中國血液透析血管通路

專家共識解讀羅小娟LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsit動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立時(shí)機(jī)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立順序

內(nèi)瘺成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)瘺評估與監(jiān)測

內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理

內(nèi)瘺的穿刺時(shí)機(jī)123456CONTENTS目錄導(dǎo)管的種類與名稱

插管部位與長度選擇內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇

血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

插管手術(shù)環(huán)境導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥處理123456CONTENTS目錄CKD分期＞90腎損傷GFR正常或增加60~90腎損傷GFR輕度下降30~59GFR中度下降

15~29GFR嚴(yán)重下降

第一期第二期第三期第四期第五期＜15腎衰NKF-K/DOQI（2006年）指南病人半年內(nèi)需要血液透析治療糖尿病患者Ccr<25ml/min/Scr>4mg/dl；非糖尿病患者Scr>6mg/dl/Ccr<15ml/minNKF-K/DOQI（2006年）指南移植物內(nèi)瘺（AVG）則可以在透析開始前3~6周建立一、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立時(shí)機(jī)中國血管通路專家共識GFR＜30mL/min/1.73m2（CKD4期）患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式（包括腎移植）的宣教0102預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL/min/1.73m2、血清肌酐＞6mg/dl（528μmol/L）（糖尿病患者GFR小于25mL/min/1.73m2、血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L）），應(yīng)當(dāng)建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousfistula，AVF）。若患者需建立移植物內(nèi)瘺（arteriovenousgraft，AVG）則可推遲到需要接受透析治療前3-6周03尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，殘余腎功能可不做為必須的界定指標(biāo)二、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立順序腕部及前臂原位內(nèi)瘺前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺前臂AVG肘部AVF及上臂AVG三、AVF成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)與穿刺時(shí)機(jī)TheNationalKidneyFoundationKDOQI.2006:

自然血流量大于600ml/min;

內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑大于6mm；內(nèi)瘺靜脈前壁距皮膚小于6mm。血流量不足定義為：（EBPG2007AVfistula:血流量小於300ml/min；DOQI2006AVfistula:血流量小於400-500ml/min；Canadianguideline2006:AVfistula:血流量小於500ml/min）內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)-國外資料

AVF成熟的定義內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺滲血風(fēng)險(xiǎn)最小提供大于200ml/min的血流能滿足每周3次以上的血液透析治療LOREMIPSUMAVF成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)

01吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失02瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺03粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域04瘺體血管壁彈性良好05可觸及震顫，無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱消失06自然血流量500ml/min，內(nèi)徑大于等0.5cm，距皮深度小0.6cm。AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法建議手術(shù)8－12周以后，至少1個(gè)月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則。穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。動(dòng)脈針推薦向心穿刺。穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針，較低的血流量（180-200ml/min）。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。四、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測

①通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測1次；②物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長等；③多普勒超聲：建議每3個(gè)月1次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)：建議每3個(gè)月1次；⑤靜態(tài)靜脈壓檢測（見表2），建議每3個(gè)月1次。

五、內(nèi)瘺并發(fā)癥處理236457并發(fā)癥單純血栓形成

缺血性單肢神經(jīng)病變動(dòng)脈瘤非血栓性狹窄高輸出量心力衰竭缺血綜合征18腫脹手綜合癥感染自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺單純血栓形成的處理

局部按摩；

Fogarty球囊導(dǎo)管取栓法；內(nèi)瘺重建法；手術(shù)切開取栓法；溶栓治療。AVG血栓形成處理尿激酶溶栓Fogarty球囊導(dǎo)管取栓介入下導(dǎo)管抽吸（+PTA，可配合尿激酶）介入下球囊擠壓（+PTA，可配合尿激酶）超聲引導(dǎo)下Fogarty球囊導(dǎo)管取栓（+PTA，可配合尿激酶）

非血栓性狹窄

吻合口或穿刺部位病變部位穿刺不當(dāng)、感染、血流動(dòng)力學(xué)因素病因血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)膜增生肥厚病理表現(xiàn)震顫減弱或消失、透析血流量不足、動(dòng)脈負(fù)壓增大，靜脈針穿刺點(diǎn)肥厚表現(xiàn)為靜脈壓增大臨床表現(xiàn)內(nèi)瘺非血栓性狹窄的處理吻合口處：球囊擴(kuò)張、內(nèi)瘺重建穿刺部位：球囊擴(kuò)張（＋支架）、血管搭橋瘤體<3cm/無破裂風(fēng)險(xiǎn)：觀察，護(hù)腕，避免穿刺瘤體＞3cm/有破裂風(fēng)險(xiǎn)：吻合口處內(nèi)瘺重建穿刺部位。切除瘤的部分血管壁后吻合；切除瘤后血管搭橋；覆膜支架。全程擴(kuò)張：控制血壓、糾正近心端或中心靜脈狹窄。

