醫(yī)院獲得性肺炎

（HAP）蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科朱曄涵醫(yī)院獲得性肺炎診治指南肺炎的概念

肺炎(pneumonia)是指肺實(shí)質(zhì)（終末氣道、肺泡腔）和肺間質(zhì)（肺泡壁、血管、支氣管、淋巴管、小葉間隔等）的炎癥。通常是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南肺組織的呼吸部醫(yī)院獲得性肺炎診治指南肺炎的分類病因分類解剖分類按患者獲得肺炎的場所分類醫(yī)院獲得性肺炎診治指南按肺炎獲得的場所分類

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)醫(yī)院獲得性肺炎診治指南醫(yī)院獲得性肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomialpneumonia,NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺部炎癥。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的臨床診斷HAP的臨床診斷是困難的，還沒有金標(biāo)準(zhǔn)。HAP的診斷包括兩層含義：

（1）確定是非患有肺炎。

（2）確定肺炎的病原學(xué)。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的臨床診斷—診斷肺炎臨床表現(xiàn)和影像學(xué)所見是診斷HAP的要點(diǎn)：（1）患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰以及痰或支氣管分泌物培養(yǎng)陽性，影像學(xué)沒有新出現(xiàn)的浸潤影，只能診斷為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎，但特殊情況除外。

（2）影像學(xué)見肺部浸潤影加1項(xiàng)臨床表現(xiàn)(發(fā)熱>38.3℃、白細(xì)胞增高>12×109/ml、膿性痰)的敏感性高，但特異性低。（3）但如果所有臨床表現(xiàn)均滿足，則敏感性降為23%,特異性為97%，可能會漏診很多HAP。（4）結(jié)合病理學(xué)和病原學(xué)的尸解研究表明，肺部浸潤影加3項(xiàng)中的2項(xiàng)臨床表現(xiàn)，診斷HAP的敏感性達(dá)69%，特異性達(dá)75%。因此，影像學(xué)加兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)是目前最準(zhǔn)確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的臨床診斷—診斷肺炎當(dāng)上述臨床表現(xiàn)一項(xiàng)都不存在時(shí)，發(fā)生HAP的可能性很小。但如果并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、出現(xiàn)了難以解釋的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、在機(jī)械通氣過程中動脈血氧分壓的下降，要警惕發(fā)生HAP的可能。應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的臨床診斷—明確病原體明確病原體依賴細(xì)菌學(xué)資料，主要依靠呼吸道標(biāo)本的采集技術(shù)，包括無創(chuàng)和有創(chuàng)兩類。呼吸道標(biāo)本（1）咳出的痰液

（2）氣管內(nèi)抽吸物(ETA）（3）BAL（4）PSB方法

（1）定量（2）半定量醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的臨床診斷—明確病原體無創(chuàng)性技術(shù)

（1）達(dá)標(biāo)的合格痰液

（2）氣管內(nèi)抽吸物(ETA）（3）氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)(ETA-QC)（4）顯微鏡分析（5）抗體包裹細(xì)菌(ACB)（6）非支氣管鏡保護(hù)性樣本刷(NB-PSB)（7）非支氣管鏡支氣管肺泡灌洗(NB-BAL)有創(chuàng)性技術(shù)（1）支氣管鏡保護(hù)性樣本刷(B-PSB)（2）支氣管鏡支氣管肺泡灌洗(B-BAL)（3）BAL液顯微鏡檢查（4）細(xì)菌指數(shù)(BI)醫(yī)院獲得性肺炎診治指南PSB醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的臨床診斷—明確病原體支氣管鏡保護(hù)性樣本刷(B-PSB)：定量培養(yǎng),以≥103CFU/ml

為診斷標(biāo)準(zhǔn),其敏感性為66±19%，特異性為90±15%。支氣管鏡支氣管肺泡灌洗(B-BAL)：定量培養(yǎng)以≥104CFU/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn),與肺組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)比較,敏感性為77%,特異性為58%。氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)(ETA-QC):以≥105CFU/ml為標(biāo)準(zhǔn),一項(xiàng)研究示陰性預(yù)測值95%,陽性預(yù)測值50%。另一項(xiàng)研究示敏感性為93%,特異性為41%。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的臨床診斷—明確病原體呼吸道標(biāo)本半定量法得出的結(jié)果尚不作為診斷肺炎的可靠依據(jù)?？瘸鎏狄旱亩糠〝?shù)據(jù)還未見報(bào)道。所以，咳出痰液的培養(yǎng)結(jié)果，不作為診斷肺炎的可靠依據(jù)。符合以下結(jié)果的合格痰標(biāo)本，具有臨床意義：（1）合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)。（2）合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)。（3）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的一些概念HAP：無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥48h后發(fā)生的肺炎VAP：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎。HCAP（HealthCareAssociatedPneumonia）：主要指下列肺炎病人①最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過≥2天； ②居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)； ③在醫(yī)院或門診部接受透析治療。MDR：多重耐藥性，是指對3種或3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌特性。

遲發(fā)：入院≥5d后發(fā)生

醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的一些概念恰當(dāng)治療（adequatetherapy）：

包括以下４個(gè)方面：１．選擇正確抗生素，即病原菌敏感的抗生素；２．使用最佳的抗生素劑量；３．給藥途徑（口服，靜脈輸注，霧化）正確，確保藥物滲透感染部位；４．必要時(shí)聯(lián)合用藥。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南05年ATS指南HAP的分組無MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)的（Ⅰ組）晚發(fā)或有多重耐藥危險(xiǎn)因素（Ⅱ組）醫(yī)院獲得性肺炎診治指南2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP的危險(xiǎn)因素

