第三節(jié)醫(yī)院病案管理第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1概念病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者驚醒問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析、整理后歸檔的記錄，他是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的主要載體，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案管理的發(fā)展美國(guó)于1928年即成立了病案協(xié)會(huì)1952年在英國(guó)倫敦召開(kāi)了第一次國(guó)際病案代表大會(huì)1968年在瑞典斯德哥爾摩召開(kāi)的第六次國(guó)際病案代表大會(huì)上正式成立了國(guó)際病案組織聯(lián)合會(huì)（InternationalFederadionofHealthRecordsOrganizations,IFHRD）第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案管理的意義醫(yī)療方面病案是臨床實(shí)踐的原始記錄，他真實(shí)記錄了診療過(guò)程中病人所有資料，是業(yè)務(wù)人員診斷、治療和護(hù)理病人的重要依據(jù)教學(xué)方面病案系統(tǒng)記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的全過(guò)程，是案例教學(xué)的重要教材，尤其是典型病例和某種疑難病例或罕見(jiàn)病例更是難得的實(shí)用教材科研方面病案資料的積累可以提高臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和科研結(jié)論的準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1管理方面對(duì)病案分析和統(tǒng)計(jì)處理可以為醫(yī)院管理者提供大量關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和工作效率等方面的信息，管理人員可以據(jù)此制定出正確的管理措施。預(yù)防方面大量病案資料的積累、統(tǒng)計(jì)和分析，可為社會(huì)停工疾病分布和死因歸類的演變處資料，市疾病預(yù)防、婦幼保健、計(jì)劃生育等工作的重要參考依據(jù)。歷史價(jià)值醫(yī)院積累和保存的病案，都客觀真實(shí)的記錄了該醫(yī)院在醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、人才培養(yǎng)和管理方面的發(fā)展史，特別是在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)方面的重大突破，是科技檔案和國(guó)家檔案的組成部分。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1法律方面由于病案是病情和診療全過(guò)程的客觀原始記錄，在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件時(shí)是重要的法律證據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，要對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，其主要手段是病案進(jìn)行回顧性的調(diào)查第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案管理的任務(wù)病案集中及時(shí)收取全院病人的病案，同時(shí)，檢驗(yàn)病案內(nèi)容的完整性和書寫格式的規(guī)范性整理歸檔負(fù)責(zé)病例的整理、編目、索引、登記、裝訂、歸檔和上架。保管供應(yīng)負(fù)責(zé)病案存貯的安全和保密，并保證其完好，負(fù)責(zé)病案的供應(yīng)和及時(shí)回收第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1統(tǒng)計(jì)分析為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員提供病例的基本統(tǒng)計(jì)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 制定規(guī)章制度制定有關(guān)并按管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并監(jiān)督執(zhí)行。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案組織管理的特點(diǎn)病案組織管理工作于病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋出來(lái)的病案質(zhì)量就越高，如果沒(méi)有科學(xué)的管理方法是是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有良好的組織管理，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時(shí)提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始的良性循環(huán)。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案組織管理的任務(wù) 負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理，如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、貯存、分類、編目、隨訪、計(jì)算機(jī)應(yīng)用和有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作等；檢查病案質(zhì)量；組織開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)用；研究病案管理的新方法。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案的形成1、病案的建立門診病案的建立住院病案的建立2、病案的書寫首頁(yè)住院病案的首頁(yè)的姓名、年齡等由住院書填寫，入院后由住院處醫(yī)生審查并校準(zhǔn)，其余各項(xiàng)由住院處醫(yī)生在病人出院時(shí)填寫，由主治醫(yī)師和主任審閱簽名第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1住院病歷：住院病歷要注意以下幾個(gè)方面。