乳房的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及臨床應(yīng)用乳房的手術(shù)，尤其是乳癌手術(shù)時(shí)，重要的神經(jīng)保護(hù)對(duì)于術(shù)后功能的恢復(fù)有重要作用。癌癥患者因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的不適會(huì)加重患者對(duì)于癌癥的心理陰影?，F(xiàn)就乳房神經(jīng)解剖及臨床應(yīng)用綜述如下。1乳房的神經(jīng)解剖1.1乳房的交感神經(jīng)中樞位于2~6胸段脊髓的灰質(zhì)側(cè)角內(nèi)。節(jié)前纖維通過(guò)脊神經(jīng)根和白交通支進(jìn)入相應(yīng)椎旁交感干神經(jīng)節(jié)，換元后通過(guò)肋間神經(jīng)的皮支分布至乳房。部分沿胸外側(cè)動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈進(jìn)入乳房，分布于皮膚、乳頭、乳暈、乳腺組織。支配腺體分泌和平滑肌收縮。1.2乳房的軀體神經(jīng)是頸叢3~4支和2~6肋間神經(jīng)的皮支。頸3~4脊的前支通過(guò)頸叢的鎖骨上神經(jīng)分布到胸上部，支配乳房上部皮膚感覺(jué)。肋間神經(jīng)內(nèi)側(cè)支自胸骨旁出胸大肌，支配乳房?jī)?nèi)側(cè)皮膚。肋間神經(jīng)外側(cè)支在腋前線(xiàn)前鋸肌穿出，支配乳腺外側(cè)皮膚。第四肋間神經(jīng)外側(cè)皮支是支配乳頭的惟一神經(jīng)。在乳腺后方距邊緣1.5~2.0cm處進(jìn)入乳腺，損傷會(huì)造成乳頭和乳暈不同程度的麻痹。在101名行側(cè)蒂乳房成形術(shù)的女性中，乳房的感覺(jué)和切除乳房組織的多少與患者年齡無(wú)關(guān)[1]。1.3肋間臂神經(jīng)（ICBN）：在腋窩，由第二肋間神經(jīng)外支，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和第三肋間神經(jīng)外側(cè)支共同組成，橫過(guò)腋窩，越過(guò)背闊肌白色肌腱進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)和背側(cè)皮膚感覺(jué)。受累范圍約5cm×4cm~15cm×6cm，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)切斷該神經(jīng)感覺(jué)異常發(fā)生率47.5%，疼痛發(fā)生率為26.5%，部分患者的感覺(jué)障礙難以恢復(fù)[2]。肋間臂神經(jīng)是乳腺腔鏡手術(shù)中最先碰到的主要結(jié)構(gòu)，位置淺表。1.4胸長(zhǎng)神經(jīng)：起自臂叢鎖骨上部，頸5~7神經(jīng)根，于胸廓側(cè)方沿前鋸肌表面下行，并支配此肌，損傷可至上肢不能高度上舉，肩胛骨不能緊貼胸廓，呈“翼狀肩”。胸長(zhǎng)神經(jīng)與胸外側(cè)動(dòng)脈伴行，前群淋巴結(jié)位于其周?chē)?。手術(shù)時(shí)應(yīng)提起胸廓外下方與腋窩底部交界最深處的脂肪組織，使胸長(zhǎng)神經(jīng)似電線(xiàn)樣被拉緊后。剔除周?chē)闹竞土馨徒M織[2]。胸長(zhǎng)神經(jīng)平均長(zhǎng)約（27±4.5）cm，直徑（3±2.5）mm，位于鎖骨后2.8cm。C7于腋動(dòng)脈后方平第二肋骨處與C5，C6共干[3]。1.5胸背神經(jīng)：發(fā)自鎖骨下臂叢后束，循肩胛骨腋緣腋動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)下行與肩胛下血管和胸背血管伴行至背闊肌。在乳房背闊肌重建術(shù)中，采用延遲分離胸背神經(jīng)，可減輕患者的肌肉抽搐及緊縮感[4]。1.6胸前神經(jīng)：胸大、小肌的神經(jīng)支配主要來(lái)自胸前神經(jīng)，直徑0．8～2．0mm。由頸5~胸1神經(jīng)根組成，發(fā)自臂叢內(nèi)外側(cè)束，有2~3個(gè)分支，穿過(guò)喙鎖筋膜，支配胸大、小肌。誤斷可致胸大、小肌萎縮。1.7胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)(下胸支)：起自臂叢內(nèi)側(cè)束，行于腋動(dòng)脈和靜脈之間，再穿過(guò)胸小肌，從胸小肌的中上部穿出到達(dá)胸大肌，支配胸大肌外下半部，一般分0~4支，1~2支最多(占78%)。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)有兩種類(lèi)型，第一型（56%）：胸小肌在肋骨的附著寬度小于6cm。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)以單干穿入胸小肌，并在肌肉內(nèi)分支，有分支淺出于胸小肌表面進(jìn)入胸大肌。