肝病與心血管病首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病一科陳義森心血管病并發(fā)肝損害

缺血性肝炎缺血性膽管病肝梗死淤血性肝病心衰時肝功能輕微變化淤血性肝纖維化和肝硬化心衰伴肝靜脈血栓形成肝病并發(fā)心血管損害急性肝炎并發(fā)心臟損害肝硬化并發(fā)心血管病變肝肺綜合征門脈性肺動脈高壓肝硬化心包積液肝硬化心肌病急性上消化道出血并心肌梗死綜合征非肝硬化肝內(nèi)動靜脈瘺引起心衰共同病因累及心血管及肝臟感染和寄生蟲代謝免疫和血管炎中毒缺血性肝炎(ischemichepatitis)

缺血性肝病(ischemichepatopathy)

定義：急性缺血缺氧導致肝細胞變性、壞死及肝功能損害表現(xiàn)：無癥狀類似急性病毒性肝炎急性肝衰竭缺血性肝炎病因(1)右心衰右室心梗肺栓塞肺心病原發(fā)性肺動脈高壓心衰伴或不伴心源性休克左心衰冠心病擴張型心肌病瓣膜病缺血性肝炎病因(2)低血容量出血脫水燒傷重大創(chuàng)傷敗血癥中暑鐮狀細胞危象肝動脈阻塞于肝移植先前有門靜脈血栓形成阻塞性睡眠性呼吸暫停缺血性肝炎特征急性嚴重缺氧發(fā)作24～36小時，轉(zhuǎn)氨酶升高 (60～200倍，25-250倍)，AST〉ALT缺血缺氧緩解后72小時降幅〉50% 7～10天接近正常，ALT〉AST轉(zhuǎn)氨酶開始下降時，膽紅素升高（很少〉4倍）可伴LDH升、降及輕～中度腎功損害PT很少延長3秒以上多呈良性經(jīng)過，可呈急性肝衰結局缺血性肝炎診斷疑似急性肝炎或無癥狀肝功能異常具上述特征缺乏肝炎病毒感染血清標志及流行病學資料排除中毒性或藥物性肝損害AST〉15ULN原因急性低血壓43.1%呼衰 17.2%心衰 15.5%病毒性肝炎13.8%分布臟器肝內(nèi)分布細胞內(nèi)來源肝細胞通透性升高時漏出率血漿半衰期肝特征性肝損害的判斷意義

ALT肝腎心肌肉腺泡Ⅰ區(qū)胞漿

65%6.3d (47h)

+++病變活動性

AST心肝肌肉腎腺泡各區(qū)1/5胞漿4/5線粒體4%2d(17h)+病變嚴重性缺血性肝炎治療及預后治療目標 提高心輸出量 增加肝腎灌注 改善組織氧供預后 取決于基礎疾病 心血管狀況 肝梗死缺血性膽管病

(ischemiccholangiopathy)淤血性肝病

(congestivehepatopathy)定義：充血性心力衰竭時肝臟灌注 減少及淤血導致肝細胞萎縮、變性、壞死及肝功能損害表現(xiàn)：無癥狀 淤血性肝硬化淤血性肝病特征右心衰竭出現(xiàn)或加重時發(fā)生肝損害轉(zhuǎn)氨酶多為300U/L(可達3000U/L)， AST＞ALT膽紅素多＜3mg/dl(可達26mg/dl)PT多僅輕度異常ALb很少＜25g/L病變基礎病理改變淤血性肝病右心衰淤血淤血嚴重壞死不重

無淤血壞死明顯缺血性肝病缺血、缺氧、低血壓心源性肝硬化(cardiaccirrhosis)定義：淤血損害，廣泛纖維化 伴有再生結節(jié)發(fā)生率：占肝硬化總數(shù)的2%～8% 充血性心力衰竭的4%～10%心源性肝硬化

基礎心臟病缺血性心臟病 31%心肌病 23%瓣膜性心臟病 23%限制性肺病 15%心包病 8%心源性肝硬化臨床特征

右心功能不全持續(xù)4~6個月以上或反復出現(xiàn)(右心衰60天~30年，多需3年以上)肝大(95%)、外周水腫(75%)、脾大(25%)、黃疸(20%)A/G倒置心源性腹水(25%)心源性肝硬化與非淤血性肝病或肝炎

肝硬化的區(qū)別體循環(huán)淤血明顯，門脈高壓程度輕下腔靜脈、肝靜脈及其分支擴大腹水蛋白(≥25g/L)增高血清—腹水白蛋白濃度梯度(≥11g/L)增高纖維組織增生以C-C連結和C-P連結為特點腹水的鑒別診斷(1)血清－腹水白蛋白濃度梯度增高(≥11g/L)心源性腹水肝硬化門脈高壓黏液水腫腹水鑒別(2)腹水蛋白增高(≥25g/L)

