關(guān)于抗感染專業(yè)臨床藥師下臨床的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和心得發(fā)展歷程我國的“臨床藥學(xué)”萌芽于20世紀(jì)60年代－與國外幾乎同時(shí)起步于20世紀(jì)80年代－遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國外發(fā)展在2000年前后－近年來發(fā)展迅速2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“以服務(wù)病人為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學(xué)工作并明確了逐步建立臨床藥師制說明了臨床藥師工作的職責(zé)、內(nèi)容和目標(biāo)第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展歷程2006年3月，衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)基地（19家）2006年12月，第二批臨床藥師培訓(xùn)基地（31家）目前發(fā)展到50家，109個(gè)帶教老師2007年12月，衛(wèi)生部開展臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院（42家）至2009年底，2年的試點(diǎn)周期即將結(jié)束召開試點(diǎn)工作總結(jié)會議，完善臨床藥師制的相關(guān)工作制度，起草有關(guān)規(guī)范化管理文件

第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天國外臨床藥師現(xiàn)狀美國——有限的藥療決定權(quán)日本——藥師具有處方審核權(quán)德國——長期慢性病患者用藥由藥師指導(dǎo)美國伊利諾州副教授、臨床藥師MaryLee（1）最低階段：單純發(fā)藥不介入臨床（2）對醫(yī)師處方病歷進(jìn)行回顧性總結(jié)分析（3）在醫(yī)師開處方前與醫(yī)師共同研討，并決定用藥方案（4）有限的藥療決定權(quán)，如外科手術(shù)的抗感染、止痛等第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天國外臨床藥師現(xiàn)狀臨床藥師發(fā)展最好的美國基礎(chǔ)教育－6年制的臨床藥學(xué)Pharm.D（DoctorofPharmacy）2年預(yù)科（基礎(chǔ)知識）+4年（專業(yè)知識，1/3的實(shí)踐）高中、大學(xué)、工作后都可以申請競爭非常激烈，100多家院校開展（ACPE認(rèn)可）不同于傳統(tǒng)的PH.D，是一種職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃工作前景較好，多途徑選擇（藥店、醫(yī)院、PH.D）進(jìn)入醫(yī)院，1~2年住院藥師，成為Pharmacist第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床藥學(xué)的定義ClinicalPharmacy(abridged)Thatareaofpharmacyconcernedwiththescienceandpracticeofrationalmedicationuse.臨床藥學(xué)（省略版）是與合理用藥的理論和實(shí)踐密切相關(guān)的藥學(xué)領(lǐng)域?！狝CCP，美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床藥學(xué)的定義臨床藥學(xué)（詳細(xì)版）

臨床藥學(xué)是一門研究藥師為病人提供服務(wù)，從而使藥物治療、促進(jìn)健康以及預(yù)防疾病達(dá)到最優(yōu)化的保健學(xué)科。臨床藥學(xué)的實(shí)踐包含藥學(xué)服務(wù)的原理：擁有專業(yè)的藥物治療學(xué)知識、經(jīng)驗(yàn)以及確保病人得到最佳預(yù)后的判斷力，同時(shí)融合了一些監(jiān)護(hù)的責(zé)任。作為一門學(xué)科，臨床藥學(xué)同樣具有促生與發(fā)展衛(wèi)生保健事業(yè)，提高生活質(zhì)量相關(guān)的新知識的責(zé)任?！狝CCP，美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師的定義ClinicalPharmacist（包含臨床藥師的角色、地位、責(zé)任和義務(wù)）臨床藥師關(guān)注與病人保健相關(guān)的所有因素。需具有深厚的藥學(xué)知識，包括對生物醫(yī)學(xué)，藥學(xué)，社會行為學(xué)以及臨床學(xué)科的深入理解。為了達(dá)到預(yù)期的治療目的，臨床藥師需要運(yùn)用成熟的治療指南、不斷發(fā)展的理論知識、不斷出現(xiàn)的新技術(shù)和相關(guān)法律、倫理學(xué)、社會學(xué)、個(gè)人修養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和專業(yè)知識?！狝CCP，美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師的定義相應(yīng)地?zé)o論是單獨(dú)工作還是與其他醫(yī)療專業(yè)人員合作，臨床藥師都承擔(dān)著管理藥物治療中與病人保健直接相關(guān)的因素的責(zé)任與義務(wù)。臨床藥學(xué)研究員們創(chuàng)造、傳播以及應(yīng)用有利于發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高生活質(zhì)量的新知識。在衛(wèi)生保健體系中，臨床藥師是藥物治療學(xué)的專家。他們常規(guī)地提供藥物治療評估及面向患者和醫(yī)療專業(yè)人員的建議。臨床藥師是科學(xué)有效的信息以及安全、有效、適當(dāng)?shù)呐R床用藥建議的原始來源。