慢性心衰藥物(Wu)治療

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》解讀第一頁，共三十一頁。1

心衰定義(Yi)，分級，流行病學3

有爭議的藥物2

慢性心衰的藥物治療Contents第二頁，共三十一頁。心衰定義，分級，流行病(Bing)學心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），心衰可分為LVEF降低的心衰（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF）和LVEF保留的心衰（heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF）。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。第三頁，共三十一頁。心衰定義，分級，流行(Xing)病學表1

心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義A前心衰階段心衰高危人群，尚無心臟結構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征B前臨床心衰階段患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結構性心臟病C臨床心衰階段患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征D難治性終末期心衰階段患者有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極地內科治療，休息時仍有癥狀第四頁，共三十一頁。心衰定義，分級，流行病(Bing)學表2NYHA心功能分級分級癥狀Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕微日?；顒蛹纯梢痫@著氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。如無需靜脈給藥，可在室內或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級第五頁，共三十一頁。心衰定義(Yi)，分級，流行病學據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10714例心衰住院病例回顧性調查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，從36.8%增至45.6%,風心病由34.4%減至18.6%,高血壓從8.0%升至12.9%;各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心衰（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。[1][1]中華醫(yī)學會心血管病分會.中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調查[J].中華心血管病雜志，2002,30:450-454.第六頁，共三十一頁。慢性心(Xin)衰的藥物治療1、提出心衰基本治療方案從黃金搭檔（ACEI和β受體阻滯劑）轉變?yōu)椤敖鹑恰保ˋCEI、β受體阻滯劑加醛固酮受體拮抗劑）2、醛固酮受體拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級）3、推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定2014指南重要更新第七頁，共三十一頁。慢性心衰的(De)藥物治療可改善預后的藥物

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）第八頁，共三十一頁。慢(Man)性心衰的藥物治療可改善癥狀的藥物

推薦應用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者（2）地高辛（Ⅱa，B）第九頁，共三十一頁。慢性(Xing)心衰的藥物治療表3NYHAⅡ~Ⅳ級慢性HF-REF患者明確適用的藥物第十頁，共三十一頁。慢性心衰(Shuai)的藥物治療有充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB）+β受體阻滯劑仍為NYHANYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤45%ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑無充血癥狀/體征仍為NYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHANYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心率≥70次/min加伊伐布雷定加地高辛圖1慢性HF-REF（NYHAⅡ~Ⅳ級）藥物治療流程第十一頁，共三十一頁。慢性心衰的藥(Yao)物治療1、利尿劑適應癥：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑（Ⅰ類，C級）。第十二頁，共三十一頁。慢性心衰的(De)藥物治療應用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，體質量每天減輕0.5~1.0Kg為宜。病情控制后，以最小有效劑量長期維持。每天體質量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標呋塞米起始劑量20~40mg，1次/d，每天最大劑量120~160mg，每天常用劑量20~80mg；氫氯噻嗪起始劑量12.5~25mg，1~2次/d，每天最大劑量100mg，每天常用劑量25~50mg新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不排鈉。起始劑量7.5~15mg,1次/d，每天最大劑量60mg，每天常用劑量7.5~30mg第十三頁，共三十一頁。慢性心衰的藥物治(Zhi)療2、ACEI適應癥：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（Ⅰ類，A級）。階段A（前心衰階段）為心衰高發(fā)人群，應考慮用ACEI預防心衰（Ⅱa類，A級）。禁忌癥：曾發(fā)生喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。第十四頁，共三十一頁。慢性心(Xin)衰的藥物治療應用方法從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1~2周劑量倍增1次。調整到合適劑量應終生維持使用，避免突然撤藥。應監(jiān)測血壓，血鉀，腎功能，如果肌酐升高＞30%，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。第十五頁，共三十一頁。慢性心衰的藥(Yao)物治療3、β受體阻滯劑適應癥：結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~Ⅲ、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終身應用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHAⅣa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。禁忌癥：伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。第十六頁，共三十一頁。慢性(Xing)心衰的藥物治療應用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔2~4周劑量遞增1次。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產生，而初始用藥主要產生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55~60次/min的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。第十七頁，共三十一頁。慢性心衰的藥(Yao)物治療第十八頁，共三十一頁。慢(Man)性心衰的藥物治療4、醛固酮受體拮抗劑適應癥：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（Ⅰ類，A級）；AMI后、LVEF≤40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（Ⅰ類，B級）第十九頁，共三十一頁。慢性(Xing)心衰的藥物治療應用方法：從小劑量開始，逐漸加量，尤其螺內酯不推薦用最大劑量依普黃酮，起始劑量12.5mg、1次/d，目標劑量25~50mg、1次/d；螺內酯，起始劑量10~20mg、1次/d，目標劑量20mg、1次/d第二十頁，共三十一頁。慢性心衰的藥(Yao)物治療ACEI和β受體阻滯劑應用具體建議1、ACEI和β受體阻滯劑開始應用的時間過去強調必須應用利尿劑使液體潴留消除后才可以開始加用。新指南指出對輕中度水腫，尤其是住院患者，可與利尿劑同時使用。2、ACEI和β受體阻滯劑孰先孰后的問題新指南明確提出，先用哪一種均可。在一種藥物小至中等劑量，且患者血壓穩(wěn)定的情況下，便可加用另一種藥。兩者劑量遞增交替進行，以免影響血壓，直至達到每種藥物的目標劑量或最大耐受劑量。3、盡早形成“金三角”：即盡早加用醛固酮受體拮抗劑，對心衰患者有益。這3種藥均能改善心衰患者的預后，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑都可降低心臟性猝死率。

