臨床科室工作制度

臨床科室相關(guān)工作制度與人員崗位職責(zé)

臨床科室相關(guān)工作制度

一、核心制度

（一）首診負(fù)責(zé)制▲

（-）查房制度（包含三級(jí)醫(yī)師查房制度）▲

（三）病例討論制度（包含疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)

前病例

討論制度）▲

（四）急危重病人搶救及報(bào)告制度▲

（五）會(huì)診制度上

（六）圍手術(shù)期管理制度▲

卜七）附1:腔鏡手術(shù)管理；

（A）附2：住院病人圍手術(shù)期質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

（九）手術(shù)分級(jí)管理制度

（+）附1:手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類(lèi)管理規(guī)范

（十一）附2：手術(shù)分級(jí)

（十二）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度

（十三）查對(duì)制度上

（十四）病歷書(shū)寫(xiě)制度▲

（十五）值班、交接班制度▲

（十六）臨床用血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及輸血知情同意制度

（十七）分級(jí)護(hù)理制度▲

（十八）患者知情同意告知制度上

（十九）附：患者知情同意告知目錄

二、其他重要制度

（二十）處方制度上

（二十一）醫(yī)囑制度上

（二十二）醫(yī)療質(zhì)量管理制度▲

（二十三）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度上

（二十四）手術(shù)室管理工作制度▲

（二十五）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度▲

（二十六）醫(yī)療技術(shù)管理制度▲

（二十七）臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度▲

（二十八）檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度▲

（二十九）輸血不良反應(yīng)及因輸血傳播疾病登記和報(bào)告制度

（三十）患者評(píng)估管理制度▲

（三十一）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）▲

（三十二）危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度▲

（三十三）約束具使用制度▲

（三十四）住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制制度

（三十五）住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求▲

三、與醫(yī)務(wù)管理相關(guān)的制度

（三十六）醫(yī)、護(hù)、藥、技聯(lián)系會(huì)議制度

（三十七）醫(yī)療事故責(zé)任追究制度

（三十八）傳染病報(bào)告登記管理制度

（三十九）傳染病首診負(fù)責(zé)報(bào)告制度

（四十）傳染病漏報(bào)自查制度

（四十一）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度

（四十二）醫(yī)院感染管理制度▲

（四十三）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度上

（四十四）醫(yī)院感染的消毒隔離制度▲

（四十五）消毒藥械管理制度▲

（四十六）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度▲

（四十七）醫(yī)療廢物管理制度▲

（四十八）醫(yī)院感染的防護(hù)管理制度▲

（四十九）婦幼衛(wèi)生信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

（五十）投訴處理管理制度▲

（五十一）醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度上

（五十二）員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度上

（五十三）醫(yī)務(wù)人員銳器傷、HIV、HBV/HCV及其它職業(yè)暴露報(bào)告及處

理制度（五十四）不明原因肺炎報(bào)告及處理制度

（五十五）醫(yī)患溝通制度

（五十六）逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度▲

（五十七）醫(yī)院職工培訓(xùn)考核制度（崗前教育制度、在職職工規(guī)范化培

訓(xùn)制度）

注：婦產(chǎn)科單列《產(chǎn)房工作制度》▲

腎病內(nèi)科單列《血液凈化室工作制度》▲

《血液凈化室管理制度》

消化內(nèi)科單列《特殊檢查室工作制度》

心血管內(nèi)科單列《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》◎

《介入診療器材登記制度》◎

腫瘤內(nèi)科單列《放射治療科（室）工作制度》▲

臨床人員崗位職責(zé)

（一）臨床科主任職責(zé)上

（-）臨床主任醫(yī)師職責(zé)▲

（三）臨床主治醫(yī)師職責(zé)▲

（四）總住院醫(yī)師職責(zé)上

（五）臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)▲

（六）醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員主

要職責(zé)

▲

（七）質(zhì)控小組組長(zhǎng)職責(zé)◎

注：“▲”為衛(wèi)生部要求

其余為醫(yī)院管理指南“二甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及本院要求

醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)

（-）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

（二）《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》

（三）《醫(yī)師資格考試暫行辦法》

（四）《醫(yī)師定期考核管理辦法》

（五）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

（六）《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》

卜七）《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》

（八）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

（九）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》

（十）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

（十一）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》

（十二）《江西省<病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范>（試行）實(shí)施細(xì)則》

