福建中醫(yī)學院隸屬人民醫(yī)院

糖尿病診療方案（修訂稿）

糖尿病是以人體內胰島素

渴病本癥基礎臨床表現(xiàn)，而易發(fā)生很多并發(fā)癥為本病另一個特點。本癥和并發(fā)癥關系，通常以本癥為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見本癥，伴隨病情發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者和此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消瘦本癥不顯著，常因癰疽、眼疾、心腦病證等為線索，最終確診本病。

三、中醫(yī)診療方案

（一）糖尿病本證中醫(yī)辨證分型及診療

1．津虧燥熱

證候：煩渴多飲，口干舌燥，尿多而頻，舌尖紅，苔微黃，脈洪而數(shù)。

治法：潤燥生津

代表方劑：消渴方加減。

常見藥品：天花粉、葛根、石斛、知母、玉竹、桑白皮、地骨皮、五味子等。

2．氣陰兩虛

證候：口干或渴，乏力，或神疲，舌質淡，苔白而干，脈弱。

治法：益氣養(yǎng)陰。

代表方：生脈散加減。

3．腎陰虧虛

證候：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，口干唇燥，或渴而多飲，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。

治法：滋補腎陰。

代表方劑：六味地黃丸/湯加味。

4.

腎陰陽兩虛

證候：畏寒倦臥，手足心熱，口干咽燥，但喜熱飲，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，小便清長或淋漓不盡，男子陽痿遺精，女子不孕或帶下清稀，舌淡，苔白，脈沉細。

治法：滋陰溫陽。

代表方劑：右歸丸加味或腎氣丸加減。

5．血瘀氣滯型

證候：消渴患者出現(xiàn)部位固定刺痛，或疼痛夜甚，肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，舌質暗，舌下脈絡青紫迂曲，脈弦或沉而澀。

治法：活血化瘀，和營通脈。

代表方劑：血府逐瘀湯加減。

6．痰瘀互結型

證候：胸悶脘痞、納呆嘔惡、形體肥胖、全身困倦、頭脹肢沉，舌苔或厚膩，六癥者二癥為痰證，定位刺痛或伴夜間加重，唇舌紫紺或有瘀點或舌下脈絡怒張，肌膚甲錯，肢體麻木，四癥中任一癥為瘀證，同時含有為痰證和瘀證。

