學實踐的研究內(nèi)容一、臨床藥學實踐的研究內(nèi)容

臨床藥學實踐的研究內(nèi)容主要包括：

藥動學研究、藥效學研究、生物藥劑學、藥物不良反應監(jiān)察、新制劑的開發(fā)和評價、藥物經(jīng)濟學研究、藥物情報信息研究、藥學監(jiān)護等內(nèi)容。（一）藥動學（pharmacokinetics）研究

藥物代謝動力學，簡稱為藥動學，是研究藥物體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄過程及體內(nèi)藥物濃度隨時間變化的規(guī)律。藥物在體內(nèi)分布達到平衡后藥理效應強弱與藥物血漿濃度成比例。由于基因的多態(tài)性，不同的藥物在不同病人體內(nèi)藥動學的過程會出現(xiàn)個體差異,臨床藥師應根據(jù)病人血藥濃度、藥物的半衰期、肝腎清除率等影響因素，優(yōu)化給藥方案，提高療效,減少毒副作用。(二)藥效學（pharmacodynamics）研究

藥物效應動力學，簡稱為藥效學,是研究藥物作用及其原理的科學。藥物作用指藥物對機體生理生化機能引起的變化及臨床效應。作用原理一般指藥物作用的基本生理生化變化的過程，闡明其起因和部位。

1．藥物作用的基本表現(xiàn)

(1)興奮性改變：①興奮性;②興奮藥;②抑制藥。

(2)新陳代謝改變。

(3)適應性改變。(二)藥效學（pharmacodynamics）研究

2、藥物作用的選擇性選擇性指藥物只對某些組織器官作用明顯．而對其他組織作用很小或無作用。

選擇性形成的有關因素：

①藥物分布的差異；

②組織生化功能差異；

③細胞結(jié)構(gòu)的差異。3、藥物作用的臨床效果

(1)治療作用。指凡符合用藥目的或達到防治效果的作用。治療目的分為對因和對癥治療。

(2)不良反應。是指合格的藥品在預防、診斷、治療疾病的過程中，在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應。①副作用；②毒性反應；⑦后遺效應；④繼發(fā)反應；⑤變態(tài)反應(過敏反應)；⑥致疇作用；⑦致突變與致癌作用。

(3)效價強度(4)效能(5)安全范圍

(6)半數(shù)致死量(LD50)(7)半數(shù)有效量(ED50)(8)治療指數(shù)(TI)(9)可靠安全系數(shù)(CSF)。4、生物藥劑學(biopharmaceutics)研究

是通過藥物體內(nèi)過程，研究藥物的劑型因素、生物因素與藥效之間的關系。包括藥物的溶出速率、劑型及給藥途徑對生物利用度(bioavailability)的影響等。

生物利用度有絕對和相對兩種概念：

1.絕對生物利用度:指該藥物靜脈注射時100％被利用，該藥物的其他劑型與其劑量相等時被機體吸收利用的百分率；

2.相對生物利用度:是同一給藥途徑下不同制劑被機體吸收利用的比值，通常以某種指定的劑型(如口服溶液劑)為100％被利用，然后測定該藥物其他劑型在相同條件下的百分利用率。

生物利用度的影響因素:1.劑型因素：2.生理因素:(三)新藥的臨床試驗(clinicaltrial)

藥物臨床試驗是指任何在人體(病人或健康志愿者)進行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實或揭示試驗藥物的作用、不良反應及域試驗藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗藥物的療效與安全性。

I期臨床試驗:

在大量的實驗室研究、試管實驗與動物實驗基礎上，將新療法開始用于人類的試驗。目的在于了解劑量反應與毒性，進行初步的安全性評價。研究人體對新藥的耐受性及藥代動力學，以提供初步的給藥方案。受試對象一般為健康志愿者，在特殊情況下也選擇病人作為受試對象。一般受試例數(shù)為20-30例。但是有些藥物由于毒性副作用較大，如腫瘤藥物，受試者是相應適應證的患者，如腫瘤患者。該期臨床研究著重評價安全性和耐受性，對于療效只作參考性評價。(三)新藥的臨床試驗(clinicaltrial)