（十三）《處方管理辦法》

（十四）《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》

（十五）《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

（十六）《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》

（十七）《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》

（十八）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

（十九）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》

（二十）《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》

（二十一）《艾滋病防治條例》

（二十二）《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》（二

十三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》

（二十四）《江西省肺結(jié)核病人規(guī)范化管理辦法（試行）》

（二十五）《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》

（二十六）《人體器官移植條例》

（二十七）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

（二十八）《肝臟、腎臟、心臟、肺臟移植技術(shù)管理規(guī)范》《非血緣造

血干細(xì)胞

移植技術(shù)管理規(guī)范》

（二十九）《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》

（三十）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》

（三十一）《臨床輸血技術(shù)管理規(guī)范》

（三十二）醫(yī)院感染管理辦法

（三十三）醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例

（三十四）醫(yī)療廢物管理辦法

藥學(xué)相關(guān)法律法規(guī)

（一）

㈡

（三）

㈣

（五）《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法

實(shí)施條例》《麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例》《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)

管理辦法》《《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》》

（六）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

卜七）《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

（八）《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

（九）《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥管理辦法（暫行）》

（+）《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理規(guī)范》

（十一）《江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法》

臨床科室相關(guān)工作制度

【核心制度】

一、首診負(fù)責(zé)制

1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)

病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。

2.診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\

醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間

推諉病人。

3.被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必

須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。

4.首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。

被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

5.兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直

至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)

療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6.復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之

前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,

協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)

做病歷記錄。

7.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員

辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

8.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)

院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可

以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)療

管理部門(mén)或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送

等均須作好交代和妥善安排。

9.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病

人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

二、查房制度（包含三級(jí)醫(yī)師查房制度）

1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)

人員參加。

2.科主任、主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查

房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

3.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可

請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

4.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查

報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。

經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任

或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

5.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，

研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

6、查房的內(nèi)容：

5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危

病員

的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

5.2主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入

院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)

師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了

解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效

果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

5.3住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提

出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑

并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、

護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

7、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的

查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做

好查房及改進(jìn)反饋記錄。

三、病例討論制度（包含疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)

前病例討論制度）

1.臨床病例（臨床病理）討論

1.1醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不

定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。

1.2臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合

舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱(chēng)“臨床病理討論會(huì)二

1.3每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，

負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參

加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

1.4開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病

情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。

會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

1.5臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病

歷內(nèi)。

2.出院病例討論

2.1有條件的醫(yī)院（二級(jí)甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月1?2次）舉

行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.2出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主

持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)

管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

2.3出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

a.記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。

b.是否按規(guī)律順序排列。

c.確定出院診斷和治療結(jié)果。

d.是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.疑難病例討論會(huì)：

3.1凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員

參加。

3.2認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4.術(shù)前病例討論會(huì)：

4.1對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

4.2由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)

士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。

4.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

4.4討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5.死亡病例討論會(huì)：

5.1凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討

論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

5.2由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人

員參加。

5.3討論目的是分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，

5.4要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

四、急危重病人搶救及報(bào)告制度

1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶

救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休

克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方

案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,

按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班。

2.上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管

理部門(mén)或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。

3.對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療

管理部門(mén)或醫(yī)院總值班并安排專(zhuān)人協(xié)調(diào)搶救事宜。

4.科室應(yīng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備

檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告

病例情況。

5.上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)

責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)

法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

五、會(huì)診制度

1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2.科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)

師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可到專(zhuān)

科檢查。

3.急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

4.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員

參加。

5.院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知

有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6.院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)

科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主

治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，

陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)

診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出

會(huì)診意見(jiàn)。

主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

六、圍手術(shù)期管理制度

1.術(shù)前管理：

1）凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手

術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查

（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2）手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病

人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自

付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急

手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽

字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病

歷詳細(xì)記錄。

3）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。

重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論

制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

4）手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類(lèi)探查

性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，

必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

5）手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特

殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾

患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

2.手術(shù)當(dāng)日管理：

1）醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、

病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假

牙，貴重物品由家屬保管。

2）手術(shù)當(dāng)日參加手術(shù)人員應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的有

關(guān)規(guī)定。

3）手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助

手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

4）手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器

切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或

主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

6）術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

7）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)

中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，

由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)、切除的標(biāo)本由

手術(shù)室專(zhuān)人及時(shí)送病理科，專(zhuān)人取回病理報(bào)告。

8）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常

規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施

自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

3.術(shù)后管理：

1）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種

引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。

手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

2）麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全

麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)

