臨床科研設計臨床科研設計（診斷試驗設計）題目：CA19-9抗原對胰腺癌診斷的價值及評價1、【立項依據(jù)】：胰腺癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤之一，發(fā)病率今年來明顯上升，惡性程度高、發(fā)展較快、預后較差。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、消瘦和黃疸等。發(fā)病年齡以45~65歲最多見，男女之比為1.58:1.CA19-9抗原，屬胰腺癌相關抗原，是檢測胰腺癌的常用檢測方法，有助于胰腺癌的診斷。無創(chuàng)傷性，危險性小，簡單易行，費用低。研究具有可行性。研究對象充足。試驗條件具備。符合社會倫理道德。通過該診斷試驗來評價CA19-9抗原對胰腺癌是否有獨立的診斷價值，是否與穿刺病理活檢互為補充，提高胰腺癌的診斷水平?！驹\斷標準】（金標準）：經(jīng)皮穿刺病理活檢。臨床出現(xiàn)明顯食欲減退、上腹痛、進行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊；影像學有占位。對40歲以上近期出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)時應重視：持續(xù)性上腹不適，進餐后加重伴食欲下降；不能解釋的進行性消瘦；不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；多發(fā)性深靜脈血栓或游走性靜脈炎；有胰腺癌家族史、大量吸煙、慢性胰腺炎者應密切隨訪檢查。3、研究對象的來源、入選標準及分組方法3.1【研究對象的來源】：2007年~2010年南昌大學第二附屬醫(yī)院經(jīng)上述臨床診斷標準診斷為胰腺癌的住院病人。3.2【入選標準】：由于該病可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高，所以年齡在45-65歲；性別要求無差異；經(jīng)上述臨床診斷標準診斷為胰腺癌的病人。3.3【分組方法】：經(jīng)皮穿刺病理活檢確診為胰腺癌的P例為病例組，病理活檢證實未患胰腺癌的Q例為對照組。4、【樣本量】：要達到有統(tǒng)計學意義的最小樣本，按公式計算：n=uα2p(1-p)/δ2n：所需樣本大小uα：正態(tài)分布中累積概率為a/2的Ｕ值（u0.05=1.96）：允許誤差，一般定在0.05-0.10p：靈敏度(計算病例組樣本)或特異度(計算對照組樣本)5、試驗步驟及注意事項5.1【試驗步驟】：按金標準診斷為胰腺癌的病人(P)中按入選標準進行隨機抽取n1個病人作為病例組，從按金標準診斷為非胰腺癌的病人（Q）并符合入選標準的人群中隨機抽取n2個人作為對照組；對病例組、對照組分別接受CA19-9抗原檢查；病例組經(jīng)CA19-9抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)；對照組經(jīng)CA19-9抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)；計算統(tǒng)計指標；得出與公認金標準進行比較有無統(tǒng)計學意義與臨床意義，對臨床的胰腺癌的病人的診斷與治療及預后有什么價值及指導意義；試驗的方法采用隨機抽樣對照、雙盲的方法。5.2【選擇研究對象】：所選的研究對象包括該病的這種臨床狀態(tài)，包括輕、中、重型，早、中、晚期，典型與非典型，治療與未治療，病發(fā)病有或無，并且為07年至10年同期連續(xù)樣本.。5.3【確定樣本含量】：n1=n2=uα2p(1-p)/δ2P：靈敏度即真陽性率，p=a/(a+c),這里p取0.9；uα=u0.05=1.96；δ：允許誤差，這里取0.05；n1、n2分別代表試驗組、對照組的最小樣本含量。5.4【統(tǒng)計學處理】：采用配對四格表的X2檢驗5.5【注意事項】：試驗安全有效；保護受試者的權益和隱私；經(jīng)倫理委員會批準；取得受試者的知情同意；靈敏度=a/(a+c)診斷試驗對病例組的陽性率（真陽性率）漏診率=假陰性率=1-靈敏度，越靈敏的試驗漏診越少；特異度=d/(b+d)診斷試驗對對照組陰性率（真陰性率），誤診率=假陽性率=1-特異度，越特異的試驗誤診越少；準確度=(a+d)/N研究結論的正確程度，分為內(nèi)部真實性和外部真實性，有內(nèi)部真實性的研究結論不一定有外部真實性；陽性預測值=a/(a+b)由診斷試驗檢測為陽性的樣本中，真正患者所占的比例為陽性預測值。陽性預測值主要受患病率的影響，患病率越高，則陽性預測值也高；臨床醫(yī)師根據(jù)某病的患病率和診斷試驗的陽性結果就能預測就診者患某病的可能性大?。划敾疾÷室欢〞r，特異性越高，陽性預測值越準確；陰性預測值=d/(c+d)由診斷試驗檢測為陰性的樣本中，真正無病者所占的比例為陰性預測值。當患病率一定時，診斷試驗的敏感性越高，則陰性預測值越高；患病率=(a+c)/N；陽性似然比=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]陽性似然比是指用診斷試驗檢測經(jīng)診斷金標準確診的患病人群的陽性率與以金標準排除診斷的受試者中試驗陽性即假日性率之間的比值，因真陽性率即為敏感性，假陽性率與特異性成互補關系，所以，也可表示成敏感與(1－特異性)之比。真陽性率愈高，則陽性似然比愈大；陰性似然比=[c/(a+c)]/[d/(b+d)]陰性似然比指假期陰性在金標準診斷患病人群中的比例與真陰性在無病人群中的比例的比值，也可表示成（1—敏感性）除以特異性。陰性似然比表示在診斷試驗為陰性時，患病與不患病機會的比值。6.3【精確性評價指標計算】：觀察一致率（po）=(a+d/N)機遇一致率（pc）=[(a+b)(a+c)]/N+[(c+d)(b+d)]/N非機遇一致率=100℅-pc實際一致率=po-pcKappa值=(po-pc)/[100℅-pc]它是校正了機遇的影響后能合理地評價試驗一致性的一個指標。準確度=（a+d）/

N患病率=(a+c)/N6.4【ROC曲線和ROC曲線下面積】：真陽性率和假陽性率作圖所得的曲線表示靈敏度和特異度的關系最佳臨界點：最靠近左上角的一點–假陰性和假陽性之和最小–準確度最高–錯判最少6.5【理想的診斷試驗】：靈敏度和特異度均100%。實際的診斷試驗：靈敏度和特異度反向變化，ROC曲線是一種全面、準確評價診斷試驗非常有效的方法：直觀法和曲線下面積（AUC），說明診斷準確性的高低。7、【可能存在的偏倚及控制】：盲法，避免主觀因素對結果的干擾。完全隨機化抽樣。診斷標準統(tǒng)一。工作偏倚：對試驗出現(xiàn)陽性結果的病人才進一步用金標準加以確診，而陰性結果的病人不再作進一步檢查。處理：我們要對所有的研究對象都進行金標準的檢測。缺乏非病人群作對照：只以病人為研究對象，沒有非病人群的信息。處理：研究對象中包括了胰腺癌的類型和健康人群。實