LuminalB（HER2-）MBC病例討論廣東省人民醫(yī)院乳腺二科高紅飛

王坤患者資料陳××女，55歲絕經(jīng)后；既往無(wú)特殊病史，無(wú)腫瘤家族史；主因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物2年”入院；體格檢查專(zhuān)科檢查：左乳外上象限3.5×3cm腫塊，質(zhì)硬，無(wú)明顯壓痛，皮膚無(wú)紅腫、潰爛、化膿，無(wú)桔皮樣改變，邊界欠清，活動(dòng)度差，與胸肌無(wú)粘連。全身檢查：無(wú)特殊輔助檢查BUS：左乳腺外上象限可見(jiàn)一大小3.5×3.0cm低回聲光團(tuán)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)強(qiáng)回聲光斑及液性暗區(qū)。胸腹部CT：未見(jiàn)異常骨ECT：未見(jiàn)異常血液檢查：未見(jiàn)異常根治性手術(shù)2010-04-28行左乳癌改良根治術(shù)術(shù)后病理：(左)乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，少部分為乳頭狀癌，Ⅱ級(jí)。腫瘤最大徑4cm，未見(jiàn)脈管癌栓，未見(jiàn)神經(jīng)束膜侵犯，皮膚未見(jiàn)Paget‘s病。病理分期：pT2（Φ4cm）N0（0/11）M0

IHC：ER60%3+,30%2+，PR-，HER2-，Ki6710%+

LuminalBHER-2陰性型輔助治療2010.07-2010.09輔助化療：FAC（吡柔比星80mg+環(huán)磷酰胺800mg+5-氟脲嘧啶800mg）*4程2010.09-2015.09輔助內(nèi)分泌：阿那曲唑1mgpoqd2016.05.17咳嗽、咳痰伴左上肢活動(dòng)障礙1個(gè)月入院X片顯示左肱骨骨折輔助檢查-PET-CT右肺中葉近肺門(mén)腫塊，大小2.2*2.1cm，SUVmax4.6，右側(cè)鎖骨、左側(cè)肩胛骨、右側(cè)第4、6、8肋骨，多發(fā)椎體、左側(cè)肱骨、右側(cè)股骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，邊界不清，SUVmax5.1。左側(cè)肱骨可見(jiàn)骨皮質(zhì)不連續(xù)。考慮：1.乳腺癌術(shù)后；2.右肺中葉中央型肺癌并全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。2016.5.23行左肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后病理：（左側(cè)肱骨病變）轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮乳腺來(lái)源。IHC：ER30%1+，PR<1%1+，HER2-，Ki6720%+。

LuminalBHER-2陰性型DFS=6年問(wèn)題1：肺門(mén)部結(jié)節(jié)

是否再活檢？

肺門(mén)部結(jié)節(jié)活檢結(jié)果被覆呼吸型上皮的粘膜組織內(nèi)可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)（右下葉支氣管）轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮為乳腺來(lái)源。支持乳腺來(lái)源

CK7

+++，TTF1

-，GCDFP15

+++，Mammoglobin

-，CD56

+，Syn

-，CgA

-ER5%+;PR10%+;HER2-;Ki6740%+分子分型傾向TNBC支氣管鏡檢病史小結(jié)女，61y，PS1分左乳改良根治術(shù)后pT2N0M0LuminalBHER2-AI5年輔助內(nèi)分泌治療結(jié)束<1年復(fù)發(fā)DFS=6年目前診斷：(左)乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后復(fù)發(fā)，rT0N0M1(多發(fā)骨、肺門(mén)淋巴結(jié))，分子分型傾向TNBC問(wèn)題2

