臍靜脈插管術?在新生兒科，靜脈輸液通道是一種重要的治療手段，但由于新生兒外周血管壁較薄、通透性較大等特點，容易引起血管外滲水腫、組織壞死等，導致穿刺困難或失敗、反復多次穿刺、留置時間短、患兒痛苦大。臍靜脈置管（UVC）能夠較好地解決這一問題，尤其是輸注高滲營養(yǎng)液的患兒。且因靜脈穿刺次數(shù)減少，減輕了護理操作量、減少了穿刺疼痛，有利于維持早產(chǎn)兒血氧的穩(wěn)定。11臍靜脈插管術5/9/2024臍靜脈插管術?新生兒及胎兒自然通暢的臍靜脈是通向人體重要血循環(huán)——門靜脈系統(tǒng)的奇妙途徑。早在20世紀60～70年代，學者們已發(fā)現(xiàn)這一通路在疾病診斷、治療、醫(yī)學科研方面的重要價值，臍靜脈插管已經(jīng)成為NICU治療的重要手段。隨著對臍靜脈及靜脈導管胚胎發(fā)育的深入了解和現(xiàn)代醫(yī)療科技的進步，臍靜脈通道已獲得更為廣泛的應用22臍靜脈插管術5/9/2024臍靜脈插管術?出生后3～5天內(nèi)靜脈導管尚未閉合，經(jīng)臍靜脈的插管一般可進入下腔靜脈。此外也可經(jīng)臍動脈插導管進入主動脈形成雙導管，監(jiān)測中心動脈壓測定或動態(tài)血氣分析等。33臍靜脈插管術5/9/2024臍靜脈解剖?足月兒的臍靜脈長2-3cm，直徑0.4-0.5cm。從臍部向頭側(cè)稍微偏右，與門靜脈左支匯合。靜脈導管為起于門靜脈左支旁的臍靜脈的一個連續(xù)，正好位于與臍靜脈匯合處的對面，長2-3cm，直徑0.4-0.5cm。出生時在第9和第10胸椎間水平位。與肝靜脈一起終止于下腔靜脈。44臍靜脈插管術5/9/202455臍靜脈插管術5/9/202466臍靜脈插管術5/9/2024臍靜脈解剖?臍靜脈一端通過臍門連于胎盤，另一端連于門靜脈和靜脈導管。臍靜脈、靜脈導管、門靜脈左支交匯處的膨大為門靜脈竇。靜脈導管是臍靜脈的直接延續(xù)，近心端通下腔靜脈，遠心端連接門靜脈左支囊部，其將一部分臍靜脈血分流至下腔靜脈，出生后l～2周閉合，形成靜脈韌帶，未閉鎖的則形成靜脈導管未閉。生后1周臍靜脈仍是開放的，可以用于插管。77臍靜脈插管術5/9/2024適應癥?中心靜脈壓監(jiān)測（通過靜脈導管）?緊急情況下靜脈輸液的快速通路?換血或部分換血（導管有側(cè)孔）?極低出生體重兒長期中心靜脈通路88臍靜脈插管術5/9/2024禁忌癥：?1.下肢或臀部有局部血供障礙?2.腹膜炎?3.壞死性小腸炎?4.臍膨出99臍靜脈插管術5/9/2024器械?臍靜脈插管1根（3.5F或5F）?三通開關?5-0縫合針線?無菌紗布?10mL注射器?肝素鹽水(每毫升鹽水含肝素1-3u)1010臍靜脈插管術5/9/2024器械?無菌孔巾?持針器?剪刀?止血鉗?鑷子—眼科鑷，彎頭鑷?手術刀?消毒用品?膠布1111臍靜脈插管術5/9/2024臍導管的選擇：?臍動脈導管：小于1.5kg的新生兒，用3.5Fr（1.1mm）的，大于1.5kg的用5.0Fr的。如果有2.5F的管，可用于小于1.0kg新生兒。推薦使用單腔的管，胃管不推薦使用。推薦使用頂端開口的導管，不建議側(cè)面開口的導管（凝血的可能性大）。?臍靜脈導管：臍靜脈比動脈粗好多，所以，不用太在意，都用5F的也沒問題，如果要分的細點：早產(chǎn)兒使用3.5F的，足月兒使用5F的。或者：體重<3.5>3.5kg的,使用5F或者8F的。1212臍靜脈插管術5/9/2024消毒?.消毒：助手使用直蚊式止血鉗夾住臍帶夾，術者消毒，消毒范圍上界平劍突,下界平恥骨聯(lián)合,左右為腋中線，尤其臍凹皺褶處，臍帶夾也要消毒。上下共三次。1313臍靜脈插管術5/9/2024鋪巾?每塊鋪巾，反折處靠近切口。確保切口處的鋪巾是雙層的。?