后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有

記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3）凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)的患者病情復(fù)雜時(shí);手術(shù)者應(yīng)在

病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人且不得離開(kāi)本市。如有特殊情況必須做好書(shū)

面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

4.圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)出，對(duì)特殊治療、

抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附一：腔鏡手術(shù)管理

腔鏡的種類(lèi)繁多，幾乎所有空腔臟器都能有窺視。如腹腔鏡、宮腔鏡、

支氣管鏡、膽道鏡、膀胱鏡等，僅消化道腔鏡種類(lèi)就有：食道鏡、胃鏡、

十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡等等。二十世紀(jì)九十年代，腔

鏡技術(shù)已不再限于診斷，由于其配套設(shè)施和技術(shù)的進(jìn)步，已應(yīng)用于治療，

一些中型手術(shù)可通過(guò)腔鏡來(lái)完成，發(fā)展較快的腹腔鏡手術(shù)、膽道鏡手術(shù)，

在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院已較普遍，不少二級(jí)醫(yī)院亦已開(kāi)展。

腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)高新技術(shù)，具有損傷小、痛苦小、住院時(shí)間短、

術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，備受病人的歡迎，但仍存在一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，

尤其在這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展成熟階段，必須切實(shí)加強(qiáng)管理。

發(fā)展趨勢(shì)

隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、腔鏡技術(shù)將日趨完善成熟，未來(lái)的器械更簡(jiǎn)化，

未來(lái)能源更安全、實(shí)用，還可與超聲影像、磁共振、放射技術(shù)或計(jì)算機(jī)控

制的圖像操作方法結(jié)合，實(shí)施較復(fù)雜的手術(shù)，遠(yuǎn)程外科的發(fā)展使醫(yī)生能夠

在遠(yuǎn)離手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，控制和監(jiān)督手術(shù)操作。

腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有的各種優(yōu)勢(shì)決定了其未來(lái)發(fā)展的必然，隨著器械使

用量的增加、設(shè)備價(jià)格也將相應(yīng)降低，可重復(fù)使用器械也將逐步改進(jìn)和完

善，取代一次性器械。腔鏡技術(shù)將逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)師必備技能。

腔鏡手術(shù)特點(diǎn)

I.腔鏡手術(shù)能夠在未開(kāi)體腔情況下直接進(jìn)入檢查部位，觀察病灶形態(tài)

及周?chē)M織變化情況，必要時(shí)可取少量病灶組織送病理檢驗(yàn)作出明確診斷,

還可以直接進(jìn)行病灶切除，做到診斷疾病、評(píng)估預(yù)后和治療同時(shí)進(jìn)行。

2.腔鏡手術(shù)將直接操作轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接操作，將手術(shù)室移至于腔內(nèi)，排除

空氣攜帶的感染，保持組織干燥，能有效地防止手術(shù)感染。

3.將立體解剖轉(zhuǎn)變?yōu)槠矫娼馄剩糯笪⒂^視野，便于精細(xì)操作。

4.損傷小，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，一般中型腔

鏡手術(shù)，術(shù)后三天即可出院。

5.并發(fā)癥少。較常見(jiàn)并發(fā)癥有：氣腫、氣栓、出血、內(nèi)臟損傷，心肺

功能障礙，其中出血、內(nèi)臟損傷較為嚴(yán)重甚至危及生命，常需要開(kāi)腹處理。

6.由于器械設(shè)備精密，功能復(fù)雜，正確的清洗、消毒和保養(yǎng)，使儀器

處于最佳狀態(tài)，是保障手術(shù)順利進(jìn)行和手術(shù)成功的重要前提，也是避免發(fā)

生潛在并發(fā)癥的重要因素，另外，助手的配合也是腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

管理要點(diǎn)

1.應(yīng)建立腔鏡手術(shù)資格考核準(zhǔn)人制度：腔鏡醫(yī)師應(yīng)熟悉儀器設(shè)備，掌

握適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥的處理，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)必須從簡(jiǎn)單到復(fù)雜逐步熟

練掌握，醫(yī)院應(yīng)組織人員對(duì)腔鏡醫(yī)師進(jìn)行技能考核，確認(rèn)其掌握基本技能

后才能從事腔鏡實(shí)際操作，施行中型以上手術(shù)者，一般應(yīng)有主治醫(yī)師以上

資格。從未進(jìn)行過(guò)腔鏡手術(shù)的醫(yī)師，在臨床實(shí)施操作前應(yīng)接受有經(jīng)驗(yàn)的腔

鏡醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)30例以上，方能獨(dú)立操作。

2.認(rèn)真做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)工作，這是腔鏡手術(shù)質(zhì)量的重要保障。