治法：活血化瘀，化痰通絡

代表方劑：丹瓜湯加減。

7．濕熱內蘊型

證候：形體肥胖、胸悶脘痞、納呆嘔惡、口干口苦、全身困倦、頭脹肢沉，尿黃，舌白或紅苔黃膩脈濡或滑或弦滑。

治法：清熱化濕

代表方劑：四妙湯加減。

8.脾虛濕盛型

證候：食少納呆、全身困倦、頭脹肢沉，或胸悶脘痞，舌質淡或淡胖，苔白膩，脈濡。

治法：健脾化濕

代表方劑：參苓白術散加減

9.瘀阻血脈、水飲泛溢型

證候：浮腫或/和氣喘，唇舌紫紺或四肢皮膚暗淡，或大便干燥，舌質暗，苔薄脈澀。

治法：活血通脈、利水降濁

代表方劑：自擬祛瘀化飲方（澤蘭、川牛膝、益母草等）加減

（二）穴位注射

穴位選擇：足三里定位：外膝眼下三寸，脛骨旁開一橫指

方法：用2ml針管抽取甲鈷胺1ml足三里穴位注射。

（三）本證中成藥及中藥靜脈制劑

1、改善循環(huán)診療（具體用藥通常在下列藥品中選擇，通常情況糖尿病患者選擇最少一個改善循環(huán)靜脈制劑，口服藥品依據(jù)病情需要選擇）

（1）口服中成藥

①活血通脈膠囊

2-4片

tid

②燈盞細辛膠囊

2-4片

tid

（2）靜脈制劑中成藥

①生理鹽水250ml加入丹參川芎嗪10ml，靜脈點滴，每日1次。

②生理鹽水250ml加入丹參酮20-40mg，靜脈點滴，每日1次。

③生理鹽水100-250mL加入金納多10-20mg靜脈點滴，每日1次

④紅花黃色素鈉注射液100mL靜脈點滴，每日1次。

⑤生理鹽水250ml加入舒血寧10-20mL靜脈點滴，每日1次。

⑥生理鹽水250ml加入燈盞細辛20-40ml靜脈點滴，每日1次

⑦生理鹽水250ml加入紅花黃素鈉150mg靜脈點滴，每日1次

2．其它中成藥診療

①玉泉丸或十味玉泉膠囊：每日3次，適適用于燥熱陰虛證

②參芪降糖顆粒：每次1-2包，每日3次，適適用于氣陰兩虛證。

③參芪降糖片：每次4-6片，每日3次，適適用于氣陰兩虛，熱燥結證。

④糖脈康顆粒：每次1包，每日3次，適適用于氣虛兼血瘀證。

⑤消渴康顆粒：每次1-2包，每日3次，適適用于氣陰兩虛證。

⑥六味地黃丸：每次6克，每日3次，適適用于腎陰虧虛證。

⑦糖絡通膠囊：每次服2-4粒，每日服3次。適適用于絡閉兼微熱者。

⑧丹瓜方膠囊：每次服2-4粒，每日服3次。適適用于高糖性血管損傷保護。

四、西藥診療

1．診療標準

糖尿病診療是長久而細致工作，必需具體了解病情及患者生活條件、工作情況等，落實標準性和個體化相結合診療標準，制訂切實可行而且有效診療方案。如非肥胖型糖尿病患者經(jīng)飲食診療后，血糖控制良好時，應繼續(xù)診療和觀察；如經(jīng)飲食診療后，血糖控制不好時，應增加：單用或適用磺脲類、雙胍類和/α-糖苷酶抑制劑，血脂高者則同時予降脂藥品，假如血糖控制良好，繼續(xù)診療觀察，定時調整用藥量。如經(jīng)飲食療法及加口服降糖藥品診療后，血糖控制仍不理想時，則盡早采取胰島素診療，并定時觀察和調整胰島素劑量。對于肥胖型糖尿病患者經(jīng)低熱能飲食加運動療法后血糖制不良時，可加用：雙胍類和或α—糖苷酶抑制劑、磺脲類降糖藥品，血脂高者應同時服降脂藥品。血糖控制良好，可繼續(xù)診療下去，假如血糖仍控制不理想，應使用胰島素診療，并定時觀察和調整胰島素用量。對于成人緩慢性進行型本身免疫性糖尿?。↙ADA）患者，則應盡早使用以胰島素診療為主診療方案。

2．具體方法及藥品

（1）臨床常見口服降血糖藥品

①磺脲類：磺脲類降糖藥品適適用于胰島β細胞有一定功效2型糖尿病患者。對于磺脲類降糖藥失效2型糖尿病患者，可改善用藥方法，或聯(lián)合其它中西藥品及使用胰島素診療。

臨床應用磺脲類制劑

藥名

mg/片

半衰期（h）

每日劑量范圍（mg）

每日服藥次數(shù)

格列苯脲

2.5,5

10～16

2.5～20

1～2

格列吡嗪

5

2～4

5～30

2～3

格列齊特

80

10～12

40～320

2～3

格列喹酮

30

1.5

30～320

3

格列美脲

1.2,4

5

1～8

1～2

②雙胍類：適適用于癥狀輕及體型肥胖2型糖尿病患者。常見有二甲雙胍250~500mg，每日3次口服，腸溶制劑餐前口服，胃溶制劑餐中或餐后口服。關鍵副作用為消化道癥狀和乳酸性酸中毒，肺功效不全和低氧血癥者應忌用。

③α-糖苷酶抑制劑：常見藥有阿卡波糖、倍欣。臨床應用時宜從小劑量拜糖平25~50mg開始，每日2~3次口服，以后漸增至100mg，每日3次口服，倍欣0.1~0.2mg開始，每日2~3次，以后增至0.3mg，每日3次。服藥時需和第1口飯同時服，才能發(fā)揮愈加好效果。關鍵副作用為腹脹。

④胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類，常見藥有曲格列酮、羅格列酮、吡格列酮等。羅格列酮劑量為每日4～8mg，分1次或2次口服，進餐時同時服用，吡格列酮用量為每日15~45mg。該藥適適用于2型糖尿病患者，尤其是對有胰島素抵御患者。該類藥常見副作用為上呼吸道感染，還可有消化道癥狀、頭痛頭暈等，單獨使用不會引發(fā)低血糖反應。

⑤餐時胰島素促分泌劑：常見藥有瑞格列奈（諾和龍）及孚來迪關鍵作用于胰島β細胞膜，促進胰島素快速分泌和釋放。劑量為每片0.5mg或lmg，用藥特點為進餐就服藥，不進餐不服藥。副作用極少，偶有胃腸道反應。

（2）胰島素診療

①適應證：1）全部1型糖尿病患者；2）2型糖尿病經(jīng)飲食療法及口服降糖藥未獲良好控制（或降糖藥失效）患者；3）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒患者；4）合并重癥感染、心腦血管急危重癥、外科病圍手術期、妊娠期糖尿或糖尿病人妊娠及圍分娩期患者；5）糖尿病患者伴嚴重肝、腎等疾病，急性應激狀態(tài)，繼發(fā)性糖尿病，尤其是垂體性及胰源性糖尿病等。

②制劑類型：按種類分為生物提取胰島素，中國關鍵為豬胰島素和生物基因工程合成人胰島素（諾和靈和優(yōu)泌林），人胰島素產生抗體較少。按作用快慢不一樣，胰島素制劑可分為速效、中效、長久有效和不一樣百分比混合胰島素和新一代速效胰島素諾和銳TM（胰島素類似物或稱門冬胰島素）。

③應用方法：胰島素使用劑量受多個原因影響，應在通常診療和飲食療法基礎上進行，須注意應用劑量個體化。

胰島素劑量和調整：通常開始劑量可按每日每千克體重0.2~1.0U計算1日總量，然后依據(jù)診療反應每3~4天調整一次劑量，每次可增加或降低2~4U。

④注意事項：1）胰島素用量過大可出現(xiàn)心悸、大汗、乏力等低血糖反應，嚴重低血糖可使病人反應遲鈍、頭痛及昏迷等，甚至死亡。若低血糖后出現(xiàn)高血糖反應，稱蘇木杰反應，此時應降低胰島素用量，不然會再加重低血糖癥狀。2）胰島素抗藥性是指成人每日胰島素用量超出200U并連續(xù)2日以上者，或稱為胰島素抵御。此時應更換高純度或人胰島素和加用口服降血糖藥聯(lián)合診療。3）胰島素過敏反應有注射部位紅腫和癢痛，全身反應可有惡心、嘔吐、腹瀉及蕁麻。4）副作用還有胰島素性水腫（面部及四肢），晶體屈光改變，注射部位皮下脂肪萎縮、結節(jié)，要注意立即更換注射部位及使用高純度胰島素。

五、療效評定

1.糖尿病控制目標：

理想

尚可

差

血漿葡萄糖

mmol/L

空腹

4.4-6.1

≤7.0

>7.0

非空腹

4.4-8.0

≤10.0

>10.0

HbA1c

%

<6.5

6.5-7.5

>7.5

注：1.表中標準存在不一樣版本，可依據(jù)臨床實際情況決定。

2.上述血糖控制目標要依據(jù)病人年紀、并發(fā)癥、合并癥、既往控制情況等進行個體化管理。特定病人上述目標值臨床需要依據(jù)具體情況個體化確定。

3.其它參考指標期望目標值：

理想

尚可

差

血壓

mmHg

<130/80

>130/80-<140/90

>140/90

體重指數(shù)（BMI）

kg/m2男<25

男<27男≥27

女<24

女<26

女≥26

膽固醇

mmol/L

<4.5

≥4.5

≥6.0

HDL-C

mmol/L

>1.1

1.1-0.9

<0.9

甘油三酯

mmol/L

<1.5

<2.2

≥2.2

LDL-C

mmol/L

<2.6

2.6-4.4

>4.0

（1）臨床癥狀和體征好轉或消失；

（2）血糖控制達標，尿蛋白降低或消失，血脂、血壓、尿酸等達標。

（3）沒有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。

糖尿病周圍神經(jīng)病變診療方案

一、診療依據(jù)