順序：先對側(cè)，然后會陰側(cè)，然后頭側(cè)，然后自己這側(cè)，最后洞巾1414臍靜脈插管術5/9/2024操作步驟?將患兒放置仰臥位,用尿布包裹雙下肢,以穩(wěn)定患兒(注意保暖)?用絡合碘消毒臍帶及其周圍,?穿無菌手術衣,戴手套,口罩,帽子?用20mL的注射器抽取肝素鹽水?將臍靜脈插管與三通開關以及盛有肝素鹽水的注射器相連,將肝素鹽水充滿插管系統(tǒng),不得有任何氣泡。1515臍靜脈插管術5/9/2024操作步驟?在臍帶根部系上一根絲線,打個活結(jié)，以減少出血?用剪刀或手術刀切斷過長的臍帶,保留1cm的殘端?鑒別血管?？梢?個臍動脈和1個臍靜脈開口。動脈壁厚，孔小，通常位于4點和7點的位置。靜脈壁薄，腔大，通常位于11點—1點處。1616臍靜脈插管術5/9/2024操作步驟?用止血鉗夾住臍帶切面邊緣固定?將臍靜脈插管插入臍靜脈——插管時，提起臍帶與下腹部呈30-450角，略偏左腿，導管插入時，方向稍偏右上方約300角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線?？捎芍謪f(xié)助牽拉，有助于插入。若導管有阻力，可能因為進入門脈系統(tǒng)或嵌在其分支，或進入腸系膜或脾靜脈，這時可拔出導管2cm，輕輕轉(zhuǎn)動重新慢慢推入。導管通過靜脈導管后即進入下腔靜脈。1717臍靜脈插管術5/9/2024操作步驟?如果在送導管的過程中遇到阻力，或者感覺到導管“擺動”時(為什么呢？感覺是從臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈，是向右下走形的，這時導管也動不了了，只能收到血液的沖擊，出現(xiàn)擺動的感覺)，提示進入門靜脈啦，可以通過以下方式解決：?a.回撤導管1-2cm，然后螺旋著插入。?b.一邊注射液體，一邊進導管，這樣容易進入靜脈導管。1818臍靜脈插管術5/9/2024操作步驟?再插一個小號的導管，例如3.5F的，因為上一根進入門靜脈啦，那么這一根一定會進入靜脈導管的。?進入門靜脈后，不可能再次進入下腔靜脈，因為門靜脈分支越來越小，不和下腔靜脈連接。?理想的位置是下腔靜脈和右心房的連接處，對應的導管位置是在T8-T9胸椎1919臍靜脈插管術5/9/2024確定需要插入導管的長度根據(jù)出生體重(BW)計算式:1.5*BW+5.6+臍帶殘端長度體重*2+5cm+臍帶殘端長度肩峰至臍的距離÷1.7+0.6+臍帶殘端的長度劍突到臍的距離+1cm+臍帶殘端的長度2020臍靜脈插管術5/9/2024操作步驟?固定：在臍帶切面作荷包縫合并將線繞插管數(shù)圈后系牢，然后用敷貼固定插管，防止牽拉時導管脫出。2121臍靜脈插管術5/9/20242222臍靜脈插管術5/9/2024導管尖端位置：急診：臍靜脈；非急診：下腔靜脈-右心房交界處。常規(guī)定位方法：前后位X片，可加側(cè)位X片。膈上0-1cm。如有條件，可行超聲心動圖檢查。2323臍靜脈插管術5/9/2024導管在抵達已測量距離前有阻力：一、最常見原因：1、插入門靜脈；2、插入肝內(nèi)臍靜脈的一個分支。二、將導管退出2-3cm,輕輕轉(zhuǎn)動，再次插入，使導管通過靜脈導管。2424臍靜脈插管術5/9/20242525臍靜脈插管術5/9/2024管端位置異常?深?淺?打折2626臍靜脈插管術5/9/2024深2727臍靜脈插管術5/9/2024淺2828臍靜脈插管術5/9/2024打折2929臍靜脈插管術5/9/2024并發(fā)癥?與深靜脈置管有關的并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細菌主要來自皮膚、導管接頭等。