第二十一頁，共三十一頁。慢性心衰(Shuai)的藥物治療5、ARB適應癥：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI患者（Ⅰ類，A級）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級）第二十二頁，共三十一頁。慢性心衰的藥物治(Zhi)療應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或最大耐受劑量。藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦20~40mg，1次/d80~160mg，2次/d氯沙坦25mg，1次/d100~150mg，1次/d厄貝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奧美沙坦10mg，1次/d20~40mg，1次/d第二十三頁，共三十一頁。慢性(Xing)心衰的藥物治療6、地高辛適應癥：適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ⅱa類，B級）。已應用地高辛不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級患者不宜應用地高辛。第二十四頁，共三十一頁。慢性心衰的藥(Yao)物治療6、地高辛適應癥：適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ⅱa類，B級）。已應用地高辛不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級患者不宜應用地高辛。第二十五頁，共三十一頁。慢性心衰(Shuai)的藥物治療應用方法：用維持量0.125~0.25mg/d，老年機腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?.375~0.50mg/d。應嚴格監(jiān)測地高辛等不良反應及藥物濃度。當強心苷遇到了利尿劑，謹防低鉀、低鈣、低鎂。第二十六頁，共三十一頁。慢(Man)性心衰的藥物治療7、伊伐布雷定適應癥：適用于竇性心率的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級）。第二十七頁，共三十一頁。慢性心衰的藥物(Wu)治療伊伐布雷定是首個選擇性特異性竇房結IF電流（控制竇房結內的自發(fā)舒張去極化和調節(jié)心率）抑制劑，對竇房結有選擇性作用而對心臟內傳導、心肌收縮或心室復極化無作用。應用方法：起始劑量2.5mg，2次/d，根據(jù)心率調整用量，最大劑量7.5mg，2次/d，患者心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min第二十八頁，共三十一頁。慢性心衰的(De)藥物治療有充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB）+β受體阻滯劑仍為NYHANYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤45%ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑無充血癥狀/體征仍為NYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHANYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心率≥70次/min加伊伐布雷定加地高辛圖1慢性HF-REF（NYHAⅡ~Ⅳ級）藥物治療流程第二十九頁，共三十一頁。爭(Zheng)議BEAUTIFUL試驗(減慢心率對于減少冠心病合并左室收縮功能不全患者心血管事件的效果，2008ESC)SHIFT試驗（伊伐布雷定與慢性心衰結局,2010ESC）丁香園，2014.12.22《心血管藥物的2014：新藥、老藥和不太有趣的藥》對于伊伐布雷定，沒有什么事情是真正有趣的，這款藥物在歐洲由Servier以Corlentor和Procoralan為商