魏縣宏順化工原料有限公司“3·29”中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告

2013年3月29日8時(shí)左右，魏縣宏順化工原料有限公司在排除二硫化碳冷凝管道堵塞故障中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。

4月1日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府迅速成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和魏縣人民政府相關(guān)部門人員組成的魏縣宏順化工原料有限公司“3·29”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院派員參加，聘請了邯鄲市三位危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)技術(shù)專家，對事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組通過勘查現(xiàn)場、查閱相關(guān)資料和對相關(guān)人員進(jìn)行詢問及專家技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，分清了事故責(zé)任，認(rèn)定了事故性質(zhì)，并提出對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

魏縣宏順化工原料有限公司于2005年10月9日在魏縣工商行政管理局注冊登記。住所：魏縣寧魏線280公里處（路東）；法定代表人：任順記（2008年變更為張守書）；注冊資本：伍拾萬元；公司類型：有限責(zé)任公司。該公司2006年6月29日取得河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》編號為（冀）WH安許證字[2006]040159。經(jīng)營范圍為：木炭、二硫化碳生產(chǎn)銷售。該公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證2009年6月28日到期后，公司移至魏縣寧魏線280公里處（路西）進(jìn)行易地改造。2009年11月19日，該公司經(jīng)營范圍由原來的木炭、二硫化碳生產(chǎn)銷售變更為木炭銷售。該公司現(xiàn)有員工21人，設(shè)計(jì)5000噸/年二硫化碳。

2010年9月1日，邯鄲市安全監(jiān)管局以《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（冀邯安監(jiān)?；?xiàng)目審字[2010]59號），批準(zhǔn)了該公司5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目設(shè)立安全審查申請，同意該公司建設(shè)5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目；2010年9月28日，邯鄲市安全監(jiān)管局以《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（冀邯安監(jiān)危化項(xiàng)目審字[2010]74號），批準(zhǔn)了該公司5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)；2010年10月29日，該公司按照規(guī)定組織專家對試生產(chǎn)方案進(jìn)行評審，專家組對試生產(chǎn)方案提出了審查意見。但該公司未按照規(guī)定向縣、市兩級安全監(jiān)管部門履行試生產(chǎn)方案備案手續(xù)，魏縣安全監(jiān)管局也未同意該公司進(jìn)行試生產(chǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過與救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

魏縣宏順化工原料有限公司共有南北縱向布置呈一字形的兩條二硫化碳生產(chǎn)線。2013年3月29日上午，北爐（北部生產(chǎn)線）自南向北第3個(gè)脫硫器至二硫化碳冷卻器之間的管道發(fā)生堵塞。8時(shí)左右，當(dāng)班爐火工孫貴新爬上冷卻水池池壁（距地面約1.6米高，水深約2米），打開堵塞管道疏通口泥土封堵對管道進(jìn)行疏通作業(yè)，管道中逸出的有毒氣體致使孫貴新中毒昏厥后掉入冷卻水池中，技術(shù)員張國春、爐火工朱忠禮發(fā)現(xiàn)孫貴新落水后，在呼叫救人的同時(shí)，未采取任何安全防護(hù)措施上前施救。朱忠禮中毒昏厥，掉入冷卻水池前面的二次脫硫小冷卻池中，張國春感覺存在有毒氣體后順冷卻水池邊沿跑出，中毒昏厥在冷卻水池北邊道路上，后自我蘇醒。加磺工江德發(fā)現(xiàn)三人中毒后呼喚救人。當(dāng)時(shí)，在辦公室的經(jīng)理張?zhí)m堂與正在卸煤的篩碳工郭巧紅、姚清芬聽到呼叫后，也先后趕到現(xiàn)場救援。張?zhí)m堂、郭巧紅、姚清芬前去施救時(shí)，同樣未采取任何安全防護(hù)措施,均中毒昏厥。郭巧紅、張?zhí)m堂掉入小冷卻水池中，姚清芬摔倒在加磺操作通道上，昏沉中自行爬出，二次昏厥在水池北邊道路上。聞訊趕來救援的任順記等人將張?zhí)m堂從水池中拉出，并將張?zhí)m堂、姚清芬立即送往醫(yī)院搶救。

（二）事故救援情況。

消防隊(duì)趕到現(xiàn)場后，將郭巧紅、孫貴新和朱忠禮從水池中救出。孫貴新、朱忠禮、郭巧紅先后死亡，張?zhí)m堂、姚清芬住院治療，本次事故共造成3人死亡、2人輕傷。

三、人員傷亡情況

死亡人員：孫貴新，男，66歲，魏縣邊馬鄉(xiāng)邊南村人；朱忠