CT影像學對IPA的診療新思考黃文杰廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014侵襲性真菌感染診斷手段和面臨的困境1-3真菌的血培養(yǎng)組織培養(yǎng)/病理非無菌體液培養(yǎng)真菌抗原檢測肺部影像學HRCT真菌生長需要2-7天，念珠菌的敏感率在20-50%之間，曲霉的陽性率小于<5%通常不易獲得（如會導致死亡，和出血）；較低的陽性率，敏感性為40-70%霉菌肺泡灌洗液的敏感率為40-60%/尿液和呼吸道分泌物的定植確證為侵襲性曲霉菌病的患者中超過50%的患者BALF培養(yǎng)和血清GM試驗仍為陰性1.BoualemSendid,PhD.6thTIMM2013inDenmark2.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-43,2008肺部是真菌感染最常見的侵襲器官侵襲性真菌感染患者相對于定植表現(xiàn)出更多的肺部浸潤和X-ray的惡化3.BulpaP,etal.EurRespirJ2007;30:782-800IFI診斷不同診斷手段的評價1.C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495；2.翁心華等，中華內(nèi)科雜志2013年

第52卷第8期第634-635頁胸部CTGM試驗G試驗PCR

GM試驗極大提高了IFD的早期診斷和治療效果

2

諸多臨床實踐問題：判斷折點、假陽性/假陰性等1目前只在小規(guī)模病例中進行了評價，尚待進一步研究1目前尚未商用標準化，限制了其廣泛臨床應用1胸部CT對于診斷驅(qū)動治療的臨床價值又如何呢？早期常規(guī)CT檢查：縮短IPA診斷時間/降低死亡率CaillotBD,etal.JClinOncol.1997;15:139-147法國某醫(yī)院對37名血液病患者進行的回顧性研究：其中23名組織學證實、另有14名臨床診斷為侵襲性肺曲霉病。該醫(yī)院在1991年10月以后，對肺部X線檢查有浸潤表現(xiàn)的粒缺伴發(fā)熱患者全部早期進行肺部CT檢查，比較不同診斷策略對患者生存率的影響。

Thus,medialimagingandserumgalactomannanantigencurrentlyconstitutethebasisofthescreeningapproach,althoughtheybothhavesomelimitationsinspecificity.

影像學檢查和血清GM抗原檢測是目前診斷IPA的基礎(chǔ)，盡管它們都尚有不足DesoubeauxG,etal.MedMalInfect.2014;44(3):89-101IPA的診斷：更新和推薦(2014，法國)

通過對現(xiàn)有各種診斷手段進行分析，得出結(jié)論：Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014氣道侵襲性肺曲霉病1-21.Ann.N.Y.Acad.Sci.1272(2012)73–85

