醫(yī)院感染管理工作

與知識要點(2016.10)醫(yī)院感染管理科二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會感染管理評審內(nèi)容組織建設(shè)人員培訓重點科室感染管理（新生兒室、ICU、手術(shù)室、血液凈化室、供應(yīng)室、感染性疾病科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房）重點部位感染管理二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審方式查閱資料抽查病歷現(xiàn)場查看現(xiàn)場考核二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會查閱資料委員會會議記錄（真實性、真正發(fā)揮作用）專職人員崗位培訓證、管理員證監(jiān)測資料培訓資料其他二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會抽查病歷清潔手術(shù)抗生素使用情況手術(shù)部位感染耐藥菌感染二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會現(xiàn)場查看重點部門布局流程（潔污分開、通風情況、診療區(qū)域與辦公區(qū)域分開、各功能區(qū)域合理性等）工作質(zhì)量（消毒包質(zhì)量、清潔質(zhì)量等）二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會現(xiàn)場考核

醫(yī)務(wù)人員：呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制靜脈置管相關(guān)感染預(yù)防與控制耐藥菌感染預(yù)防與控制手衛(wèi)生職業(yè)安全防護物業(yè)工人：清潔程序及要求耐藥菌工人預(yù)防與控制二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會考察現(xiàn)場的方法改變隨機抽查重點科室科室對感染管理工作的計劃及持續(xù)改進洗手依從性及正確率

VAP等重點部位感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（一）：

組織管理：建立、健全三級醫(yī)院感染管理組織，并開展活動。

需要掌握的知識點：

1、院感的三級組織是：

院感委員會（院長任主任）--院感科---科室感控小組（由科主任、護士長、感控醫(yī)生、護士組成，科主任任組長）。

2、開展活動情況：

①每年召開2次院感委員會會議（上、下半年各一次）--研究院感有關(guān)的重大事項；

②召開4次感控小組會議（每季度1次）--通報質(zhì)量檢查情況、反饋問題、落實整改。

3、感控小組組長、感控醫(yī)生、感控護士、醫(yī)務(wù)人員各自的職責—見應(yīng)知應(yīng)會手冊（下簡稱“手冊”）。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（二）：

組織管理：制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、措施，標準工作流程，并嚴格執(zhí)行。未執(zhí)行措施，標準工作流程扣1．5分；需要掌握的知識要點：

1、制度：

醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度、消毒隔離制度、院感暴發(fā)報告制度、職業(yè)暴露防護制度、耐藥菌的隔離制度等院感核心制度，以及各科室、部門的院感控制制度。

2、標準工作流程：

各科室、部門所涉及的相關(guān)標準工作流程（見醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程sop）二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（三）：

落實重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，抽查臨床未落實預(yù)防控制措施每項扣2分。

需要掌握的知識要點：

1、醫(yī)院感染的重點部位有哪些：

呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血液

2、醫(yī)院感染的重點部門：

手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、檢驗科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室等，以及以后我院可能會成立的：新生兒室、兒科監(jiān)護室、燒傷病房、血透室等。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會3、重點部位的預(yù)防控制措施

（人人必會?。?、手術(shù)部位感染的預(yù)防控制措施---見應(yīng)知應(yīng)會手冊（一）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素的合理使用（時間、時機、品種等）（二）正確備皮：消毒、脫毛方法；（三）加溫保溫措施；（四）無菌操作，手術(shù)室的管理，減少人員出入、避免不必要的走動和交談；（五）盡量縮短手術(shù)持續(xù)時間。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會

②、泌尿道感染的預(yù)防措施：———手冊

(1)嚴格掌握導(dǎo)尿指征。

(2)導(dǎo)尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。

(3)保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時間。

(4)對長期臥床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高機體抵抗力，以減少泌尿道感染。

(5)做好會陰部護理。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會③醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP/VAP）的預(yù)防措施--手冊（一）半臥位控制胃內(nèi)容物的返流；（二）口腔護理，每2～6小時一次；（三）鼓勵患者早期下床活動；（四）指導(dǎo)正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；（五）掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，（六）對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生（七）建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流；（八）呼吸機螺紋管、濕化器、冷凝水的正確處理（九）評估撤機和拔管指癥，盡早拔管（十）呼吸機及相關(guān)配件的正確消毒：（十一）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物減少和早停，（十二）對免疫功能抑制患者，采取保護性隔離，（十三）有關(guān)預(yù)防措施對全體醫(yī)務(wù)人員包括護工定期進行教育培訓。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會④導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施：----手冊

（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，規(guī)范的插管操作，規(guī)范的護理操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染措施的教育和培訓。（二）嚴格按照規(guī)定洗手或手消毒，執(zhí)行嚴格的無菌操作。（三）盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺；用于透析的導(dǎo)管，最好留臵在頸內(nèi)靜脈或者股靜脈。（四）留置導(dǎo)尿管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（四）：

落實耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，抽查醫(yī)護人員2名對耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施掌握及落實，未掌握落實每人扣1分。(人人必會?。┬枰莆盏闹R要點

1、幾種常見耐藥菌的名稱：-----手冊

MRSA—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

VRSA/VISA—耐萬古霉素金葡菌/萬古霉素中敏金葡菌

VRE—耐萬古霉素腸球菌

PDR-AB—泛耐藥的鮑曼不動桿菌

MRSCoN—耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

ESBLs—超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會2、耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施--手冊（一）隔離（單間或床旁隔、掛離標識）。（二）標準預(yù)防。（三）洗手和/或手消毒。（四）醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。（五）不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。（六）按照藥敏選藥。（七）終末消毒。（八）病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。（九）病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（五）：