主訴：是病人訴說(shuō)的癥狀，要求文字簡(jiǎn)潔?，F(xiàn)病史：要求詳細(xì)記錄病人的主要癥狀特點(diǎn)和演變過(guò)程。體檢記錄：要全面系統(tǒng)，注意記錄和鑒別診斷有關(guān)的陰性特征。診斷：要完整、主次分明，按疾病的主次排列病程記錄：病程記錄包括首次病程記錄和其后的病情變化記錄以及手術(shù)前后病程記錄。一般病人每天記錄一次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄。其次病程記錄：應(yīng)包括值班醫(yī)生的接診記錄、診斷依據(jù)、和初步診斷處理意見(jiàn)，當(dāng)天的病情變化。以后病程記錄：應(yīng)包括病人的癥狀、體征的演變，檢驗(yàn)和檢查記錄、查房討論、會(huì)診意見(jiàn)、診療措施。主管醫(yī)生的分析預(yù)測(cè)、病人的要求等。交班小結(jié)：醫(yī)生交接班時(shí)應(yīng)在病程記錄中寫交班小結(jié)，包括前一段時(shí)間的診療過(guò)程、目前診斷、存在的問(wèn)題和注意事項(xiàng)。專科記錄：病人轉(zhuǎn)科時(shí)要寫明轉(zhuǎn)科的目的和當(dāng)前的診斷。會(huì)診記錄：應(yīng)包括會(huì)診的目的、要求、會(huì)診醫(yī)生對(duì)病史特征的補(bǔ)充、進(jìn)一步的檢查和診治意見(jiàn)。死亡記錄：應(yīng)記錄死亡前的病情變化、搶救措施和死亡時(shí)間，最后診斷和死亡原因第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1出院記錄：應(yīng)在病人出院后48小時(shí)內(nèi)完成，主要記錄出入日期，簡(jiǎn)單病史，入院后的主要檢查結(jié)果，診斷和治療措施，治療效果，疾病的轉(zhuǎn)歸，出院后注意的事項(xiàng)，復(fù)診的時(shí)間等。3、病案的收集即要建立嚴(yán)格的規(guī)章制度，在病案的形成過(guò)程中防止有關(guān)材料的散失。4、病案的整理歸檔住院病案一般包括以下五個(gè)部分第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案首頁(yè)：是病人的鑒別資料，包括姓名、性別、年齡、工作單位、住址等、醫(yī)療部分：醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診斷治療所做的記錄。包括病歷、病程記錄、醫(yī)囑單、診療圖表、診療計(jì)劃、病例討論等。檢驗(yàn)記錄:各種檢查化驗(yàn)所得的檢查記錄和報(bào)告單。包括各種化驗(yàn)檢查記錄、病理檢查等。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1護(hù)理記錄：護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、處理所做的各項(xiàng)記錄。包括特別護(hù)理記錄、體溫脈搏表、護(hù)理計(jì)劃等。各種證明文件：如手術(shù)報(bào)告、來(lái)往信件、病人疾病診療證明書等第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案整理的意義病案的整理是病案管理的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)整理可以進(jìn)一步了解和檢查病案資料的積累工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。對(duì)病案內(nèi)的材料要逐份檢查，剔除非病案的材料，若缺少某項(xiàng)紀(jì)錄，應(yīng)退回補(bǔ)齊，同時(shí)，檢查病案書寫質(zhì)量，對(duì)不符合病案書寫規(guī)定的，應(yīng)通知有關(guān)業(yè)務(wù)人員更正或添補(bǔ)。病案整理后，就要對(duì)病案內(nèi)的各種材料按規(guī)定順序排列，使其成為一組有系統(tǒng)的病案材料。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1出院病案的排列順序（1）目錄頁(yè)；（2）首頁(yè)；（3）相片；（4）住院前的門診病案；（5）病例；（6）病程記錄；（7）治療圖表；（8）治療計(jì)劃；（9）各種化驗(yàn)報(bào)告；（10）病理檢查報(bào)告；（11）特別護(hù)理記錄；（12）體溫脈搏圖；（13）醫(yī)囑單；（14）入院證、尸體處置單、手術(shù)簽字單；（15）護(hù)理病歷、液體出入量紀(jì)錄；（16）隨訪或追查記錄；（17）來(lái)往信件、有關(guān)病人疾病治療證明書；（18）尸體病理檢查報(bào)告。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案保管1編號(hào)病案編號(hào)管理以比較簡(jiǎn)單易行、有利于保管和供應(yīng)，也便于檢索為目的。編號(hào)由以下三種方法：一號(hào)集中制：指門診病案和住院病案均使用一個(gè)統(tǒng)一的編號(hào)。有條件的醫(yī)院可以將放射、病理、心電圖、CT等特殊檢查以病案號(hào)為準(zhǔn)進(jìn)行編號(hào)，以簡(jiǎn)化手續(xù)，保持病案資料的系統(tǒng)性。優(yōu)點(diǎn)：手續(xù)簡(jiǎn)便，便于記憶和識(shí)別；有較好的連續(xù)性，有利于系統(tǒng)觀察病人病情的演變；可避免一個(gè)病人在同一個(gè)醫(yī)院內(nèi)因多種編號(hào)而造成差錯(cuò)；便于編制檢索程序和利用檢索工具。缺點(diǎn)：因門診病案和住院病案放在一起，且住院病案隨著住院病案的逐年增加，門診病案的調(diào)用率極高，容易增加門診病案的工作量；不利于住院病案的長(zhǎng)期保管、鑒定和銷毀工作。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1兩號(hào)集中制：指門診和住院病案分別編號(hào)，即門診號(hào)和住院號(hào)。門診病人使用門診病案號(hào)，住院時(shí)另給一個(gè)住院號(hào)，門診病案并入住院病案內(nèi)，原診病案號(hào)作廢，病人出院后來(lái)院門診復(fù)查或再次入院，均使住院號(hào)。優(yōu)點(diǎn)：有利于住院病人的診療工作核對(duì)住院病人病案的科研工作；有利于住院病案的長(zhǎng)期保管的系統(tǒng)性和完整性。缺點(diǎn):因科研教學(xué)的需要，經(jīng)常調(diào)用住院病案，影響病人在門診就診時(shí)使用；病人出院后再門診時(shí)的經(jīng)常使用，容易造成住院病案的破損和散失；門診病案并入住院病案后，門診病案將出現(xiàn)空號(hào)，對(duì)門診病案管理不利。