（1）儀器設(shè)備必須有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管和保養(yǎng)，保養(yǎng)者必須熟悉設(shè)備的

性能，熟練連接各種裝置，應(yīng)定期檢查電視系統(tǒng)、攝像、光源、電切等是

否處于正常狀態(tài)。

（2）清洗：器械用后，應(yīng)用清水洗凈，保持管道干燥，清洗時(shí)牢記

輕柔，清洗后必須常規(guī)檢查有無(wú)磨損和斷裂。

（3）消毒：禁用有機(jī)溶液擦洗，可采取浸泡液、薰蒸液、高溫高壓

滅菌法消毒；攝像儀、導(dǎo)光束、電切鏡、附件可用75%酒精紗布擦洗消毒

兩遍或采用一次性無(wú)菌塑料套套袋，達(dá)到隔離消毒目的。

（4）設(shè)備使用的電源必須與說(shuō)明中規(guī)定的相一致，電源插座接地可

靠。

（5）設(shè)備在運(yùn)行中不允許搬移，更不允許在未脫御外罩的情況下運(yùn)

行，設(shè)備在停用后必須關(guān)掉總電源。

3.預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥：術(shù)前應(yīng)有固定護(hù)士配合協(xié)助，擺好

體位，病人身體各部位不能與金屬相接觸；操作時(shí)，術(shù)者應(yīng)熟悉解剖位置

和操作步驟，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，止血徹底，尤其是使用高頻電切、電凝或

激光時(shí)，要注意避開(kāi)周?chē)M織，防止其他內(nèi)臟損傷。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察，嚴(yán)

防繼發(fā)性出血和休克，一旦發(fā)生立即處理，盆腔手術(shù)后，要重點(diǎn)觀察尿液、

陰道分泌物，警惕輸尿管、膀胱等臟器損傷現(xiàn)象。

附二：住院病人圍手術(shù)期質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

1.術(shù)前管理

1）經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，主刀醫(yī)師應(yīng)親自對(duì)病人進(jìn)行全面體

格檢查，在完成常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的特殊檢查，盡可能掌握較完

備的客觀資料，得出正確的術(shù)前診斷。

2）經(jīng)管醫(yī)師必須及時(shí)完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前談話(huà)由主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，

對(duì)危重、疑難、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，主刀醫(yī)師應(yīng)親自向患者或其近親屬或其

關(guān)系人說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等，并請(qǐng)患

者本人或近親屬或其關(guān)系人簽名。

3）所有擇期手術(shù)病人均要有術(shù)前討論記錄，對(duì)疑難重癥手術(shù)或危險(xiǎn)

性較大的手術(shù)，科主任應(yīng)組織術(shù)前討論，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉、護(hù)理等相關(guān)科

室人員參加，擬定手術(shù)方案。

4）擇期手術(shù)應(yīng)由科主任安排專(zhuān)人開(kāi)具手術(shù)通知單，按手術(shù)大小、類(lèi)

別合理安排相應(yīng)人員手術(shù)，并在術(shù)前一天上午將手術(shù)通知單送醫(yī)務(wù)科、麻

醉科、手術(shù)室。

5）手術(shù)前一天的病程記錄上要有主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師查看病人的病

程記錄。

6）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按通知單上的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始手術(shù)，施術(shù)前應(yīng)再次核對(duì)

病人姓名、床號(hào)、診斷和手術(shù)部位。

7）凡是新開(kāi)展的手術(shù)，手術(shù)科室應(yīng)擬定詳細(xì)的手術(shù)方案、操作步驟、

可能發(fā)生的意外及處理辦法，并向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告，需報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)批

準(zhǔn)的，應(yīng)按規(guī)定報(bào)批后，才能實(shí)施。

2.術(shù)中管理

1）術(shù)中所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍地工作，不能閑談與病

情、手術(shù)無(wú)關(guān)的話(huà)題，不能使用私人通訊工具。

2）手術(shù)過(guò)程中，主刀醫(yī)師對(duì)病人全面負(fù)責(zé)，具有組織和指揮全部手

術(shù)過(guò)程、決定操作原則、方法與步驟的職責(zé)，其他人員均必須服從術(shù)者的

指揮。

3）加強(qiáng)手術(shù)期間麻醉的觀察與處理，對(duì)出現(xiàn)的異常生命參數(shù)，麻醉

師應(yīng)及時(shí)分析處理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

4）任何手術(shù)均要求解剖層次清楚，止血完善，注意保護(hù)暴露的組織，

避免手術(shù)副損傷。

5）手術(shù)過(guò)程中如有意外發(fā)生或遇有疑難問(wèn)題時(shí)，主刀醫(yī)師必須保持

清醒的頭腦，當(dāng)機(jī)立斷，控制危情，必要時(shí)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)解決，或