醫(yī)院感染聚集、爆發(fā)流行的監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)未及時處理并瞞報、緩報、遲報倒扣20分

！需要掌握的知識要點：1、醫(yī)院感染暴發(fā)的概念、報告的要求-----手冊。2、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)警、報告、控制措施、預(yù)防措施---見突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置預(yù)案）（手冊）。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（六）：

隔離和標準預(yù)防。抽查醫(yī)務(wù)人員3人隔離技術(shù)掌握不全面每人扣0．5分。（人人必會?。?/p>

需要掌握的知識要點：1、標準預(yù)防的概念、特點：-----手冊。標準預(yù)防又叫雙向預(yù)防，是認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性必須進行隔離。接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施，不論是否有明顯血液或是否接觸非完整的皮膚黏膜接觸。

2、標準預(yù)防的主要措施：----手冊

A、手衛(wèi)生；戴手套；正確用口罩、防護鏡和面罩；

B、適時穿隔離衣、防護服、鞋套；

C、醫(yī)療廢物按規(guī)定處理；

D、物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會

個人防護用品手套口罩防護服與隔離衣眼罩與面罩帽子長統(tǒng)膠靴/鞋套重要的是以上用品要正確使用！二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會3、接觸、空氣、飛沫三種傳播方式的預(yù)防措施所謂“隔離技術(shù)”針對疾病傳播的三個環(huán)節(jié)采取的相應(yīng)措施：即①控制傳染源：特殊安置、減少運轉(zhuǎn)、限制活動

②切斷傳播途徑：適時的標準預(yù)防方式，這是重點！

③保護易感人群：安置，用品避免交叉

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會患者應(yīng)隔離治療，限制活動懸掛隔離標識接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套；手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套摘手套后，必須進行洗手和/或手消毒進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿防護服接觸傳播：主要感染控制方法二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會患者應(yīng)隔離治療負壓病房懸掛隔離標識嚴格空氣消毒病人條件允許時，佩戴外科口罩醫(yī)務(wù)人員進入患者病房時戴帽子、N95口罩進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套空氣傳播：主要感染控制方法二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會患者應(yīng)隔離治療，限制活動懸掛隔離標識加強通風，或空氣消毒病人條件允許時，佩戴外科口罩與患者近距離（1m內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子、N95口罩進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套飛沫傳播：主要感染控制方法二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（六）：

手衛(wèi)生制度。隨機抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法不符合要求每人扣0．5分。（全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該人人過關(guān)?。?/p>

需要掌握的知識要點：--手冊1、洗手的五個指征：二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會2、怎樣洗手：七字口訣內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（七）：

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護措施、報告及處理。隨機抽查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動過程職業(yè)暴露防護措施未落實不得分。

需要掌握的知識要點：

1、防護：接種病原體、經(jīng)血傳播疾病防護措施有哪些？--手冊（主要是看落實情況）

2、報告：職業(yè)暴露的報告程序：---手冊職業(yè)暴露后-報科主任-填登記表-科主任簽字-當事人報院感科-評估傷情和必要檢查-給出處理意見。

3、處理：

處理流程：--手冊沖洗-消毒-報告-監(jiān)測-預(yù)防性用藥二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（八）：

醫(yī)療廢物、污水處理的管理與操作流程。

需要掌握的知識要點：

1、正確分類：

A、感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。

B、病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學實驗動物尸體。

C、損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。

D、藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。

E、化學性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品

2、正確收集：

使用分色垃圾袋、密閉轉(zhuǎn)運；黑色收集生活垃圾；黃色收集醫(yī)療垃圾紅色收集放射性和其他毒性垃圾二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（九）：

落實消毒隔離制度及防護措施，醫(yī)務(wù)人員準確掌握醫(yī)院感染診斷標準。抽問醫(yī)護人員3-5人，不熟悉消毒隔離制度不得分，對密切接觸者未采取預(yù)防控制措施扣1分。需要掌握的知識要點：

1、消毒隔離制度；（見醫(yī)院制定的工作制度、職責）

2、預(yù)防控制措施二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審要點及評價標準（十）：

各重點部門制度及措施建全。需要掌握的知識要點：手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、檢驗科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室等掌握相應(yīng)的感染預(yù)防控制措施。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會抗菌藥物使用（臨床醫(yī)生重點掌握）一、根據(jù)不同類型手術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征是：1、清潔（Ⅰ類）手術(shù)：一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時間長、手術(shù)涉及重要臟器感染后果嚴重、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，以及高齡或免疫缺陷者等高危人群考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。2、清潔-污染（Ⅱ類）手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故需預(yù)防性使用抗菌藥物。3、污染（Ⅲ類）手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等，已造成手術(shù)野嚴重污染，此類手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥物。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會抗菌藥物使用（臨床醫(yī)生重點掌握）二、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時給藥方法：抗菌藥物應(yīng)該在手術(shù)前0.5～2小時內(nèi)，最好在皮膚切開前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)開始時靜脈給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或失血量大(>1500ml)，術(shù)中可追加合理劑量的抗菌藥物?？偟念A(yù)防用藥時間不應(yīng)超過24小時，個別情況可延長至48小時。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會另需熟知本部門醫(yī)院感染相關(guān)制度、操作流程！二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會評審經(jīng)驗介紹檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會現(xiàn)場詢問：隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會

追蹤檢查之三：

多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會追蹤檢查之四：

重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。

二甲復(fù)評-應(yīng)知應(yīng)會追蹤檢查之六：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追