血液透析患者中心靜脈導管相關感染的預防及護理研究【關鍵詞】血液透析；中心靜脈導管相關感染；護理

【中圖分類號】r459.5【文獻標識碼】a【文章編號】1004-7484（2012）13-0163-01

慢性腎功能衰竭是臨床常見病、多發(fā)病，目前世界上仍有80%以上尿毒癥患者依靠透析維持生命[1]。血液透析最理想的透析通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，隨著老年患者數(shù)量的上升及糖尿病腎病造成的慢性腎功能衰竭的比例增高，或因病情、自身血管條件的限制而無法行自體血管造瘺手術或動靜脈內(nèi)瘺術失敗，即使是已經(jīng)做過動靜脈內(nèi)瘺術的患者，由于新建立的自體動靜脈內(nèi)瘺需要約1個月的成熟時間，最好3～4個月以上，移植性內(nèi)瘺也需要3～6周成熟[2]，因此臨時性血管通路的建立是必須的，但血管通路相關的感染占透析患者所有菌血癥的48%～73%[3]。因此有效地護理血液透析病人的深靜脈置管，減少感染的發(fā)生率，是必須重視的臨床護理問題。

1導管相關性感染診斷參考標準[4]

導管相關性血行感染：有發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，血培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物，而無明顯的其他感染灶，血培養(yǎng)陰性但毒血癥癥狀明顯，排除其他感染灶且拔管后癥狀有所緩解者臨床診斷為血行感染。

出口感染：導管出口部位2cm范圍內(nèi)有紅，腫，熱，痛；或有膿性分泌物；或分泌物培養(yǎng)陽性。

導管定植：導管管腔內(nèi)血液或?qū)Ч茼敳炕蚱は聦Ч懿糠侄颗囵B(yǎng)有微生物的顯著生長≥103cfu，患者表現(xiàn)為血透后不久即有寒顫、發(fā)熱。

2導管感染原因

2.1患者免疫功能低下，病重患者長期臥床，住院時間長及治療操作多，醫(yī)院感染概率高，其他部位感染病灶也是促進感染的危險因素。

2.2護士封管、換藥無菌操作不當，穿刺點部位皮膚的處理、貼膜的使用不當，頻繁操作導管等。

2.3置管時間、置管部位、置管次數(shù)：反復、多次侵襲性的有創(chuàng)置管操作，破壞正常的皮膚黏膜屏障。股靜脈處置管不容易保持清潔干燥等。置管時間越長，感染機會就越大。

3導管感染的臨床表現(xiàn)

導管感染包括：導管出口處感染、隧道感染和導管內(nèi)感染。出口處感染表現(xiàn)為局部紅腫、僵硬、滲出，一般沒有全身癥狀，血培養(yǎng)陰性。多數(shù)情況下根據(jù)出口部位的分泌物培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素口服，即可控制感染，多不需要拔管。隧道感染表現(xiàn)為除局部皮膚紅、腫、熱、痛外，隧道壓痛明顯，時有波動感，可伴有較明顯的全身癥狀，常引起菌血癥[5]。導管內(nèi)感染可無臨床癥狀或出現(xiàn)菌血癥或敗血癥。敗血癥的典型表現(xiàn)為：透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血白細胞明顯升高、血培養(yǎng)陽性。有些患者透析間期體溫正常，只在透析過程中發(fā)熱，體溫可高達40℃，也有些患者在透析間期持續(xù)發(fā)熱，嚴重者可能導致敗血癥低血壓、休克甚至死亡。致病菌主要是革蘭陽性細菌，尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要來源于皮膚表面[6]。

4導管感染的預防及護理措施

4.1充分改善透析患者的營養(yǎng)狀況，是提高患者抵抗力的有效措施。

4.2在插管、使用導管、護理導管時要嚴格無菌操作。

置管時嚴格選擇穿刺部位，避開有感染或外傷的部位，嚴格消毒導管口及周圍皮膚，在導管使用后要更換新的肝素帽，并妥善包扎固定。肝素帽至少每周更換1次，導管末端肝素帽用紗布包裹后固定在皮膚上，防止導管脫出。

4.3抗生素治療：導管內(nèi)發(fā)生感染時，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素管腔內(nèi)靜脈滴注7～14d，王麗霞[7]將林克霉素液或頭孢唑啉鈉溶于肝素內(nèi)一起封管，應用于表皮感染，，專家建議當出現(xiàn)導管出口處感染時，局部應用抗生素軟膏（莫匹羅星）效果好，加用頭孢曲松鈉封管可殺滅管端和管內(nèi)細菌，每2周1次，操作簡單，延長導管的使用壽命和提高置管的安全性。嚴重感染時需拔管，必要時另外選擇穿刺點重新置管以維持正常血液透析治療。

5觀察穿刺處皮膚，按時換藥，保持穿刺點干燥，避免細菌在周圍殘留而導致感染

嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染征象，有無膿性分泌物，觀察穿刺部位有無滲血或病人出汗較多敷料潮濕、未貼牢固、脫開等情況、股靜脈置管處有無被大小便污染等，出現(xiàn)上述情況應及時更換敷貼。因深靜脈置管感染率股靜脈高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，故應特別注意股靜脈置管處皮膚的觀察。

6保持環(huán)境清潔

病房每天通風2次，每次300分鐘左右，紫外線空氣消毒每日2次，每次30至40分鐘。

7加強培訓

對護士進行導管插入與維護、并發(fā)癥預防與處理、中心靜脈導管感染相關內(nèi)容的系統(tǒng)培訓，加強學習，不斷提高護士的觀察處理水平。

8做好患者的健康教育

患者洗臉時勿沾濕導管周圍皮膚及敷料，股靜脈置管處保持局部清潔、干燥，注意大小便勿弄濕敷料，一旦潮濕立即更換。護士應對患者進行詳細的導管護理教育，讓患者及家屬了解并掌握靜脈置管患者日常生活注意事項。

9總結(jié)

導管感染為cvt的常見并發(fā)癥，也是血液透析患者被迫拔除導管和發(fā)病的主要原因。不正確的無菌操作及頻繁操作均可增加感染的發(fā)生率。多年經(jīng)驗總結(jié)規(guī)范化操作能良好的控制導管感染的發(fā)生。加強患者及家屬的健康教育，對永久性靜脈置管患者尤為重要

參考文獻

[1]葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療[m].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：602.

[2]梅長林，付文成.血管通路的評價、選擇及并發(fā)癥防治[j].臨床內(nèi)科雜志，2004，21（11）：724-727.

[3]管保章，陳湛華等.長期深靜脈置管在血液透析患者中的應用[j].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008，3（9）：1756-1757.

[4]傅君舟，秦曙光.血透用頸內(nèi)靜脈導管相關感染的臨床研究[j].實用醫(yī)學雜志，2001，17（5）：397-398.

[5]徐鋼.長期深靜脈留置透析導管相關性真菌感染及其易感因素分析.臨床內(nèi)科雜志