邀請(qǐng)術(shù)中緊急會(huì)診。

6）手術(shù)切割下來(lái)的標(biāo)本應(yīng)給病人家屬過(guò)目并送病理檢查，改變?cè)?/p>

術(shù)計(jì)劃應(yīng)及時(shí)向病人家屬或其關(guān)系人告知理由，征得病人家屬或其關(guān)系人

簽字同意后方能施行。

7）手術(shù)完畢時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，清點(diǎn)紗布和手術(shù)器械。

3.術(shù)后管理

1）術(shù)后應(yīng)由麻醉醫(yī)師親自護(hù)送病人過(guò)床，過(guò)床時(shí)要注意病人的生命

體征，危重病人、全麻病人及大手術(shù)后病人，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)和麻

醉師一起將病人親自送回病房。

2）主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)于術(shù)后及時(shí)完成第一次術(shù)后病程記錄和手

術(shù)記錄，重危病人應(yīng)于術(shù)后立即完成。

3）病人送回病房后，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)向值班醫(yī)護(hù)人員交班，

危重病人應(yīng)在醫(yī)師交班本上重點(diǎn)交班，并與接班醫(yī)師床頭交接，交待術(shù)后

注意事項(xiàng)及主要處理措施。

4）術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天記錄病人生命體征、病情變化、治療方案及預(yù)防

和處理并發(fā)癥的措施。

5）中等以上手術(shù)，術(shù)后要對(duì)病人生命體征連續(xù)監(jiān)測(cè)，直到病人病情

穩(wěn)定。

6）注意檢查傷口，了解切口愈合情況，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)親自或現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)

下級(jí)醫(yī)師換藥，一些重要的傷口應(yīng)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師親自換藥，嚴(yán)格

按無(wú)菌原則進(jìn)行，復(fù)雜的換藥應(yīng)請(qǐng)其他醫(yī)師協(xié)助。

7）加強(qiáng)術(shù)后感染的預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏

試驗(yàn)，擇有效的抗生素，重危病人要及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，避免二重感染。

4.手術(shù)前護(hù)理

1）護(hù)理人員應(yīng)向病人作入院宣教，全面了解病人的身體、心理、社

會(huì)等情況。

2）護(hù)士必須通過(guò)良好的語(yǔ)言交流，按病人的個(gè)體差異進(jìn)行健康教育。

3）手術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備工作（皮膚、血交叉、藥敏試驗(yàn)、胃腸道、

手術(shù)前晚、手術(shù)日晨的準(zhǔn)備）。

5.手術(shù)中護(hù)理

1）洗手、巡回護(hù)理人員應(yīng)按規(guī)定手術(shù)時(shí)間提前到達(dá)，做好滅菌準(zhǔn)備。

2）巡回護(hù)士在崗，物品準(zhǔn)備齊全。

3）巡回護(hù)士應(yīng)了解病人情況，查對(duì)手術(shù)間，病人床號(hào)、姓名、年齡、

性別、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、生命體征、備皮、皮試、術(shù)前用

藥、貴重物品、假牙、術(shù)中用物（液體、血票、胸腹帶）。

4）腰麻以上病人要由護(hù)士送回病房，并與值班護(hù)士交接清楚。

5）洗手護(hù)士配合手術(shù)應(yīng)迅速、準(zhǔn)確，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，與巡回

護(hù)士查對(duì)器械物品，并及時(shí)準(zhǔn)確填表。

6）標(biāo)本浸泡合乎要求，標(biāo)簽清楚，送檢無(wú)誤。

7）手術(shù)護(hù)理記錄單記錄及時(shí)，準(zhǔn)確無(wú)誤。

6.術(shù)后護(hù)理

1）詳細(xì)了解麻醉種類(lèi)、手術(shù)方法、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中輸液、輸血和用