——ACCP，美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師的工作內(nèi)容深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見；參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；協(xié)助并指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識；結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價(jià)和藥物利用研究。——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天如何成為臨床藥師第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師的職業(yè)分析SWOT分析制定戰(zhàn)略的有效工具，是一種把各種因素綜合分析來鑒別發(fā)展機(jī)會和制定策略、戰(zhàn)術(shù)的一種分析方法。Strength（優(yōu)勢）Weakness（劣勢）Opportunities（機(jī)會）Threats（威脅）內(nèi)部外部＋－第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師的職業(yè)分析S（優(yōu)勢）W（劣勢）O（機(jī)會）T（威脅）藥學(xué)專業(yè)背景（化學(xué)思維）掌握豐富的藥學(xué)信息強(qiáng)烈的合理用藥意識主管部門和政策的大力支持個(gè)體化治療的潛在需求后續(xù)力量的不斷增加先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)可借鑒缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)（主要恐懼）難以直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)利益沒有制度和標(biāo)準(zhǔn)工作模式“新生事務(wù)”，未得到認(rèn)可醫(yī)療體制落后、發(fā)展不平衡舊勢力和既得利益集團(tuán)的排斥臨床醫(yī)生水平的不斷提高臨床合理用藥軟件的普及第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師的發(fā)展策略建立臨床藥師制度、相對標(biāo)準(zhǔn)化工作、考核模式發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長、補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)知識建立臨床醫(yī)療協(xié)作體制、得到醫(yī)護(hù)的認(rèn)可滿足患者的合理用藥需求，注意個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)重視患者、以及對護(hù)士的用藥教育制定專業(yè)化長期發(fā)展計(jì)劃健康心態(tài)、耐心積累、無私奉獻(xiàn)第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天下臨床的經(jīng)驗(yàn)和心得第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三個(gè)階段第一階段：了解臨床（1~2年）補(bǔ)充醫(yī)學(xué)知識加強(qiáng)藥學(xué)知識第二階段：結(jié)合臨床（3~5年）尋找切入點(diǎn)建立合作關(guān)系第三階段：被臨床所需要（5~8年）成為本專業(yè)的藥物治療學(xué)專家第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天五種常規(guī)工作模式參與查房（單獨(dú)查房）了解臨床工作模式篩選重點(diǎn)病人實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)書寫藥歷、病例用藥分析逐個(gè)突破病種達(dá)到掌握診斷要點(diǎn)、治療原則、治療方案患者用藥教育擴(kuò)大宣傳、建立群眾基礎(chǔ)分擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的工作第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天五種常規(guī)工作模式不良反應(yīng)、相互作用監(jiān)測直接保護(hù)患者用藥安全醫(yī)生、護(hù)士的咨詢和培訓(xùn)得到認(rèn)可、建立合作關(guān)系促進(jìn)合理用藥、安全用藥重點(diǎn)和前言問題，多溝通交流，可加深認(rèn)識第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天其它工作模式參與藥事管理協(xié)助宏觀管理（如分級管理、輪換使用）特殊藥品管理幫助解決急需藥品開展科研合作參加疑難病例會診、討論：：：第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天工作中的注意事項(xiàng)注意觀察，從細(xì)節(jié)點(diǎn)滴做起…對于診斷，除非有十足把握…接觸患者，謹(jǐn)慎言行…好奇可以，但不要誤入歧途…培養(yǎng)建立自己的臨床思維…做好充足的準(zhǔn)備工作…切忌頻繁更換科室第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天抗感染臨床藥師心得感染性疾病特點(diǎn)復(fù)雜、多變、兇險(xiǎn)、致死率高抗感染治療涉及多系統(tǒng)、多種微生物、多學(xué)科因此需要抗感染臨床藥師的介入發(fā)揮對抗菌藥物的知識儲備（藥理、pk/pd、相互作用）綜合癥狀、查體、診斷、檢驗(yàn)、微生物學(xué)協(xié)助制定合理、有效、安全的抗感染治療方案避免抗菌藥物的濫用、降低使用強(qiáng)度、減少耐藥率第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析1例院內(nèi)獲得性肺炎的治療第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例摘要患者，男，73歲，主因“間斷咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重1天”2009.1.20入呼吸科?；颊?0余年COPD病史，5個(gè)月前再次發(fā)作，咳嗽、咳痰伴喘息，經(jīng)抗感染、祛痰治療后好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前再發(fā)作外院住院治療，經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。