治療方案的選擇？晚期乳腺癌化療的臨床指南適應(yīng)證(具備以下1個(gè)因素即可考慮首選化療)激素受體陰性有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移激素受體陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥化療方案選擇：?jiǎn)嗡嶰R聯(lián)合？推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯(lián)合化療與單藥化療相比，聯(lián)合化療通常有更好的客觀緩解率和疾病至進(jìn)展時(shí)間需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者選擇聯(lián)合化療耐受性和生活質(zhì)量作為優(yōu)先考慮因素的患者選擇單藥序貫化療研究n既往治療治療PFSOSJHQG(JClinOncol2008)529既往接受過(guò)一次蒽環(huán)類(lèi)輔助或新輔助治療后局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌GTVs.T6.1vs4.018.6vs15.8ChanS,etal.JCO.2009305既往接受蒽環(huán)類(lèi)藥物治療GDVs.CD8.1vs7.919.3vs21.5DorteL,JClinOncol201133770.9%激素受體陽(yáng)性GDVs.D10.3vs8.319.7vs17.9吉西他濱在MBC中的主要III期研究NCCN指南推薦19中國(guó)指南《中國(guó)癌癥雜志》2015年第25卷第9期：692-754治療方案8*GT（紫杉醇42ml+吉西他濱1800mg）PR（縮小30%）治療經(jīng)過(guò)-PR（縮小30%）

治療前GT8程化療后問(wèn)題3：后續(xù)治療選擇？一線治療有效的患者：后續(xù)如何治療？維持化療診斷CR/PR/SDPD疾病進(jìn)展一線化療后續(xù)化療等待觀察MBC患者PD疾病進(jìn)展后續(xù)化療策略2延緩進(jìn)展,延長(zhǎng)總生存策略1維持化療的可行性療效安全性對(duì)于一線化療腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定的患者，繼續(xù)維持化療化療的持續(xù)時(shí)間存在爭(zhēng)議

注重療效與安全性的平衡

延緩疾病進(jìn)展和延長(zhǎng)總生存不顯著降低患者生活質(zhì)量AdaptedfromYHIm.2012LillyOncologyForum.晚期乳腺癌維持化療的策略維持化療：繼續(xù)維持（單藥或雙藥）或換藥維持繼續(xù)維持換藥維持ABAAABBBBBBAAACCCABSánchez-Mu?ozAetal.,ExpertRevAnticancerTher.

2008.8(12):1907-12.(n=106)觀察(n=109)紫杉醇175mg/m2每3周一次共8個(gè)周期(n=459)MBCAT方案（阿霉素或表阿霉素聯(lián)合紫杉醇）一線治療6-8個(gè)周期(n=215)CR/PR/SDGennariA,etal.JClinOncol.

2006Aug20;24(24):3912-8.研究結(jié)果研究設(shè)計(jì)自隨機(jī)起PFS(m)自隨機(jī)起OS(m)紫杉醇vs.觀察8.0vs.9.0,P=0.94，HR=1.0128.0vs.29.0,P=0.62，HR=1.12MANTA1研究：紫杉醇維持化療KCSG-BR0702研究：GT維持治療前瞻性、多中心、III期隨機(jī)研究入組期：2007年5月-2010年9月主要終點(diǎn)：自隨機(jī)的PFS次要終點(diǎn)：OS、毒性、生活質(zhì)量、緩解持續(xù)時(shí)間MBC患者既往未接受化療6周期GTPD退出研究GT方案：紫杉醇175mg/m2d1健擇：1250mg/m2d1,8，q3wCRPRSDR觀察PDPD分層因素1.內(nèi)臟轉(zhuǎn)移2.既往輔助紫杉類(lèi)3.緩解情況(CR/PRvs.SD)4.HR+vs.HR-ParkYH,etal.JClinOncol.

2013;31(14):1732-9.KCSG-BR0702研究結(jié)果紫杉醇聯(lián)合吉西他濱維持治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌較觀察顯著延長(zhǎng)自隨機(jī)起的PFS紫杉醇聯(lián)合吉西他濱維持治療顯著延長(zhǎng)總生存期1.00.80.60.40.20.00612182430364248維持治療(n=116)：中位7.5個(gè)月觀察(n=115)：中位3.8個(gè)月HR=0.7395%CI=0.55-0.96P=0.026時(shí)間(月)6個(gè)月PFS：59.7%vs.36.0%(P=0.00023)1.00.80.60.40.20.0維持治療(n=116)：中位36.8個(gè)月觀察(n=115)：中位28.0個(gè)月HR=0.6595%CI=0.42-0.99P=0.048時(shí)間(月)0612182430364248PFSOSParkYH,etal.JClinOncol.

2013;31(14):1732-9.GT維持化療，無(wú)生活質(zhì)量的惡化1008060402000371316182159111215171923周期平均分EORTCQLQ-C30P=0.1278100806040200037