Ⅱ期臨床試驗：

對新藥的有效性、安全性進行初步評價，確定給藥劑量。一般采用嚴格的隨機雙盲對照試驗，以平行對照為主。通常應該與標準療法進行比較。試驗組和對照組的例數(shù)都不得低于100例。通常試驗例數(shù)需要通過統(tǒng)計方法、需要達到的統(tǒng)計效果以及臨床可行性來確定。該期臨床研究需注意診斷標準、療效標準的科學性、權威性和統(tǒng)一性。要根據(jù)試驗目的選擇恰當?shù)挠^測指標，包括診斷指標、療效指標、安全指標。選擇指標時，應注意其客觀性、可靠性、靈敏度、特異性、相關性和可操作性。(三)新藥的臨床試驗(clinicaltrial)

Ⅲ期臨床試驗：

為擴大的多中心隨機對照臨床試驗．旨在進一步驗證和評價藥品的有效性和安全性。試驗組例數(shù)一般不低于300例，對照組與治療組的比例不低于1：3，具體例數(shù)應符合統(tǒng)計學要求?？筛鶕?jù)本期試驗的目的調(diào)整選擇受試者的標準，適當擴大特殊受試人群。

Ⅳ期臨床試驗：

又叫售后調(diào)研(pos-marketingsurveillance)。臨床試驗是在新藥上市后的實際應用過程中加強監(jiān)測，在更廣泛、更長期的實際應用中繼續(xù)考察療效及不良反應。IV期臨床試驗一般可不設對照組，但應在多家醫(yī)院進行，觀察例數(shù)常不少于2000例。本期試驗應注意對不良反應、禁忌、長期療效和使用時的注意事項進行考察。三、臨床藥師的工作內(nèi)容

2002年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中臨床藥師主要職責是：

①深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見；

②參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；

③進行治療藥物監(jiān)側(cè)，設計個體化給藥方案；

④指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作；

③協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；

⑥提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識；

⑦結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。三、臨床藥師的工作內(nèi)容

根據(jù)國家有關法規(guī)，結(jié)合臨床藥學實際，臨床藥師的工作主要有：

(1)深入臨床，參與藥物治療。

(2)建立臨床藥學實驗室，開展治療藥物監(jiān)測(TDM)。

(3)藥品不良反應(ADR)與藥品不良事件的收集與報告。

(4)藥物信息的收集與咨詢服務。

(5)藥物相互作用及配伍的研究。

(6)結(jié)合臨床治療需要進行藥代動力學和生物利用度的觀察研究，使用藥達到個體化。

(7)開展新制劑、新劑型的研制。

(8)積極參與臨床藥學科研工作。

(9)教學與培訓。第三節(jié)國內(nèi)外臨床藥學的發(fā)展與現(xiàn)狀一、國外臨床藥學進展

1904年，美國開始實行藥師許可制度。

1942年，美國保健藥師協(xié)會(ASHP)成立。

1966年，“波士頓聯(lián)合藥物監(jiān)察計劃”建立。

1973年，美國藥學協(xié)會(APM)批準成立藥學實踐中的臨床藥學。

1979年，29名臨床藥師匯聚美國密蘇里州堪薩斯市，成立了美國臨床藥學學會(ACCP)。

1989年，美國合理用藥藥師協(xié)會(又譯：美國管理保健藥學協(xié)會)成立。

1990年，Hepler和Strand明確提出藥學服務(pharmaceuticalcare)。

1997年美國藥學院協(xié)會的資料統(tǒng)計，全美藥學院校中57所設置臨床藥學專業(yè)6年制藥學博士學位（Pharm.D）。第三節(jié)國內(nèi)外臨床藥學的發(fā)展與現(xiàn)狀一、國外臨床藥學進展

國外醫(yī)院藥房的人員基本分為藥師和非藥師兩大類：

1.醫(yī)院藥師：醫(yī)院藥房的專業(yè)人員，經(jīng)過國家考試注冊登記，成為執(zhí)業(yè)藥師(licensedpharmacist)，執(zhí)業(yè)藥師又分為臨床藥師(clinicalpharmacist)和藥品信息專家(druginformationspecialist)2.非藥師(nonprofessionalpersonned)亦統(tǒng)稱為輔助人員，包括秘書、發(fā)送人員、打字員、藥品管理技術員和藥學技術員。國外的臨床藥師教育

20世紀70年代末80年代初，在美國興起校外藥學博士(externaldoctorofpharmacy,EPD)計劃。日本、韓國均有本科直至博士的臨床藥學教育，藥學院的學生課程均安排醫(yī)療臨床的實踐。法國-----第三節(jié)國內(nèi)外臨床藥學的發(fā)展與現(xiàn)狀二、我國臨床藥學的發(fā)展

我國提出臨床藥學始于20世紀6年代，70年代未正式提出臨床藥學。但是，總