ExtracorporealMembrane

Oxygenation(ECMO)體外膜肺氧合技術(shù)ECMO概論ECMO（體外膜肺氧合）是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用血泵將血液灌入體內(nèi)。體內(nèi)動靜脈插管體外管路離心泵膜肺（氧合器）ECMO主機變溫水箱空氧混合裝置ECMO概論VV-ECMOVA-ECMO特點VV-ECMOVA-ECMO插管部位靜脈-靜脈靜脈-動脈對肺循環(huán)血量的影響無有對心臟功能的影響無直接作用降低前負荷，增加后負荷循環(huán)支持無直接作用有搏動血流是否CVP有意義無意義再循環(huán)有無供氧能力中等高可達到的PaO2值45-80mmHg60-150mmHg氧供監(jiān)測指標PaO2，SaO2PaO2，SaO2，SvO2ECMO概論----適應癥禁忌癥ECMO適應癥：無論因何種原因?qū)е掳l(fā)生威脅患者生命的呼吸和（或）心臟功能不全時，為緊急支持患者生命均可實行ECMO輔助，從而為深入診治贏得寶貴時間。絕對禁忌癥：1.積極脈瓣中-重度關(guān)閉不全；2.急性積極脈夾層動脈瘤。相對禁忌癥：1.高齡（年齡>75歲）；2.嚴重肝功能障礙；3.惡性腫瘤晚期；4.存在抗凝禁忌；5.肺高壓>4wood；6.無目擊心臟驟?；蛐姆螐吞K超過45分鐘；7.不可恢復性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。如有如下狀況可考慮放棄ECMO：合并嚴重不可逆性、晚期疾?。缓喜乐卣J知功能受損或腦損傷；嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，pH<6.8或乳酸>15mmol/L。ECMO概論----適應癥禁忌癥VA-ECMO適應癥：1.心源性休克（如急性心肌梗死、爆發(fā)性心肌炎、心臟術(shù)後、心臟介入治療突發(fā)事件等）；2.頑固性心搏驟停；3.急性右心衰竭（急性大面積肺栓塞、心臟移植術(shù)後并發(fā)右心功能不全、接受左心輔助裝置而出現(xiàn)右心室衰竭時）；4.其他：心臟手術(shù)不能脫離體外循環(huán)，心肺移植的過渡，心室輔助器安裝的過渡，移植供體的前期準備，維持生命、判斷病情、等待決斷。ECMO概論----適應癥禁忌癥VA-ECMO禁忌癥：1.心臟功能無恢復也許，同步?jīng)]有心臟移植和安裝心室輔助器的也許；2.顱內(nèi)出血；3.嚴重不可逆的腦損傷；4.終末期的腫瘤患者；5.積極脈瓣關(guān)閉不全；6.長時間心肺復蘇；7.不確切的心肺復蘇，如心搏驟停時間不詳，復蘇措施不妥；8.不可逆的多臟器損傷。應用時機：1.患者處在難以糾正的心源性休克狀態(tài)，且無ECMO禁忌癥時，提議盡早行ECMO輔助；2.院內(nèi)心臟驟?；颊?，常規(guī)CPR急救持續(xù)10分鐘仍未恢復有效自主循環(huán)，且無ECMO輔助禁忌癥時，可立即啟動ECPR急救流程。ECMO概論----適應癥禁忌癥VV-ECMO適應癥：1.新生兒肺部疾患引起的呼吸衰竭（胎糞吸入性肺炎綜合征、透明膜肺病、先天性膈疝、新生兒頑固性肺動脈高壓）；2.呼吸窘迫綜合征（多種原因?qū)е碌?、?nèi)科治療無效的嚴重ARDS）。VV-ECMO禁忌癥：1.不可恢復性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；2.嚴重慢性肺疾患；3.伴有重度預後不良性疾患；4.免疫克制性疾患；5.多器官功能衰竭；6.顱內(nèi)出血>II級；7.抗凝禁忌性疾病為相對禁忌。ARDS輔助指征：快進入原則：FiO2為1.0、PEEP≥5cmH2O，PaO2≤50mmHg超過2小時；慢進入原則：FiO2為0.6、PEEP≥5cmH2O，PaO2≤50mmHg超過2小時，最大程度的內(nèi)科治療超過48小時。