第二型（44%）：胸小肌在肋骨的附著寬度大于6.6cm，胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)在進(jìn)入胸小肌之前就分支，貫穿胸小肌，并且從胸小肌的下緣繞出，進(jìn)入胸大肌。此類(lèi)型的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的分支中最中間的一支神經(jīng)在鎖骨中線(xiàn)與第三肋間處進(jìn)入胸小肌，距胸骨旁線(xiàn)約10.3cm[5]。1.8胸外側(cè)神經(jīng)支(上胸支)：發(fā)源于臂叢外側(cè)束在胸小肌上緣斜過(guò)與胸肩峰血管胸肌支伴行，它最少2支，最多5支，一般3~4支(占總數(shù)86%)經(jīng)過(guò)胸小肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入胸大肌，在胸大肌筋膜下行走約（55±7）mm[5]。在解剖Rotter淋巴結(jié)時(shí)注意識(shí)別和保護(hù)[6]。最上一支支配胸大肌的鎖骨部，下支支配胸大肌外側(cè)部。如果術(shù)中損傷此支，可引起胸大肌部分萎縮。其余支配胸大肌胸肋部。1.9胸小肌神經(jīng)支(中胸支)：從胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出，從胸外側(cè)神經(jīng)支外側(cè)行走，貫穿胸小肌后進(jìn)入胸大肌，主要支配胸小肌及胸大肌中1／3部[7]。從解剖材料看，支配胸小肌的神經(jīng)本身并不重要。但重要的是，不要把支配胸大肌支，誤認(rèn)為胸小肌神經(jīng)。2乳房神經(jīng)的臨床應(yīng)用2.1乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中解剖ICBN可有3條途徑：（1）經(jīng)起始部途徑：第二胸神經(jīng)腹支穿出肋間肌的位置恒定于胸小肌后外與第二肋間隙的交界部位，在行胸小肌后解剖或行水平Ⅱ腋淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，較易在該處發(fā)現(xiàn)其起始部位置，然后向遠(yuǎn)端追蹤即可。（2）經(jīng)腋靜脈下方途徑：改良根治術(shù)時(shí)常于腋靜脈前方切開(kāi)腋筋膜懸韌帶，再于腋靜脈下方將脂肪和淋巴組織向下剝離，在顯示胸背神經(jīng)、血管或胸長(zhǎng)神經(jīng)后，以示指向下在剝離的脂肪囊后?？捎|及橫行的琴弦樣索狀物，即為ICBN；選擇薄弱處切開(kāi)脂肪囊，可暴露之，順其向近端可找到該神經(jīng)起始部，而遠(yuǎn)端可達(dá)神經(jīng)入上臂處。（3）經(jīng)背闊肌途徑：肋間臂神經(jīng)遠(yuǎn)端于背闊肌上部前方越過(guò)達(dá)上臂內(nèi)側(cè)，因而循背闊肌由下向上有可能找到該神經(jīng)。其中，經(jīng)背闊肌途徑容易誤切ICBN，造成保留該神經(jīng)失敗。雖然ICBN的大小、分支及走向有變化，但其起點(diǎn)位于第二肋間相對(duì)恒定，這就給尋找ICBN提供了方便。方法（1）是保留ICBN的首選解剖途徑。2.2肋間臂神經(jīng)的手術(shù)要點(diǎn)：（1）ICBN單干無(wú)分支型直徑最粗，約1．5～2mm。（2）單干分支型和雙干、多干分支型中一部分神經(jīng)發(fā)出后逐漸變細(xì)，但接近入點(diǎn)約1cm處又逐漸增粗。（3）ICBN細(xì)的分支容易損傷，因此術(shù)中應(yīng)當(dāng)小心分離解剖細(xì)小的ICBN分支，盡量完整保留ICBN各條分支?；颊咝g(shù)后上肢功能可最大限度保留。（4）保留ICBN手術(shù)還應(yīng)注意分離皮瓣后清理乳腺周邊組織時(shí)，不要過(guò)多切斷腋窩和上臂間的組織。清除腋窩淋巴脂肪組織時(shí)，應(yīng)由上向下、由內(nèi)向外，以便于找到該神經(jīng)。發(fā)現(xiàn)ICBN后，沿神經(jīng)淺面剪開(kāi)軟組織直至腋窩與上臂交界處，然后將應(yīng)切除的組織自其深面清除。整個(gè)解剖過(guò)程中，切勿過(guò)度牽拉或鉗夾，否則術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)障礙，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腋窩腫大的淋巴結(jié)較多，或已經(jīng)融合甚至有粘連，應(yīng)放棄保留ICBN，以免影響手術(shù)效果[8]。2.3胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)(下胸支)的手術(shù)要點(diǎn)：由于胸大小肌間沒(méi)有其他致密性纖維條索，腔鏡手術(shù)下該神經(jīng)顯示良好，不易受損，可避免發(fā)生胸大肌癱瘓萎縮，保持胸前局部外形和功能。