（一）西醫(yī)診療依據(jù)：

采取1980-1985年世界衛(wèi)生組織糖尿病周圍神經(jīng)病變國際協(xié)作研究（WHOPNTF）標準（金標準）進行：

①符合糖尿病診療標準。

②有周圍神經(jīng)病變癥狀和體征：a.有中等嚴重程度四肢（最少雙下肢）連續(xù)性疼痛和/

或感覺障礙。B.雙下肢拇趾（或最少有一拇趾）有振動覺異常--用WHOPNTF分度音叉在拇趾處測3處，振動覺平均值

≤7.0。c.腓總神經(jīng)感覺傳導速度（SCV）值低于同十二個月紀平均值1標準差（1SD）以上。

③臨床能除外其它原因所引發(fā)周圍神經(jīng)損害。

（二）中醫(yī)消渴痹證診療標準

消渴痹證診療：1.臨床有顯著口干、多飲、多食、多尿、體重減輕等表現(xiàn)；2.有四肢遠端麻木、感覺減退或皮膚刺痛。

二、辨病關鍵點：

本病在消渴基礎上發(fā)生，其辨證首先基于消渴虛實情況。而本痹證是在消渴進行過程中漸生邪氣而致，其發(fā)病本質是邪氣阻痹經(jīng)脈。所以，不管患者消渴辨虛辨實，只要進展成為消渴痹證就屬于邪實為病。在邪實前提下，有以瘀阻血脈為主者，但大多數(shù)屬于痰瘀互結為患。診療也常從活血化瘀通脈，或痰瘀同治出發(fā)，據(jù)情而定。其中均宜活血化瘀，辛通開痹。

三、中醫(yī)診療方案

（一）糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)辨證分型及診療

1．瘀阻血脈：四肢麻木疼痛、感覺減退或感覺異常，或疼痛夜甚，肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，舌質暗，舌下脈絡青紫迂曲，脈弦或沉而澀。

治法：活血化瘀，通脈開痹

方用桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地等。

2．痰瘀互結型：四肢麻木疼痛、感覺減退或感覺異常。舌質瘀暗，苔膩，脈滑或澀。

治法：活血祛痰，通絡開痹

方用桃紅四物湯加祛痰之品：桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地、僵蠶、皂角刺、石菖蒲、茯苓。

（二）本證中成藥及中藥靜脈制劑

（1）口服中成藥診療

①糖絡通膠囊

2-4粒

tid

功效活血化瘀，祛痰通絡兼以補腎，以痰瘀互結兼腎精虧虛者更為適用。制成膠囊,更為方便，病人依從性好?，F(xiàn)在觀察安全有效。

②活血通脈膠囊

4粒

tid

（2）靜滴中成藥診療

①生理鹽水250ml加入丹參川芎嗪10ml，靜脈點滴，每日1次。

②生理鹽水250ml加入丹參酮20-40mg，靜脈點滴，每日1次。

③生理鹽水100-250mL加入金納多10-20mg靜脈點滴，每日1次

④紅花黃色素鈉注射液100mL靜脈點滴，每日1次。

⑤生理鹽水250ml加入舒血寧10-20mL靜脈點滴，每日1次。

⑥生理鹽水250ml加入燈盞細辛20-40ml靜脈點滴，每日1次

⑦生理鹽水250ml加入紅花黃色素鈉150mg靜脈點滴，每日1次

⑧血塞通合654-2或燈盞細辛合654-2或丹參酮等稀釋后靜滴取得很好療效。

四、西藥診療

1．具體方法及藥品

（1）卡馬西平

0.1

qd-tid；

（2）非甾體類止痛藥：吲哚美辛

25mg

tid或扶她林緩釋片

75-150mg

qd或復方布洛芬

1-2粒

qd；

（3）抗焦慮、抑郁藥品：黛力新

1-2粒/天或萬拉法新

10-20mg

qd或曲唑酮

25-50m/天或地西泮

1.25-2.5mg

bid-tid或阿普唑侖

0.2-0.4mg

bid-tid；拉莫三嗪

25-100mg

tid。

五、療效評定

（1）治愈：①疼痛、感覺障礙癥狀完全消失；②振動覺達成8度；③RSCV達成正常范圍。含有①②③為綜合療效治愈。

（2）顯效：①疼痛或（和）感覺障礙恢復最少2個度階，如由"2"度轉變?yōu)?0"度；②振動覺最少上升1度，如由7度上升為8度；③RSCV增加最少1SD。含有①②或①③者定為綜合療效顯效。