同時，若病兒有免疫力下降、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進入肺循環(huán)，可造成肺微小動脈栓塞。③導管阻塞。輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復合物遺留導管內(nèi)所致。另外，若導管沖洗不徹底，亦會形成堵塞3030臍靜脈插管術5/9/2024并發(fā)癥?心律失常、心包積液、心臟壓塞：插管進入右心房可引起心率失常，一旦發(fā)生應將插管抽出1～2cm，觀察病情變化。心包積液和心臟壓塞的發(fā)生率低，主要與導管位置過深，進入右心房甚至經(jīng)過卵圓孔進入左心房有關。?血管破裂：放置導管時，禁止使用蠻力。在極少情況下，有可能造成大血管破裂，從而造成出血性休克3131臍靜脈插管術5/9/2024并發(fā)癥?、肝壞死、門靜脈血栓、高血壓：輸注高滲液體和插管留置時間過長，可引起肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。避免插管長時間停留在門脈系統(tǒng)。3232臍靜脈插管術5/9/2024并發(fā)癥?壞死性小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸穿孔：為導管進入門脈系統(tǒng)等引起的并發(fā)癥。?3333臍靜脈插管術5/9/2024注意事項?結(jié)扎過松可致出血。?注意預防空氣栓塞，應經(jīng)常用肝素化生理鹽水充滿管道。?輸注高滲液體或插管時間過長，可引起肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。3434臍靜脈插管術5/9/2024注意事項?導管前端應遠離肝靜脈、門靜脈和卵圓孔開口處。?導管端部應置于靜脈導管內(nèi)或下腔靜脈內(nèi)。?有時導管可能無法通過靜脈導管進入。應避免強行進入。在緊急情況下，將導管退回到臍靜脈（約2cm）內(nèi)并確認血液回流后可緩慢輸入重要的液體。?如導管尖端未達隔膜，仍可給予輸液，但應避免輸入高張液體如鈣劑，脂肪等3535臍靜脈插管術5/9/2024注意事項?一旦導管固定，不要再向靜脈內(nèi)推入。?不要使導管與空氣相通（有發(fā)生空氣栓子的危險）。?輸血時應采用周圍靜脈通道。3636臍靜脈插管術5/9/2024術后護理臍靜脈插管時損傷了臍靜脈血管內(nèi)膜，使血小板粘附或因置管時間較長患兒哭鬧時腹壓增高，造成血流返流至導管內(nèi)，血流緩慢，致靜脈血栓形成堵塞導管。因此，應提高臍靜脈插管技術，避免反復穿刺，插管時動作要輕，治療抽回血時，勿抽至三通處，以免血液凝固。每24小時要用肝素鹽水正壓脈沖導管一次?；純和獬鰴z查停止輸液時，用濃度為2.5U/ml的肝素液2ml正壓封管。輸脂肪乳劑時，每6小時用生理鹽水2ml沖管一次，同時轉(zhuǎn)動導管外露部分，防脂肪乳劑沉積在導管。3737臍靜脈插管術5/9/2024術后護理?臍靜脈置管可引起繼發(fā)感染。臍靜脈置管術應嚴格執(zhí)行無菌操作，每次接觸患兒前后均要洗手，觀察臍部及其周圍組織有無滲血、滲液、紅腫，臍部傷口保持紗布干燥，患兒采取擦浴的方式，不可淋浴，防止大小便浸濕或污染敷料。與臍靜脈導管連接的輸液管、三通每24h更換一次。置管期間還要觀察患兒的反應、體溫、血常規(guī)、CRP等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時拔管，拔管前常規(guī)做導管培養(yǎng)。3838臍靜脈插管術5/9/2024術后護理?應每日、每班記錄導管外露長度，及時發(fā)現(xiàn)導管移位。?臍部每日換藥一次。?注意外露導管固定，不要打折、扭曲。3939臍靜脈插管術5/9/2024術后護理?