ECMO概論----特殊類型ECMOECPR---CPR同步予以ECMO支持VVA----兩條靜脈引流VAA----兩條動脈回流VAV----壹條動脈+壹條靜脈回流ECMO概論----團體建設置管：體外循環(huán)醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師預充：體外循環(huán)護士管理：體外循環(huán)醫(yī)師原發(fā)病的治療：重癥科、有關(guān)科室醫(yī)師其他：B超醫(yī)師、影像醫(yī)師、有關(guān)科室會診突發(fā)狀況迅速反應小組（RapidResponseTeam，RRT）ECMO概論----基本流程評估有適應癥聯(lián)絡ECMO小組搬運設備安排交通建立ECMO原發(fā)病及重癥綜合治療ECMO管理、并發(fā)癥防治多學科會診ECMO概論-物品管理定點規(guī)范放置、定期檢查、及時補充；規(guī)范操作，做好使用記錄；及時清潔消毒，妥善寄存。ECMO上機----插管方式VV-ECMOVA-ECMO【插管技術(shù)】經(jīng)皮穿刺：成人VV-ECMO首選半開放式：新生兒首選措施成人VA-ECMO常用措施開放式：老式措施，目前少用【插管選擇】頸內(nèi)靜脈：17-19Fr動脈管股靜脈：19-23Fr靜脈管股動脈：15-19Fr動脈管，8Fr遠端灌注管ECMO上機----插管前準備【插管前準備】掌握患者壹般狀況：瞳孔、意識、乳酸、尿量、血管活性藥、血常規(guī)、凝血功能、生化、血氣、胸片、心臟彩超等；確定支持方式，做好物品和藥物準備：利多卡因，肝素鈉1支配入10ml鹽水；提前置入橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈導管、胃管、尿管等；交叉配血，備好濃縮紅細胞、血漿、血小板、白蛋白；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，輔助通氣；備好床旁超聲。ECMO上機【ECMO插管上機】常規(guī)雙側(cè)備皮、消毒、鋪單；插管前5分鐘肝素負荷50-100U/kg；局部麻醉、超聲引導下穿刺置管，同步預充管路；連接插管與體外管道，松鉗，啟動機器；初始流速10-15ml/kg/min，逐漸加大流量至穩(wěn)定流速。ECMO管理初期：1-2天穩(wěn)定生命體征，減輕心臟負荷，償還氧債，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。中期：3天-數(shù)周維持生命體征，等待心功能恢復，防治并發(fā)癥。後期：結(jié)束前1-2天逐漸減少輔助流量，使心臟行使正常功能。ECMO管理----抗凝管理目的ACT180-200s，APTT60-80s。肝素劑量如超過30U/kg/h，應高度懷疑肝素抵御，需檢測AT-Ⅲ含量，試驗性補充血漿。ECMO輔助期間血小板消耗較為嚴重，輔助時間過長時，注意補充新鮮血漿、凝血因子及血小板，維持血小板不低于50*10^9/L，纖維蛋白原水平1.0g/L以上。肝素誘導的血小板減少癥（HIT）：使用肝素後5－10天，PLT數(shù)量明顯下降，同步并發(fā)栓塞、出血，停用肝素，預後相對很好，需更換抗凝劑（比乏盧定、阿庫曲班）。注意：肝素可以和血小板結(jié)合，并由尿液中排泄，當輸血小板或尿量增長時應增長肝素劑量，當血小板減少或腎功能受損時需減少劑量。ECMO期間不要應用其他抗凝或抗血小板藥！ECMO管理----流量管理壹般維持流量為50–75ml/kg/min（多數(shù)中心2.5-3.0L/min），初始可高流量灌注，改善缺血缺氧（復蘇患者、心臟手術(shù)後患者）。此後根據(jù)心率、血壓、CVP等調(diào)整到適合的流量，并根據(jù)血氣成果調(diào)整酸堿、電解質(zhì)平衡?！