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1兩號(hào)分開(kāi)制：指門診病案和住院病案采用兩個(gè)系統(tǒng)分別編號(hào)，分開(kāi)管理。病人住院時(shí)，門診病案帶入病房作為參考，病人出院時(shí)，復(fù)寫一份住院病案摘要，歸入門診病案，以備門診治療時(shí)參考。優(yōu)點(diǎn)：能及時(shí)滿足門診和科研教學(xué)使用病案的要求；可以避免門診病案經(jīng)常調(diào)用造成的住院病案的破損和散失；省去了門診和住院病案的合并工作，節(jié)省人力。缺點(diǎn):不能保持一份病案的完整性和系統(tǒng)性，對(duì)觀察病人的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生一定的影響。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_12、病案的存放按編號(hào)順序排架存放。3、病案保管的安全措施控制病案庫(kù)的濕度和溫度：病案庫(kù)的溫度在14-18℃，相對(duì)濕度在50%-65%較為適應(yīng)，保證良好的通風(fēng)和除濕防止陽(yáng)光暴曬病案庫(kù)采用封閉式建筑設(shè)計(jì)，或安裝防陽(yáng)光直射的窗戶，以防止陽(yáng)光的暴曬。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1防鼠、滅蟲、防霉防塵防火第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案的利用病人姓名檢索是為了根據(jù)病人的姓名查找門診或住院病案的目的而編制的，主要為臨床服務(wù)。在建立病案時(shí)，每一分病案都要按病人的姓名、性別、住址、病案號(hào)、身份證號(hào)、郵政編碼等建立索引?？砂撮T診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1疾病索引是把每份病案首頁(yè)上的疾病名稱和手術(shù)名稱按一定的方法建立索引。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。目前，各國(guó)采用的分類方法是《國(guó)際疾病分類》法（InternationalClassificationofDisease,ICD）,國(guó)際疾病分類法于病案的編目和檢索，其優(yōu)點(diǎn)是編碼位數(shù)少，系統(tǒng)層次比較清晰和適用，使用操作簡(jiǎn)便，易于編碼人員掌握使用。手術(shù)名稱的分類索引的編制，應(yīng)采用《國(guó)際醫(yī)學(xué)操作分類》（ICPM）,以便與疾病分類索引的編碼方法配套，形成一個(gè)完整的病案檢索體系。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1計(jì)算機(jī)病案檢索系統(tǒng)運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行病案檢索為病案的快捷利用提供了途徑，他可以從多種關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，是醫(yī)院病案管理的發(fā)展方向，其遠(yuǎn)期的目標(biāo)是“無(wú)紙化病案”。第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案的質(zhì)量管理為了給醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作和科研工作提供優(yōu)質(zhì)的病案信息服務(wù)，必須對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量管理，為此，應(yīng)做好兩方面的工作：第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_11、提高病案書寫質(zhì)量制定并案書寫規(guī)則，統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)，統(tǒng)一格式，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理建立病案書寫質(zhì)量的各項(xiàng)檢查制度把病案書寫質(zhì)量作為醫(yī)務(wù)人員工作能力考核的一個(gè)依據(jù)把病案書寫質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理的范疇第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_12、開(kāi)展病案管理質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)以下指標(biāo)可以對(duì)病案管理進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而做到反饋控制。指標(biāo)如下：病案編號(hào)準(zhǔn)確率、病人姓名索引排位準(zhǔn)確率、查找病案分科傳送準(zhǔn)確率、住院病案供應(yīng)率、出院病案3日內(nèi)回收率、出院病案整理合格率、報(bào)告單歸檔排架準(zhǔn)確率、病案微縮膠片存貯完好率、疾病分類和編碼符合率、病案信息計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率等第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案形成的特點(diǎn)和規(guī)律1、病案形成有針對(duì)性2、病案具有記錄性和原始成果性3、病案載體的多樣性4、病案的形成是超前性和滯后性的統(tǒng)一5、病案的形成時(shí)間長(zhǎng)短不一但有結(jié)果第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_1病案管理委員會(huì)成員：各臨床科室主任、護(hù)理部主任、門診部主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、信息科長(zhǎng)、病案室主任職責(zé)：對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行技術(shù)只、咨詢和自量管理的組織，在病案工作上對(duì)病案室起指導(dǎo)、檢查作用第三節(jié)：醫(yī)院檔案管理_13、病案保存期限《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管