在解剖I平面淋巴結(jié)以及Ⅱ平面的胸小肌背側(cè)淋巴結(jié)和Rotter淋巴結(jié)時(shí)注意識(shí)別和保護(hù)。從解剖上可以看出胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)與胸小肌關(guān)系十分密切。如果某些病例采用改良乳癌根治術(shù)保留胸大內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配的胸大肌支亦被切除，必然招致這些患者胸大肌外下部萎輔，失去改良根治術(shù)的意義。在解剖胸大肌外緣時(shí)，清除胸肌間淋巴結(jié)時(shí)，也易損傷繞過(guò)胸小肌外緣神經(jīng)支，根據(jù)解剖胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)分支、分布形態(tài)來(lái)看，除先沿第二肋劈開(kāi)切口外，再尋找胸內(nèi)神經(jīng)與胸小肌關(guān)系，如屬0型可以切除胸小肌，以利清掃中央型，胸肌間淋巴結(jié)；如屬1～2型，可在術(shù)中緊靠喙突處，切斷胸小肌的止點(diǎn)，將其斷端用組織鉗鉗住輕輕向下?tīng)坷?，用食指在胸小肌后方觸診，發(fā)現(xiàn)有琴弦樣感覺(jué)為胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配肌大肌支，解剖后可見(jiàn)神經(jīng)分支進(jìn)入胸小肌淺面，再觀(guān)察穿出到胸大肌分支和進(jìn)入外下部胸大肌處，注意保留，不穿出是支胸小肌的神經(jīng)支[9]。2.4胸小肌神經(jīng)支(中胸支)的手術(shù)要點(diǎn)：如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的胸大肌支不穿胸小肌，而緊靠其外緣繞過(guò)直接分布胸大肌外下方，此時(shí)可以切除胸小肌，讓術(shù)中更好地清掃尖群淋巴，加快手術(shù)進(jìn)度[9]。作改良乳癌根治手術(shù)時(shí)，劈開(kāi)胸大肌入路時(shí)，最好平第二肋軟骨的上緣剪開(kāi)最適宜，再向外延伸到胸大肌的腱部，向內(nèi)到胸肋關(guān)節(jié)處并縱行向下切開(kāi)至第三肋軟骨的前面，拉開(kāi)胸大肌切口，暴露臂叢尖組淋巴結(jié)，胸小肌上緣。如果切口過(guò)高或過(guò)低都易損傷胸外、內(nèi)側(cè)神經(jīng)分支，引起胸大肌上內(nèi)部和外下部萎縮。有研究表明手提式超聲波吸引器（CUSA）精細(xì)解剖采用超聲振蕩將脂肪組織粉碎，再用沖洗液乳化，并經(jīng)負(fù)壓吸引，因此很好保留了血管、神經(jīng)和淋巴管等管道結(jié)構(gòu)。CUSA可以非常容易地解剖出胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)甚至胸肌神經(jīng)，可大大提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[10]。參考文獻(xiàn)：[1]HefterW.Aretrospectivequantitativeassessmentofbreastsensationafterlateralpediclemammaplasty[J].BritishJournalofPlasticSurgery，2003，56：7.[2]駱成玉.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用解剖[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(1)：39.[3]TubbsRS，SalterEG，CustisJW，etal.Surgicalanatomyofthecervi-calandinfraclavicularpartsofthelongthoracicnerve[J].JournalofNeurosurgery，2006，104：5.[4]HalperinTJ，F(xiàn)oxSE，CatersonSA，etal.Delayeddivisionofthetho-racodorsalnerve:ausefuladjunctinbreastreconstruction[J].AnnalsofPlasticSurgery，2007，59：1.[5]MacchiV.Medialandlateralpectoralnerves:Courseandbranches[J].ClinAnat，2007，20：157.[6]邵永勝.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)解剖術(shù)(附169例分析)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2005，9(4)：274.[7]DoaohaeJD，fosterJ，GererG．Never-spazingRetroperltoneal1ym-padenectomywithpres