藥等情況。

2）接病人及時(shí)觀測(cè)生命體征、神態(tài)，檢查切口和引流管位置及固定

情況。

3）根據(jù)手術(shù)大小、麻醉情況按常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、病情、切口和各

種引流情況，并詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上

4）根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)的需要，認(rèn)真做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)教

育。

七、手術(shù)分級(jí)管理制度

1.省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對(duì)各科手術(shù)按照

其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)檔次與醫(yī)院等

級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類(lèi)與醫(yī)師職稱(chēng)無(wú)關(guān)。

2.分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類(lèi)手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

3.三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施三級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施二級(jí)及

以下等級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施三級(jí)手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院僅可實(shí)施一級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)

施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。

4.醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)，與匹

配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。

5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專(zhuān)家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。

負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能

評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

6.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入

管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容

致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類(lèi)探查性

（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。

7.各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提

下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及

其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類(lèi)別。

至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。

8.對(duì)外聘及脫離本專(zhuān)業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理

部門(mén)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。

9.對(duì)于開(kāi)展如人體器官移植等類(lèi)的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須

獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的資格后方可開(kāi)展。

10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻

醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉

的選擇、

術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

11.各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助

手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生

的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。

12.如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托

授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)

須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。

13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24

小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、

病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說(shuō)明，必要時(shí)可有影像記

錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完

成書(shū)寫(xiě)，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去

向等項(xiàng)內(nèi)容。

附一：手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類(lèi)管理規(guī)范

為確保手術(shù)及有創(chuàng)操作質(zhì)量和安全，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)

操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和

衛(wèi)生部有關(guān)管理規(guī)定要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

（一）手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)

手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

1.一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的手術(shù)。

2.二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的手術(shù)。

3.三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的手術(shù)。

4.四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受

聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1.住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得碩

士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得

碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

1.主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得臨

床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨

床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3.副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或有

博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4.主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)

指導(dǎo)

下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步

開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐

步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根

據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

7.主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管

部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

8.對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已

獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別

手術(shù)的審批權(quán)限。施行電腦管理手術(shù)通知單后必須規(guī)定相應(yīng)的書(shū)面簽字手

續(xù)方式。

1.常規(guī)手術(shù)

（1）一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知

單。

（2）二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通

知單。

（3）三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知

單。

（4）四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手

術(shù)通知單。

2.資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要

專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)或

其認(rèn)可的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)

或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類(lèi)別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)

入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由院長(zhǎng)簽發(fā)手術(shù)通知單。

3.高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別

的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決

定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手

術(shù)通知單

4.急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。

若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定

的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)

別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能

到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前

提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶

救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即

口頭上報(bào)請(qǐng)示。

5.新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科

主任填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提

交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上

報(bào)市衛(wèi)生局審批。

6.其他特殊手術(shù)

（1）被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。

（2）被手術(shù)者系中央、省、市一級(jí)保健對(duì)象的。

（3）可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

（4）已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

（5）本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

（6）外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行）。

（7）大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)

科負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)

手術(shù)通知單。

附二：手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（十六）眼科

一級(jí)手術(shù)

1.眼瞼小手術(shù)

2.瞼內(nèi)翻矯正術(shù)

3.瞼外翻矯正術(shù)

4.眼瞼松弛矯正術(shù)

5.雙重瞼手術(shù)

6.砂眼濾泡壓碎術(shù)、沙眼摩擦術(shù)

7.翼狀醬肉切除及結(jié)膜移植術(shù)

8.角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)

9.眼球摘除術(shù)、眼球內(nèi)容剜除術(shù)

10淚道探通術(shù)及淚囊摘除術(shù)

11.睫狀體冷凝術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.角膜裂傷縫合術(shù)

2.上瞼下垂矯正術(shù)

3.眼瞼退縮矯正術(shù)

4.瞼球粘連矯正

5.淚點(diǎn)成形術(shù)、下淚點(diǎn)外翻矯正術(shù)

6.淚小管淚囊吻合術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)

7.結(jié)膜遮蓋術(shù)

8.結(jié)膜良性病損切除成形術(shù)

9.一般斜視手術(shù)

10.球內(nèi)異物吸出術(shù)

11.板層角膜移植術(shù)

12.白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出

13.青光眼手術(shù)

14.虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、房角切開(kāi)術(shù)

15.簡(jiǎn)單視網(wǎng)膜脫離手術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.光學(xué)角膜移植術(shù)

2.屈光性角膜成形術(shù)

3.屈光性角膜光切術(shù)