居绊懥髁康脑颉苛髁款l繁波動（容量不穩(wěn)定、咳嗽）；靜脈管路抖動（容量局限性、插管位置不妥、轉(zhuǎn)速過高、管路扭曲）；管路不抖血流量下降（動脈管路和膜肺問題）。ECMO管理----血流動力學初期血壓可偏低，平均動脈壓維持在50-60mmHg即可，此時不應過快地減少正性肌力藥和血管活性藥的用量，在血流動力學參數(shù)趨于正常後，方可逐漸減少藥物用量。中期平均動脈壓60-80mmHg即可，組織灌注的狀況重要根據(jù)靜脈血氣、指脈氧來估計。輔助過程中有必要維持較低劑量的正性肌力藥物，壹般來說，除使用小劑量多巴胺以增加腎臟流量外，可以視血壓將腎上腺素和去甲腎上腺素維持在0.1mg/kg/min如下，循環(huán)功能穩(wěn)定的患者甚至可以停用腎上腺素。ECMO管理----血氣和水電解質(zhì)管理開始輔助時往往體現(xiàn)為嚴重的代謝性酸中毒和水電解質(zhì)失衡，應謹慎使用碳酸氫鈉糾正酸中毒，以免產(chǎn)生高鈉血癥。通過調(diào)整氣體流量和氧氣濃度，保持PaO2≤200mmHg，SaO2≥99%，PaCO2在35-50mmHg，SvO2在70%左右，同步調(diào)整呼吸機參數(shù)。監(jiān)測水和電解質(zhì)變化，并及時調(diào)整。HCT目的30-35%，局限性時應及時輸血。過量的水分應及時利尿或超濾，保持出入基本平衡。ECMO管理----呼吸機管理ECMO轉(zhuǎn)機後應視狀況逐漸減少呼吸機參數(shù)，防止呼吸機有關(guān)肺損傷；提議SIMV模式，以容量控制為主，F(xiàn)iO20.3-0.6，呼吸頻率10-16次/分，潮氣量8-10ml/kg，PEEP6-8cmH2O，氣道峰壓<30cmH2O；壹般提議維持氧分壓正?；蜉p度升高狀態(tài)。ECMO管理----系統(tǒng)監(jiān)測負壓監(jiān)測跨膜壓監(jiān)測離心泵溫度及異響氧合器血栓、滲漏ECMO管理----常規(guī)監(jiān)測ACT（上機時每1-2h測壹次，穩(wěn)定後可4h測壹次）；動脈血氣，動靜脈氧飽和度（保持SvO2≥65%，SaO2≥95%）；乳酸（正常<3mmol，動態(tài)觀測）；游離血紅蛋白（隔天測壹次）；血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖、抗Xa、AT-III、生化、血糖等；胸腹片，超聲，CT；下肢顏色、溫度、圍度及動脈搏動。ECMO管理----營養(yǎng)支持總能量25-35kcal/kg/d（碳水化合物50-60%，脂肪20-40%，蛋白質(zhì)10-20%），同步補充維生素與微量元素。首選腸內(nèi)營養(yǎng)。定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，調(diào)整輸注速度。注意ECMO患者盡量防止脂肪乳輸注！ECMO管理----其他【溫度管理】根據(jù)詳細病情維持合適的溫度，壹般保持體溫35-37oC?！究垢腥尽啃g(shù)前經(jīng)驗性抗感染（如派拉西林他唑巴坦），根據(jù)藥敏成果調(diào)整抗生素?！据斞砍煞州斞簼饪s紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、單采血小板等。【肝腎功能及血糖監(jiān)測】注意監(jiān)測肝腎功能，及時利尿、CRRT等。胰島素泵入減少血糖。ECMO有關(guān)并發(fā)癥血栓形成插管問題氧合器功能異常空氣栓塞出血及栓塞溶血腎功能不全感染神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥肢體遠端缺血Harlequin綜合癥ABCDEFG機械并發(fā)癥機體并發(fā)癥左心膨脹HECMO機械并發(fā)癥血栓形成：監(jiān)測ACT的基礎(chǔ)上完善抗凝治療；必要時更換局部或整套ECMO裝置。