（3）有效：①疼痛或（和）感覺障礙恢復最少1個度階，如由"2"轉變?yōu)?1"。②振動覺最少上升0.5度。③RSCV增加最少0.5SD。含有①②或①③者定為綜合療效有效。

（4）無效：達不到以上標準者。

糖尿病腎病診療方案

一、診療依據(jù)

（一）西醫(yī)診療依據(jù)：

1.早期糖尿病腎?。ㄌ悄虿∧I?、笃冢何⒘堪椎鞍啄?0～300mg/24h，或20～200μg/min。包含Mogensen分期1、2、3期。作為臨床處理，微量白蛋白尿達成上述標準，排除其它可能引發(fā)UAE增加原因，如酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心力衰竭、尿酸性腎病等，即可診療早期糖尿病腎病。

2.臨床腎?。ㄌ悄虿∧I病Ⅳ期）：微量白蛋白尿>300mg/24h，或>200μg/min。尿蛋白總量＞0.5/24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓，腎功效顯著減退。

3.另一個情況是：明確糖尿病史5-以上，尿蛋白陰性，但血肌酐升高，能臨床排除其它原因者，能夠臨床擬診糖尿病腎病。

（二）中醫(yī)診療標準

消渴尿濁診療：1.臨床有顯著口干、多飲、多食、多尿、體重減輕、小便渾濁等表現(xiàn)；2.

或伴腰膝酸軟者、下肢浮腫、乏力易困，小便量多或清長，夜尿多或無癥可辨者。

二、辨病關鍵點

糖尿病并發(fā)腎損傷者，通常從虛論治。其中以腎虛精虧為基礎證型，對于表現(xiàn)為蛋白尿，或伴腰膝酸軟者或無癥可辨者，均首先考慮本癥。伴乏力易困，小便量多或清長，夜尿多等者，考慮精不化氣，為腎氣腎陽不足。如出現(xiàn)下肢浮腫，肢端厥冷，喜多衣被者，則當屬陽氣溫化無力，為腎陽受損之證。臨床可依據(jù)患者具體情況靈活辨證，不拘于此。

三、中醫(yī)診療方案

（一）糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型及診療

（1）腎氣/陽不足

證候：小便渾濁，夜尿顯著增多，小便清長，排尿乏力，平時易于困倦疲憊，精神欠佳為主癥，可伴腰膝酸軟，衣著增多，男性或有輕重不等陽痿，女性性欲缺乏，排大便時間延長。舌質淡或顯胖嫩，舌苔薄白，脈多沉細而弱。

治法：補腎化氣，振奮真陽。

代表方劑：右歸丸加減。

（2）腎精虧損

證候：小便渾濁，腰酸膝軟，筋骨不堅，易于閃挫骨折，發(fā)落齒搖，下肢無力，疲乏易困，精力不一樣程度下降為關鍵表現(xiàn)，可見夜尿增多，不喜陽事，口干，消瘦等。舌質淡，苔薄。

治法：補腎填精，強筋健骨。

代表方劑：六味地黃丸加減。

（3）脾腎陽虛

證候：小便渾濁，尿量不多，四肢欠溫，喜多衣被，暑天不覺熱，喜熱食而惡冷飲，舌質淡，苔薄白，脈沉細為主癥。可伴下肢輕度水腫，小便清冷，大便溏瀉，神情消沉，食少納差，面色白光

白。

治法：補腎健脾，溫補陽氣。

代表方劑：桂附理中丸加減。

（二）本證中成藥及中藥靜脈制