4.帶蒂皮瓣、動(dòng)脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造

5.眼瞼、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形

6.人工晶體植入術(shù)

7.玻璃體、晶狀體切割術(shù)

8.復(fù)雜的眼肌手術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）

9.特殊類(lèi)型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂

孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無(wú)晶體眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫

離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離等）

10.視神經(jīng)管減壓術(shù)

11.后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出

12.眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.眶部巨大腫瘤切除

2.涉及顱底手術(shù)

3.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

（十七）耳鼻喉科

一級(jí)手術(shù)

1.腭扁桃體切除、擠切術(shù)

2.咽部膿腫切開(kāi)術(shù)

3.鼻腔、鼻后孔填塞術(shù)

4.鼻甲切除術(shù)

5.聲帶息肉摘除術(shù)

6.鼓膜切開(kāi)術(shù)

7.單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)

8.耳后骨膜下膿腫切開(kāi)術(shù)

9.上頜竇穿刺術(shù)

10.耳前屢管摘除術(shù)

11.簡(jiǎn)單的食道異物取出術(shù)

12.鼻中膈粘膜下矯形術(shù)

13.鼻骨骨折復(fù)位術(shù)

二級(jí)手術(shù)

L常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)

2.乳突根治術(shù)

3.鼓室成型術(shù)（I型）

4.上頜竇根治術(shù)

5.復(fù)雜的食道異物取出術(shù)

6.外耳道良性腫物切除術(shù)

7.鼻腔切開(kāi)術(shù)

8.副鼻竇開(kāi)窗術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.全耳廓外耳道一期成形術(shù)

2.外耳癌手術(shù)

3.咽鼓管成形術(shù)

4.鼓室成型術(shù)（11~丫型）

5.迷路切除術(shù)

6.耳硬化癥手術(shù)

7.聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)

8.中耳惡性腫瘤手術(shù)

9.上頜骨根治切除術(shù)

10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術(shù)

11.喉氣管成形術(shù)

12.鼻成形術(shù)

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除

14.腦脊液鼻疹修補(bǔ)

15.氣管異物取出術(shù)

16.喉部分、全喉切除術(shù)

17.電子耳蝸植入術(shù)

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)

19.耳廓畸形矯正手術(shù)

20.內(nèi)窺鏡下副鼻竇手術(shù)

21.聲帶手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術(shù)

2.喉全切除后喉再造術(shù)

3.喉全切除后發(fā)音管成形術(shù)

4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補(bǔ)

6.經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)

7.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

（十八）口腔外科

一級(jí)手術(shù)

1.拔牙術(shù)

2.舌系帶修整術(shù)

3.口腔頜面間隙膿腫切開(kāi)引流術(shù)

4.頜骨骨髓炎刮治術(shù)

5.口腔頜面部良性小腫物切除術(shù)

6.頜骨囊腫摘除術(shù)

7.牙外傷結(jié)扎固定術(shù)

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.唇裂修復(fù)術(shù)、腭裂修復(fù)術(shù)

2.唇裂術(shù)后畸形修復(fù)術(shù)

3.口角歪斜矯正術(shù)、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù)

4.低位埋伏牙拔除術(shù)

5.牙再植術(shù)

6.頜骨、額骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術(shù)

8.上頜竇瘦修補(bǔ)術(shù)

9.頜骨良性病變切除或刮除術(shù)

10.潁下關(guān)節(jié)成形術(shù)

11.三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù)

12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術(shù)

13.舌部分切除術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.保留面神經(jīng)腮腺瘤切除術(shù)

2.復(fù)雜腭裂修復(fù)術(shù)

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術(shù)

4.神經(jīng)吻合、神經(jīng)游離移植手術(shù)

5.上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正

6.頸廓清術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.頜面部復(fù)雜大手術(shù)如頜面、頸聯(lián)合根治術(shù)

2.侵犯顱底腫瘤手術(shù)

3.吻合神經(jīng)血管的肌瓣游離移植手術(shù)

4.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

（十九）整形外科

一級(jí)手術(shù)

1.皮膚手術(shù)

2.皮下脂肪范圍手術(shù)

3.小的肌肉部位手術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù)

2.吸脂術(shù)

3.巨乳縮小術(shù)

4.隆乳術(shù)

5.除皺術(shù)

6.斜頸矯治術(shù)

7.皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.小兒較復(fù)雜的整形手術(shù)

2.涉及較大范圍的骨骼手術(shù)