心源性腹水 肝硬化腹水利尿治療后 惡性腹水 腹膜炎腹水蛋白及血清－腹水白蛋白梯度雙高 心源性腹水 肝硬化腹水利尿治療后 感染性肝硬化腹水(偶爾)心源性肝硬化的治療及預后

慢性充血性心衰伴肝靜脈血栓形成急性發(fā)病或不能解釋的肝臟增大、心源性腹水惡化、血栓栓塞現(xiàn)象肝靜脈超聲檢查血栓形成頃向檢查急性病毒性肝炎并發(fā)心臟損害特征：既往無心臟病癥狀、體征及心電圖異常 心臟損害與肝炎病程密切相關表現(xiàn)：心電圖異常心肌炎 心包炎肝肺綜合征

(hepatopulmonarysyndrome,HPS)

定義：肝功能不全致肺血管擴張、肺內(nèi)分流 和低氧血癥發(fā)生率：慢性肝病5%～29%無癥狀HPS 終未期肝病15%有癥狀HPS (13%～47%)肝肺綜合征病因

肝炎肝硬化及其他原因肝硬化慢性活動性肝炎急性重型肝炎膽汁淤積非肝硬化性門脈高壓代謝性肝病肝肺綜合征發(fā)病機制肺內(nèi)血管擴張及肺內(nèi)血液分流 血管舒縮因子 血管擴張物質(zhì) 血管內(nèi)皮生長因子通氣—灌注比例失衡肝肺綜合征臨床特點(1)進行性呼吸困難(平臥呼吸)紫紺、杵狀指(趾)、蜘蛛痣低氧血癥(直立脫氧) 立位PaO2＜70mmHg

肺泡－動脈氧梯度＞20mmHg

嚴重者吸入100%純氧PaO2＜150mmHg肝肺綜合征臨床特點(2)肺血管擴張與肺內(nèi)動－靜脈分流 對比超聲心動圖 左心房延遲(4～6次心跳)出現(xiàn)微氣泡 肺動脈造影 99mTC—MAA掃描

CT檢查 肺動脈分支/支氣管直徑比值增高肺動脈壓力正?；驕p低肝肺綜合征診斷

線索：門脈高壓皮下蜘蛛痣紫紺杵狀指趾診斷標準：慢性肝病，往往并發(fā)門脈高壓低氧血癥肺內(nèi)分流肝病患者慢性低氧血癥的鑒別診斷常見：限制性肺病阻塞性肺病胸腔積液彌散功能障礙左心衰竭不常見：肝肺綜合征門脈性肺動脈高壓高動力循環(huán)免疫性肺泡炎(HC,PBC,AIH肝外表現(xiàn))肝肺綜合征治療肝肺綜合征預后HPS預后有HPS（27/111，24%）無HPS肝硬化中位生存期10.6個月40.8個月(p<0.05)病死率70.4%41.7%

SchenkP,etal.Gastroenterology2003；125:1042--1052門脈性肺動脈高壓

(Portopulmonaryhypertension,PPHTN)

定義：肝硬化伴有肺動脈高壓而無原 發(fā)性心肺疾病的證據(jù)發(fā)生率：肝硬化人群中<1%~2%，與門 脈高壓持續(xù)時間正相關(普通人 群之6~20倍)PPHTN近報道，62例肝硬化頑固性腹水患者中竟有10例（16.1%）存在PPHTN。BenjaminovFS,etal.Gut2003;52:1355-1362門脈性肺動脈高壓臨床表現(xiàn)(1)無癥狀期數(shù)月至數(shù)年勞力性呼吸困難暈厥心前區(qū)疼痛明顯的呼吸性堿中毒紫紺較少見門脈性肺動脈高壓臨床表現(xiàn)(2)超聲心動圖：肺動脈高壓左心解剖及功能正常右心導管：肺動脈平均壓>25mmHg肺血管阻力>120達因·秒·厘米-5肺毛細血管楔壓<15mmHg

（確定診斷標準）PPHTN

PPHTN(+)PPHTN(-)平均右房壓15.4±1.27.9±0.5(p<0.001)>14mmHg的PPV為83%平均右室壓24.7±1.514.7±0.6(p<0.001)肺循內(nèi)皮素-13.04±.41.98±.12(pg/ml)(p=0.02)

BenjaminovFS,etal.Gut2003;52:1355-62門脈性肺動脈高壓治療與預后確診后平均生存期15個月6個月病死率50%肺動脈平均壓<40mmHg： 肝移植7/10肺動脈壓降低或復常>40mmHg：