先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率抗生素耐藥HCAP存在危險(xiǎn)因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療（包括抗菌藥物）

30d內(nèi)長期透析治療家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAP的抗菌治療醫(yī)院獲得性肺炎診治指南抗生素選擇的原則早期恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，一般選用廣譜抗生素；藥物的藥代學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)、耐藥性、組織通透性以及給藥時(shí)間和劑量；根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采用敏感性抗生素進(jìn)行降階梯治療；考慮抗生素的毒性以及“附加損害”；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是起始治療考慮的重點(diǎn)。

JohnE.Mazuski,RobertG.Sawyer,etal.TheSurgicalInfectionSocietyGuidelinesOnAntimicrobialTherapyForIntra-AbdominalInfections:EvidenceForTheRecommendations.SurgicalInfections2002,3(3):175-233.醫(yī)院獲得性肺炎診治指南無MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性

HAP、VAP的最初經(jīng)驗(yàn)型治療可能病原體推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌頭孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血桿菌MSSA敏感的腸道GNB大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌沙雷菌屬醫(yī)院獲得性肺炎診治指南晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素的肺炎經(jīng)驗(yàn)治療

MDR

銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動桿菌抗PA頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶），或抗PA碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南），或β-lact/酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）+MRSA利奈唑胺或萬古霉素軍團(tuán)菌MAL或FQs醫(yī)院獲得性肺炎診治指南診斷和選藥病原學(xué)診斷：強(qiáng)調(diào)定量或半定量培養(yǎng)，并應(yīng)在抗生素治療前采集標(biāo)本。抗生素選擇：如果病人近期內(nèi)用過抗菌藥物，則經(jīng)驗(yàn)性治療方案中應(yīng)選擇不同的藥物。醫(yī)院獲得性肺炎診治指南HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520S.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays不同時(shí)期發(fā)生HAP的可能病原體醫(yī)院獲得性肺炎診治指南恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委熂皶r(shí)機(jī)恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煵粌H指選擇正確的抗生素，還包括抗生素治療的時(shí)機(jī)。不恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煟嚎股夭荒芨采w感染致病菌；致病菌對抗生素耐藥；劑量不足；延遲治療；進(jìn)一步考慮：需要但沒有聯(lián)合治療。MiriamC.J.M.Sturkenboom,WimG.Goettsch,etal.Inappropriateinitialtreatmentofsecondaryintra-abdominalinfectionsleadstoincreasedriskofclinicalfailureandcosts.BritishJournalofClinicalPharmacology,2005,60:4438–4443.醫(yī)院獲得性肺炎診治指南ATS指南建議治療HAP、VAP和HCAP的主要原則之一：對于HAP、VAP和HCAP，必須避免不治療和不適當(dāng)治療，因?yàn)槲茨苓M(jìn)行初始及時(shí)、適當(dāng)和充分治療是與死亡率上升相關(guān)的一致性因素強(qiáng)調(diào)以適當(dāng)?shù)膭┝窟M(jìn)行早期適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熱t(yī)院獲得性肺炎診治指南晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP

最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類

CEF1.0-2.0，q8-12hGM7mg/kg?d

CTD2.0，q8h

TBM7mg/kg?d碳青霉烯

AMK20mg/kg?d

IMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQS

MEP1.0，q8h

LVF750mgqd

CIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12h

PiP/Taz4.5，q6h利奈唑胺600mgq12h醫(yī)院獲得性肺炎診治指南（1）聯(lián)合治療方案中如果包含有氨基糖苷類抗生素，如果治療有效，AMG應(yīng)在應(yīng)用后5-7d停藥（III）。

（2）恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d，只要證明病原體不是PA，而且具有良好治療反應(yīng)（I）。HAP抗生素治療的療程建議醫(yī)院獲得性肺炎診治指南（1）經(jīng)驗(yàn)性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效。（2）開始應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療。（3）氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療VAP中的價(jià)值，但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反應(yīng)者可考慮作為輔助治療。合理應(yīng)用抗生素的要點(diǎn)和建議醫(yī)院獲得性肺炎診治指南特殊病原體的抗菌治療醫(yī)院獲得性肺炎診治指南（1）銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因?yàn)閱嗡幹委熞装l(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免治療不當(dāng)和無效（II）。（2）對不動桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素；部分病例對四環(huán)素類如米諾環(huán)素有效；新藥替加環(huán)素顯示了良好的前景。沒有資料顯示聯(lián)合治療能改善結(jié)果（II）。MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（1）醫(yī)院獲得性肺炎診治指南（3）如果分離到產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌，應(yīng)避免使用第三代頭孢菌素，最有效的藥物是碳青霉烯類（II）。（4）MDR－GNB肺炎，特別在全身用藥效果不佳的患者，可以考慮吸入氨基糖苷類或多粘菌素作為輔助治療（III）。需要更多的研究證實(shí)。MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（2）醫(yī)院獲得性肺炎診治指南（5）利奈唑胺是除萬古之外治療MRSA-VAP的一種新選擇（II）。對于腎功能不全或正接受其它腎毒性藥物者它可以優(yōu)先選擇，但需要更多的研究（III）。（6）抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股靥幏降亩鄻踊╤eterogeneity）包括循環(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠(yuǎn)期效果尚不清楚（II）。MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（3）醫(yī)院獲得性肺炎診治指南可疑HAP,VAP或

HCAP的治療策略-2005ATS指南ATS.AmJ