3.鼻、耳缺損修復(fù)術(shù)

4.鼻、耳畸形矯治術(shù)

5.陰道成形或再造術(shù)

6.乳房成形再造術(shù)

7.各類(lèi)皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)四級(jí)手術(shù)

1.顱頜面嚴(yán)重畸形（如距增寬等）矯治術(shù)

2.男性生殖器成形或再造術(shù)

3.全鼻再造術(shù)

4.全耳再造術(shù)

5.變性手術(shù)

6.有學(xué)術(shù)爭(zhēng)議的手術(shù)

7.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

八、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度

1.凡申請(qǐng)開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)為本省其他醫(yī)院已開(kāi)展的，屬成熟

項(xiàng)目，而我院尚未開(kāi)展，但我院已具備該項(xiàng)目的條件（人員、設(shè)備、房舍），

科室討論后向科教科提交新技術(shù)申請(qǐng)表，醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)學(xué)術(shù)委員會(huì)相關(guān)

專(zhuān)業(yè)人員審核后即可開(kāi)展。

2.凡申請(qǐng)開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)為國(guó)內(nèi)已開(kāi)展本省同行業(yè)尚未開(kāi)展

的，科室首先要進(jìn)集中討論確認(rèn)其安全性、有效性，以及包括倫理、道德

方面的評(píng)定，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，再提交申請(qǐng)材料

上報(bào)科教科，由醫(yī)務(wù)科提交學(xué)術(shù)委員會(huì)討論，論證確保病人安全的應(yīng)急預(yù)

案后，分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。

3.擬開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)科室申請(qǐng)報(bào)告內(nèi)容包括：

1）新技術(shù)項(xiàng)目名稱(chēng)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和組成人員資質(zhì)證明材料、設(shè)備條

件、臨床應(yīng)用必要性和可行性方案。

2）寫(xiě)出5年內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料綜述及技術(shù)資料。

3）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)。如涉及醫(yī)療器

械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；

4）開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的具體實(shí)施方案和可能產(chǎn)生的不良后果的防

范預(yù)案。

4.新技術(shù)臨床應(yīng)用期間，醫(yī)務(wù)科和科教科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療新技術(shù)臨床

應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專(zhuān)家進(jìn)行跟蹤評(píng)估。

5.新技術(shù)臨床應(yīng)用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)

用，由醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況決定是否繼續(xù)臨床應(yīng)用。

1）發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；

2）可能引起嚴(yán)重不良后果的；

3）技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。

6.開(kāi)展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)應(yīng)用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

應(yīng)用，經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。

九、查對(duì)制度

1.臨床科室

1.1開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住

院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前

查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、

時(shí)間、用法。

1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，

如不符合要求，不得使用。

1.4給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反

復(fù)核對(duì)；

靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要

注意配伍禁忌。

1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，

保證安全。

2.手術(shù)室

2.1接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、

手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。

2.2實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法

及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。

2.3手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)

部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)

2.4凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和

器械數(shù)。

2.5除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者

信息依據(jù)

3.藥房

3.1配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否

正確。

3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查

對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效

期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4.血庫(kù)

4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作

時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、

交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5.檢驗(yàn)科

5.1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

5.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的

質(zhì)量。

5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6.病理科

6.1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

6.2制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

6.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

6.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

7.醫(yī)學(xué)影像科

7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

7.2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑

量。

7.3使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏

7.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8.理療科及針灸室

8.1各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、

皮膚。

8.2低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

8.3高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷

針。

9.供應(yīng)室

9.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

9.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

10.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

10.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

10.3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

11.其他科室

應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、病歷書(shū)寫(xiě)制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)

用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、

倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。

診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：

3.1要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位

或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰

性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師

書(shū)寫(xiě)簽字。

3.2間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病

員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)

清楚。

3.5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和

處理意見(jiàn)并簽字。

3.6門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷

上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：

4.1新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、

職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生

活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、

初步診斷、治療處理意見(jiàn)??等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

4.2書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急

診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。

4.3病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)

充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)

師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

4.5病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，

并記于病程記錄內(nèi)。

4.6病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上

級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要

記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡

化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地

進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

4.7科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)

師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

4.8手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總

結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.9凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段

小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.10凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審

查簽字。

4.11各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦

應(yīng)附于病歷上。

4.12出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要

及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、

出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師

書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。

4.13死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、

死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有

詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十一、值班、交接班制度

1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大

小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,

并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,

并扼要記入值班日志。

1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急

診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上