組織學證明曲霉侵犯氣道基底膜和細支氣管，沒有或很少血管浸潤和凝固性壞死約占IPA的14-34%，常發(fā)生于嚴重免疫抑制患者，部分見于免疫正常者纖支鏡窺見管腔內(nèi)塊物，不光滑，表面可有壞死或分泌物；管腔見不同程度阻塞。CT無異常，或見阻塞性肺炎/不張，亦可以有肺內(nèi)浸潤大氣道IA：段支氣管以近（包括氣管）2.《侵襲性肺真菌病影像學圖集》，何禮賢，李華茵，邵長周等Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014氣道侵襲性肺曲霉?。?）CT示肺實變、境界不清的結(jié)節(jié)，周圍有浸潤，偶有暈影，病灶內(nèi)常見壞死和空洞，甚至巨大空洞(慢性壞死性曲霉?。?；病灶呈單發(fā)或多發(fā)。阻塞性支氣管肺曲霉病在CT上顯示雙肺圓形和管狀陰影，支氣管鏡發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)充滿炎癥物質(zhì)中氣道IA：亞段支氣管至5mm直徑的細支氣管CT示廣泛的小葉中央性小結(jié)節(jié)，可見樹芽征（tree-in-bud）；或見小葉中央性實變、支氣管周圍實變，常見小空洞。此外亦可表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃樣滲出小氣道IA：＜5mm細支氣管至呼吸性細支氣管《侵襲性肺真菌病影像學圖集》，何禮賢，李華茵，邵長周等Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014氣道曲霉菌樹丫征形成的機制2.《侵襲性肺真菌病影像學圖集》，何禮賢，李華茵，邵長周等Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014氣道曲霉菌病CT下樹丫征表現(xiàn)1.JournaldeMycologieMédicale(2013)23,64—69支氣管鏡檢查，右側(cè)肺葉病變（如箭頭所示）。膿性分泌物覆蓋了支氣管壁胸部CT掃描，雙肺存在多發(fā)的病變，包括：空腔，細支氣管炎伴支氣管壁增厚，以及樹丫征（如白色箭頭）Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014血管侵襲性肺曲霉病11.JournalofClinicalOncology,Vol19,No1,2001:pp253-259▲一般認為本病專門見于嚴重粒缺患者，現(xiàn)在也注意到它同樣可見于其他具有危險因素的患者?！M織學改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿用}導致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CT特征包括?結(jié)節(jié)及其周圍暈影?空洞和空氣半月征:空洞內(nèi)容物為梗死肺組織，通常出現(xiàn)在中性粒細胞恢復階段，提示預后較好。?楔形實變Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014血管侵襲性肺曲霉病1血管侵襲性曲霉菌病在CT下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和周圍邊界有細小毛玻璃樣改變的暈輪征，這是由于曲霉侵犯小到中等大小血管導致阻塞，出現(xiàn)出血壞死性小結(jié)節(jié)或以胸膜為基底的契形出血性梗死CTfindingsincludemultiplenodulesassociatedwithahaloofground-glassattenuation,representingadjacenthemorrhage,andpatchyareasofpleuralbasedwedge-shapedconsolidation,correspondingtohemorrhagicinfarction.非增強CT增強CT21.Radiology2004;230:109–110氣道侵襲性&血管侵襲性CT改變：

關(guān)系何在？血管侵襲性vs.氣道侵襲性CT改變：

一項法國的前瞻性研究(2012)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837入選根據(jù)EORTC/MSG標準（2008），診斷為確診或臨床診斷侵襲性曲霉病的患者（N=55）

基線時所有患者均行胸部HRCT檢查，并在HRCT檢查24小時內(nèi)進行纖維支氣管鏡檢查

研究目的：1.評估患者特征與HRCT表現(xiàn)的關(guān)系

2.評價患者特征與真菌學檢查的關(guān)系IPA的CT表現(xiàn)：血管侵襲性&氣道侵襲性BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837血管侵襲性氣道侵襲性至少一個有halosign的結(jié)節(jié)，無任何氣道侵襲的特征小葉中心的小結(jié)節(jié)，有或無樹芽征，無halosign的結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)和臨床特征相關(guān)性A：allo-HSCT(N=23)B：AL(N=22)C：其他(N=10)P=0.0002(Avs.B)P=0.005(Bvs.A)P=0.005(Bvs.C)P=0.0007(Avs.B)P=0.14(Avs.C)P=0.005(Bvs.A)P=0.048(Bvs.C)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837胸部CT表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病相關(guān)性CT表現(xiàn)Allo-HSCT(%)AL(%)其他(%)血管侵襲性13%45%10%氣道侵襲性44%14%20%血管&氣道侵襲性13%9%20%非血管&非氣道侵襲性30%32%50%其他包括：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、毛細胞白血病

血管侵襲性：至少一個有halosign的結(jié)節(jié)，無任何氣道侵襲的特征，可有其他征象

氣道侵襲性：小葉中心的小結(jié)節(jié)，有/無樹芽征，無halosign的結(jié)節(jié)，可有其他征象

非血管&氣道侵襲性：有/無halosign的實變、有空腔形成的實變、無halosign的大結(jié)節(jié)，或/無空氣半月征AL患者為主(P=0.01)非AL患者為主(P=0.049)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837胸部CT表現(xiàn)與患者的白細胞計數(shù)相關(guān)性白細胞計數(shù)<100/mm3(N=27)白細胞計數(shù)>100/mm3