長期靜脈用前列環(huán)素以控制肺動脈高壓或過渡到肝移植肝硬化心肌病

(Cirrhoticcardiomyopathy)

定義：肝硬化患者在生理應激或藥理 應激情況下出現(xiàn)左室功能異常發(fā)生率：肝硬化患者中32%有亞臨床 心肌損害肝硬化心肌病的發(fā)生機制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活去甲腎上腺素水平異常持續(xù)增高心肌細胞膜β受體密度及敏感性下降腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)過度激活醛固酮水平過高心肌纖維化及心肌重構肝功能不全及門體分流毒性產(chǎn)物增加心肌損傷肝硬化心肌病臨床表現(xiàn)一般無心功能不全的癥狀和體征LVEF靜息時正常，運動時增幅減少(6%VS14%)SBP不隨ESV增加而升高卻反而下降UCG可檢出左右心房和右心室內(nèi)徑擴大及舒張功能受損ECG可發(fā)現(xiàn)Q-Tc延長肝硬化心肌病的臨床意義急性上消化道出血并心肌梗死綜合征特點：GIB極期，老年人多 1/3~1/2無胸痛 易發(fā)生多臟器功能衰竭 病死率高(20%~33%)線索：難以解釋的心律失常、心衰、暈厥、 呼衰、休克或其它部位疼痛不適酒精性心肌病無其它心臟病史，無其它病因飲酒史10年，日攝入酒精>80g飲酒后心悸、胸悶不適或暈厥，進而心 臟擴大、心衰，類似擴張型心肌病戒酒數(shù)月以上，早期患者癥狀可趨于好 轉(zhuǎn)，心臟腔室內(nèi)徑可回縮酒精性肝病飲酒史一般>5年，折合酒精量>40g/d（M）或20g/d(F);或2周內(nèi)大量飲酒(>80g/d)禁酒4周內(nèi)ALT，AST，GGT降至<2ULN，腫大肝基本恢復正常診斷時注意是否合并HBV或HCV感染除外代謝和藥物性肝損傷非酒精性脂肪肝與冠心病代謝綜合征的不同表現(xiàn)共同危險因素共同發(fā)病機制MSWaistcircumference>102cm(M),>88cm(F)Fastingbloodglucose>110mg/dlTriglycerides>150mg/dlHDL-cholesterol<40mg/dl(M),<50mg/dl(F)Arterialbloodpressure>130/>85mmHg中國MS診斷標準

（符合下列≥3項）1腹部肥胖：腰圍男性>90cm,女性>85cm2血TG≥1.7mmol/l(150mg/dl)3血HDL-C<1.04mmol/l(40mg/dl)4血壓≥130/85mmHg5空腹血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)或糖負荷后2小時血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl）或有糖尿病史

中國成人血脂異常防治指南2007陸再英，鐘南山.內(nèi)科學第7版2008：813特發(fā)性血色病常染色體遺傳病，臨床發(fā)病率0.01%表現(xiàn)：皮膚色素沉著(98%)、肝硬化(85%)、心肌病(15%~65%)、糖尿病(65%~91%)、關節(jié)炎(25%~50%)篩查：血清鐵蛋白(↑) 血清鐵(↑) 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(↑)心臟—肝臟聯(lián)合病變的診斷思路(一)CHF輕微肝功能變化 HBV、HCV檢查心源性缺血性肝炎 有促發(fā)事件 轉(zhuǎn)氨酶閃電式升高 戲劇性降低心臟病在先，無多系統(tǒng)病變診斷思路(一)續(xù)心源性淤血性肝硬化 長期右心衰 心源性腹水CHF偶然伴發(fā)肝炎 藥物、酒精攝入 旅行 輸血 藥癮CHF伴肝靜脈血栓形成心臟─肝臟聯(lián)合病變的診斷思路(二)肝肺綜合征肝硬化 平臥呼吸、直立脫氧 低氧血癥門脈性肺動脈高壓肝硬化偶然伴發(fā)繼發(fā)性肺動脈高壓

CREST綜合征 原發(fā)性膽汁性肝硬化先天性心臟病肝病在先，無多系統(tǒng)病變CREST（肢端硬皮）綜合征皮下鈣化(Calcinosis)雷諾現(xiàn)象(Raynaudphenomenon)食管功能低下(Esophagushypomotility)手指硬化(Sclerodyctyly)毛細血管擴張(Telangiectasias)心臟─肝臟聯(lián)合病變的診斷思路(三)急性發(fā)病休克感染多器官損害綜合征中毒同時發(fā)病和/或有多系統(tǒng)病變診斷思路(三)續(xù)隱性發(fā)病血管炎---突起紫癜或皮膚潰瘍免疫結節(jié)病---凍瘡樣狼瘡，結節(jié)性紅斑