入院當(dāng)日上午患者飯后突然出現(xiàn)喘憋，伴面色紫紺、咳嗽、咳白粘痰，痰不易咳出，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無咯血，就診于我院急診，予抗感染、祛痰治療后咳出大量白色粘痰后，自覺憋氣好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入院。既往：抑郁癥，慢性十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎伴潰瘍。查體：神清，T36.8oC，BP140/80mmHg，P80bpm，R17bpm，雙肺叩診過輕音，右下肺背部叩診濁音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，心律齊，腹軟，雙下肢無水腫。輔助檢查：胸片（09-1-20）：雙下肺炎，雙上肺少許纖維硬結(jié)灶；血常規(guī)（09-1-20）：WBC7.7*109/L，NE%90.8%。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天入院診斷慢性阻塞性肺部疾病慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺炎慢性淺表性胃炎伴潰瘍慢性十二指腸潰瘍抑郁癥 第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療過程2009.1.20入院先給予左氧氟沙星（0.5g，iv.，qd）+頭孢他啶（2g，iv.，bid）2009.1.28美羅培南（1g，iv.，bid）2009.2.1因誤吸，突發(fā)呼吸困難，II型呼衰，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)入RICU治療，原抗感染方案治療2009.2.3呼衰基本糾正，拔除氣管插管2009.2.9調(diào)整為派拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）2009.2.18突然加重，T39.6oC，意識不清，發(fā)熱高峰抽血培養(yǎng)，查胸片右肺透過度較2.12減低，右肺炎癥加重?？紤]為HAP－給予萬古霉素（0.5g，q8h）+頭孢哌酮/舒巴坦（2g，bid）第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療過程2009.2.19體溫有所下降，最高T37.8oC2009.2.20血培養(yǎng)回報(bào)MRSA，2.20和2.21痰培養(yǎng)均回報(bào)MRSA，2.22最高T37.8oC第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病情分析對于HAP患者為老年男性，主因肺部感染入院，后因誤吸導(dǎo)致II型呼衰轉(zhuǎn)入RICU，轉(zhuǎn)入后先后給予美羅培南（1.28~2.9）和派拉西林他唑巴坦（2.9~2.18）治療。廣譜抗生素的長期使用，是院內(nèi)獲得性感染的危險(xiǎn)因素之一。此次病情加重考慮為HAP；對于院內(nèi)獲得性感染，初始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋可能的致病菌，選擇萬古霉素和頭孢哌酮舒巴坦，可以覆蓋本院院感常見的MRSA和鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，選擇合理，符合原則。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療方案分析與評估經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免長時(shí)間的廣譜使用。目前患者病原學(xué)已明確，血培養(yǎng)為MRSA，痰多次培養(yǎng)為MRSA，考慮致病菌為MRSA，可停用頭孢哌酮舒巴坦，單一使用萬古霉素治療；目前已萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療5天，患者體溫有所下降，喘憋癥狀也較前好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，但仍有中等程度發(fā)熱，考慮血流感染明確，病情嚴(yán)重，萬古霉素治療療程需達(dá)4周；第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療方案分析與評估萬古霉素為第三型（時(shí)間依賴性-長PAE）抗生素，AUIC是評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，萬古霉素t1/2為4~6h，且具有較長的PAE，其PAE與Cmax成正比，根據(jù)PK/PD特點(diǎn)，應(yīng)以1g，iv.，q12h給予；患者為老年患者，萬古霉素需根據(jù)肌酐清除率給予，根據(jù)血清肌酐估算肌酐清除率為50mL/min左右，可以給予常規(guī)劑量；對于老年人和腎功能減退的患者，應(yīng)用萬古霉素時(shí)個(gè)體差異大，建議行萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測，通常峰濃度應(yīng)在20~40mg/L，谷濃度在5~10mg/L。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療方案分析與評估患者肝功能正常，頭孢哌酮舒巴坦的給藥量可不需調(diào)整，可給予常規(guī)劑量。頭孢哌酮屬于時(shí)間依賴性抗生素，T>MIC是評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，應(yīng)為給藥間隔的40~50%以上，才能達(dá)到有效的抗菌效果，而藥物濃度達(dá)到一定水平后，再增加濃度，并不增加殺菌作用。頭孢哌酮半衰期為2h，根據(jù)PK/PD特點(diǎn)，應(yīng)以2g，q8h給予；頭孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑側(cè)鏈，干擾谷氨酸代謝，致使凝血酶原生成減少；頭孢哌酮還可抑制多數(shù)腸道腸桿菌科的生長，導(dǎo)致腸道維生素K的產(chǎn)