(N=28)P值血管侵襲性疾病*(N=140)1310.001至少1個氣道侵襲性征象(N=22)4180.001氣道侵襲性疾病#(N=15)2130.005*：至少一個有halosign的結(jié)節(jié)，無任何氣道侵襲的特征#：小葉中心的小結(jié)節(jié)，有/無樹芽征，無halosign的結(jié)節(jié)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-183783%46%P=0.043至少有1個氣道侵襲征象的患者曲霉分離率（%）沒有氣道侵襲征象的患者另外，對11名有血管侵襲、且有呼吸道標本的患者進行分析：9人呼吸道標本中未分離到曲霉菌只有2人分離到曲霉菌氣道侵襲性CT表現(xiàn)-呼吸道標本曲霉分離率更高BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837合并IPA的血液病患者，呼吸道標本中曲霉菌分離率與基礎(chǔ)疾病和白細胞計數(shù)有關(guān)CT表現(xiàn)氣道侵襲性疾病，真菌學檢查更容易為陽性結(jié)果。

移植、非急性白血病、白細胞計數(shù)>100/mm3氣道侵襲性IPA相對多見AL合并白細胞計數(shù)

100/mm3的血管侵襲性更常見小結(jié)：血管侵襲性vs.氣道侵襲性研究結(jié)果BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837不同患者類型的氣道--血管IPA的演變模型NucciM,etal.Haematologica.2013;98(11):1657-1660BronchialphaseAngioinvasivephase從“病生機制”到“CT改變”：

一個新的IPA演變模型的提出（2013年）NucciM,etal.Haematologica.2013;98(11):1657-1660病生機制CT征象CT非特征性改變（氣道侵襲為主）CT特征性改變（血管侵襲為主）炎癥浸潤為主

曲霉侵襲血管

肺梗塞時間動物模型研究免疫抑制的兔模型（阿糖胞苷&甲基潑尼松龍）

往支氣管內(nèi)滴入煙曲霉孢子

取肺組織，進行病理切片HopeWW,etal.AntimicrobAgentsChemother2010;54(11):4879-4886肺組織病理切片：

IPA是一個動態(tài)變化的過程，氣道侵襲早于血管侵襲肺泡巨噬細胞吞噬孢子炎癥浸潤、孢子萌發(fā)、菌絲形成肺動脈閉塞HopeWW,etal.AntimicrobAgentsChemother2010;54(11):4879-4886氣道--血管侵襲性IPA的演變過程HopeWW,etal.AntimicrobAgentsChemother2010;54(11):4879-4886重視非特征性CT改變在IPA診斷中的價值對于新提出的CT的非特征性改變→→特征性改變的演變模型（非特征性CT改變---讓IPA早現(xiàn)端倪？），尚待進一步論證但鑒于IPA的高死亡率，CT出現(xiàn)非特征性改變時，同樣需要高度重視，積極考慮啟動抗真菌治療

CT對于療效的判定包括40例確診/臨床診斷的血液科腫瘤患者的回顧性研究所有患者均接受CT隨訪，隨訪時間平均166天（5-841天），平均CT次數(shù)7.7次/人（2-20）AJRAmJRoentgenol2006;187:404–413空洞的形成提示預后較好作者在討論部分認為空洞的出現(xiàn)意味著患者原有血液疾病的好轉(zhuǎn)，以及骨髓造血系統(tǒng)的功能恢復，因此出現(xiàn)空洞提示預后良好AJRAmJRoentgenol2006;187:404–413AJRAmJRoentgenol2006;187:404–413抗真菌治療后病灶增大，第1周增加1.6倍，第2周減少1.36倍。CT觀察療效至少要在治療后14天IA診斷技術(shù)的新進展-CT血管造影術(shù)由于IA嗜血管性，因此有專家提出對于肺部病灶可同時進行CT血管造影術(shù)，了解血管是否在病灶邊緣出現(xiàn)中斷，以幫助鑒別美國單中心、前瞻性、非隨機實驗，共36例確診/臨床診斷/擬診的IA患者ClinicalInfectiousDiseases,2012,54(5):610-617ClinicalIn