插管問題：選擇合適大小的插管，防止角度過大；可靠固定插管；如有動脈損傷需重新插管。氧合器功能異常：定期評估氧合器工作狀態(tài)?？諝馑ㄈ嚎刂蒲醴謮?00mmHg以內(nèi)；防止過度負壓，防止不必要的管道操作。重在防止定期檢查ECMO機體并發(fā)癥----出血及血栓出血部位：外科傷口，插管處，呼吸道，消化道，皮膚，顱腦等。出血：肝素減量，復查凝血指標，輸入血制品。警惕DIC、HIT！血栓：進行AT-III管理，考慮HIT，比伐盧定替代肝素抗凝。指標目標值監(jiān)測頻率意義ACT180-200s每2～4h床旁、簡單、不準、易變、普及APTT60-80s或1.5-2倍每12～24h準確，無床旁，肝素相關(guān)型號Anti-Xa0.3-0.7U/ml每12～24h金標準，不普及Fibrinogen>100mg/dL每天常規(guī)項目Plt>50～80×109/L每天常規(guī)項目AT-III>80%或

>0.5u/ml每天鑒別肝素抵抗Heparin0.2-0.4U/ml需要時不便，不普及TEG、Sonoclot、ROTEMnull需要時反應凝血全過程，指導凝血治療ECMO機體并發(fā)癥----溶血體現(xiàn)：尿色變化，游離血紅蛋白進行增高（正常范圍10-40mg/dl），HCT進行性下降（無出血），血鉀升高。處理：控制流量，防止不必要的高流量輔助，維持Hct0.3-0.35；控制靜脈引流負壓在-30mmHg以內(nèi)；堿化尿液、糾正高鉀；維持尿量3ml/kg/h以上；注意肝腎功能保護，必要時血漿置換；更換系統(tǒng)，盡量縮短ECMO時間。ECMO機體并發(fā)癥----腎功能不全維持腎臟的血液循環(huán)和組織供氧：足夠的流量、血壓和血液攜氧，盡量減少血管收縮藥物的使用；減輕轉(zhuǎn)流中腎損害：合適的流量和Hb，防止過大的Hct導致額外的血液破壞，控制液體入量并及時利尿，必要時堿化尿液，防止腎損害藥物。腎臟替代治療：CRRT。ECMO機體并發(fā)癥----感染注意環(huán)境清潔，保證嚴格無菌，合理使用抗生素，縮短ECMO的時間可減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。應初期進行血液培養(yǎng)和藥敏試驗，壹旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，應積極加強抗感染治療。合理的營養(yǎng)支持。ECMO機體并發(fā)癥----神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者如有腦出血傾向或已經(jīng)出現(xiàn)腦出血，應立即停止ECMO輔助，否則會加重腦出血，導致腦疝等嚴重并發(fā)癥。相反，假如發(fā)現(xiàn)患者有腦梗死體現(xiàn)，應當合適提高ECMO輔助流量，進而提高患者的收縮壓，加強腦部灌注，防止出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，這對患者的整體預後非常關(guān)鍵。ECMO機體并發(fā)癥----肢體遠端缺血體現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、變硬、壓痕、淤血、水皰形成、搏動減弱；休克、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、酸中毒及氮質(zhì)血癥。防止：監(jiān)測足背動脈搏動、皮溫、腿圍等；側(cè)枝供血，定期沖管；B超監(jiān)測下肢血流。處理：制動、降溫；改善血供：前列地爾、罌粟堿、6542等；堿化尿液、透析；必要時截肢。ECMO機體并發(fā)癥----Harlequin綜合癥南北綜合征、“陰陽人”。監(jiān)測右上肢氧