臨床老年健康狀態(tài)評估、老年共病管理目標、管理原則、理策略及效果憑借等老年共病管理共識老年共病是指2種或2種以上的慢性健康問題同時發(fā)生在同一個老年人個體的情況，可以是臟器疾病、精神心理問題、老年綜合征，也可以是其他影響老年健康的問題，這些問題影響個體的健康狀況，并持續(xù)1年及以上。1、老年健康狀態(tài)的評估（1）老年綜合評估老年共病患者需要通過老年綜合評估(CGA)來判斷共病對于老年人健康狀態(tài)的影響，并了解共病是否額外增加了功能喪失、生活質(zhì)量下降等健康不良結(jié)局的風險，是否對老年人醫(yī)療決策等造成了影響。對于共病影響的評估，是識別特殊人群、采取針對性干預(yù)措施所必需的。（2）定期評估，及早識別老年共病患者的健康狀態(tài)或各種健康問題的影響是一個動態(tài)的過程，即便處于穩(wěn)定期，也需要定期做綜合評估。當出現(xiàn)疾病進展、共病中主要問題發(fā)生變化、新發(fā)健康問題出現(xiàn)時，都可能對老年共病健康狀態(tài)造成影響，需要定期評估，動態(tài)關(guān)注，及時識別、評估共病對于老年人健康狀況的影響。（3）住院共病患者的特殊性老年共病患者住院期間容易發(fā)生并發(fā)癥，或共病中需要優(yōu)先處理事項的順序發(fā)生變化，常會因為共病問題使診療復雜化，帶來額外的醫(yī)療花費。老年共病患者需較高的醫(yī)療花費，甚至比這些疾患各自產(chǎn)生的影響總和要高得多。這也從側(cè)面反映出老年共病對于醫(yī)療花費的影響，單病種的診療付費機制可能不適合部分需要同時處理多種健康問題的老年共病患者，仍需要進一步研究，以便支持更細致的付費機制。2、老年共病管理目標老年共病管理的對象是老年人，而不僅僅是疾病，老年共病的管理目標一定是聚焦老年人整體而非某種疾病，不能僅放在慢性疾病的診療上，同樣也需要關(guān)注老年人衰老等相關(guān)的特殊問題。（1）健康需求我們需要更關(guān)注老年共病患者的健康需求，以促進老年人功能發(fā)揮、改善生活質(zhì)量為目標。（2）個體差異我們需要根據(jù)老年人不同的健康狀態(tài)、面臨的主要問題、預(yù)期生存期，以及結(jié)合患者本人意愿來定共病管理目標。（3）動態(tài)調(diào)整老年共病管理目標需隨著老年共病患者的健康狀況、面臨主要問題、患者意愿等因素的變化，進行動態(tài)調(diào)整。

3、老年共病管理原則（1）定期調(diào)整用藥，精簡藥物老年共病患者往往服用多種藥物，需要關(guān)注多重用藥帶來的不良影響，及時糾正不合理用藥，定期進行用藥調(diào)整。對于預(yù)期生存期有限的老年共病患者，多需進行藥物精簡。一般同時使用≥5種藥物，被視為多重用藥。老年共病患者，隨著所患疾病的增多，常常會服用多種藥物，加上老年人本身生理的變化，更容易發(fā)生不良的藥物相互作用。對于終末期老年患者（預(yù)期生存期<6個月），通常對因治療藥物使用減少，對癥治療藥物使用增加，而心血管疾病的用藥，常需結(jié)合患者具體預(yù)期壽命、出血或缺血風險來個體化決策。（2）治療慢病同時重視老年綜合征及慢性問題老年共病管理不僅針對多種慢性疾病，還要管理老年人常見的老年綜合征及慢性問題。CGA及老年醫(yī)學多學科團隊有助于更好地處理相關(guān)問題。除了慢性疾病的診治，同樣需要管理老年綜合征（如肌少癥、衰弱、營養(yǎng)不良、軀體功能下降等）和老年問題(如慢性疼痛，便秘等)，才能更好地維護老年共病患者的健康。（3）尊重患者本人意愿針對單一疾病的治療指南不能完全覆蓋老年共病的情況，當單病治療難以使共病老年人獲益時，需要綜合考慮治療的利弊，此時老年共病患者本人的意愿對于疾病的診療決策具有重要意義。預(yù)期壽命在2～10年、共病情況較為復雜、功能受損的老年共病患者，尤其是出于疾病終末期的患者，則難以從單病治療中獲益，此時需要綜合考慮，尊重患者本人的意愿，制定與患者的健康優(yōu)先事項一致的醫(yī)護照料計劃。（4）醫(yī)患共同決策和制定干預(yù)方案在老年共病管理中，患者參與及自我管理很重要，在決策和制定干預(yù)方案的過程中，需要同患者進行共同決策。在考慮患者意愿的時候，并非完全聽從患者的意見，而是需要進行醫(yī)患共同決策，綜合考慮患者的問題、現(xiàn)有的可選干預(yù)方案和支持證據(jù)、以及患者意愿等，由醫(yī)生在充分告知后，站在患者的角度和患者共同來做出決策。（5）評估-決策方案制定-實施-再評估老年共病患者的管理，評估-決策方案制定-實施-再評估，是一個連續(xù)動態(tài)的過程，以適應(yīng)老年人健康狀況及共病管理目標的變化。不管老年共病管理的流程有多復雜，其框架與CGA的干預(yù)過程是一致的。

4、老年共病管理策略對于老年共病患者，可通過健康狀態(tài)分層來確立不同的管理目標。針對活力老年人、內(nèi)在能力明顯下降或衰弱的老年人、失能且不可逆轉(zhuǎn)的老年人，需要采取不同的管理目標及干預(yù)策略。（1）對于活力老年人，共病管理目標在于規(guī)范治療慢性疾病，預(yù)防疾病發(fā)展及并發(fā)癥發(fā)生，識別并干預(yù)多重用藥等問題，通過健康的生活方式持續(xù)維護功能發(fā)揮。（2）對于內(nèi)在能力明顯下降、衰弱的老年人，共病管理目標宜為穩(wěn)定慢性疾病，采取整合照護措施，結(jié)合適宜的運動鍛煉、營養(yǎng)支持等方法，維護其內(nèi)在能力，促進功能發(fā)揮，延緩向失能進展。（3）對于失能且不可逆轉(zhuǎn)的老年人，共病管理目標宜為盡可能穩(wěn)定疾病，控制癥狀，給予照護支持，維持其殘存功能，尊重患者意愿，保持有尊嚴的生活等；對于預(yù)期生存期有限的老年患者，建議評估安寧療護需求。5、老年共病管理效果評價老年共病管理，涉及疾病防治、功能維護、老年綜合征管理、社會支持、照護地點以及患者意愿等多方面內(nèi)容，管理效果需要從健康結(jié)局、功能發(fā)揮、衛(wèi)生經(jīng)濟學、