動(dòng)脈瘤處理原則

腫脹手綜合征處理原則1、保留內(nèi)瘺：靜脈球囊擴(kuò)張（＋支架）、血管搭橋。2、內(nèi)瘺結(jié)扎頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合時(shí)，橈動(dòng)脈血液全部流入壓力低的頭靜脈；同時(shí)，尺動(dòng)脈的血液也經(jīng)手掌動(dòng)脈弓從吻合口橈動(dòng)脈反向流入頭靜脈。發(fā)生于70-90%內(nèi)瘺透析患者，大部分沒有缺血癥狀竊血現(xiàn)象

竊血現(xiàn)象引起肢體缺血狀時(shí)稱為竊血綜合征，發(fā)生率很低。

竊血綜合征

缺血綜合征（DAIIS）

缺血綜合征是指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后肢體末端血流量不足導(dǎo)致蒼白、發(fā)涼、麻木甚至壞死等一系列缺血癥狀。保守治療（1級患者）糾正竊血：吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)(PTA)內(nèi)瘺限流術(shù)（Restrictionofflow）流入動(dòng)脈重塑術(shù)：DRILorRUDI技術(shù)結(jié)扎內(nèi)瘺

六、中心靜脈導(dǎo)管分類與命名

建議以是否建立隧道、帶或不帶滌綸套及導(dǎo)管置入位置，而不是以臨時(shí)和永久來描述導(dǎo)管，以便能快速判別導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

A．不建立隧道、不帶Cuff導(dǎo)管(NTC)B.建立隧道、帶Cuff導(dǎo)管(TCC）

不帶Cuff導(dǎo)管只適用于臥床病人，留置時(shí)間應(yīng)短于1周帶Cuff導(dǎo)管應(yīng)用于那些正在計(jì)劃建立長期通路又需要進(jìn)入透析的患者超過1周應(yīng)停止使用不帶Cuff導(dǎo)管并更換為帶Cuff導(dǎo)管STEP1STEP2STEP3

七、內(nèi)瘺成熟期過渡通路選擇中國血管通路專家共識當(dāng)患者沒有成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺而需要進(jìn)入透析時(shí)，應(yīng)建立過渡通路。1.過渡通路類型建立隧道、帶滌綸套導(dǎo)管；不建立隧道、不帶滌綸套導(dǎo)管；不推薦直接動(dòng)脈穿刺。2.過渡通路選擇預(yù)計(jì)過渡通路需要留置4周以上時(shí)，首選帶袖套、建立隧道的導(dǎo)管。生命期有限的患者心功能差不能耐受內(nèi)瘺分流半年到1年內(nèi)即可行腎移植的患者無法建立任何形式的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

內(nèi)瘺尚未建立或已建立內(nèi)瘺但需等待成熟

帶滌綸套導(dǎo)管的適應(yīng)癥左側(cè)頸外靜脈左側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸外靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈股靜脈

八、導(dǎo)管插管部位與長度選擇經(jīng)肝靜脈或者經(jīng)腰下腔靜脈1LOREMLoremipsumdolorsitametconsectetur2LOREMLoremipsumdolorsitamet3LOREMLoremipsum4LOREMLorem

右側(cè)頸內(nèi)靜脈36~40cm，左側(cè)頸內(nèi)靜脈40~45cm，股靜脈＞45cm

帶Cuff導(dǎo)管右頸內(nèi)靜脈12~16cm，左頸內(nèi)靜脈16~19cm，股靜脈＞19cm

不帶Cuff導(dǎo)管

中心靜脈導(dǎo)管長度選擇

中國血管通路專家共識心電監(jiān)測氣管插管及氣管切開包B超手術(shù)室導(dǎo)管室4321

九、手術(shù)環(huán)境

十、導(dǎo)管尖端位置

帶Cuff導(dǎo)管管尖的最佳位置是右心房上1/3，體表標(biāo)志為胸骨旁第3、4肋間，需在插入前預(yù)測位置。要保證導(dǎo)管功能段處于右心房。不帶Cuff導(dǎo)管：尖端位于上腔或下腔靜脈

十一、導(dǎo)管功能不良與并發(fā)癥

A

導(dǎo)管透析血流量小于200ml/min，動(dòng)脈壓小于-250mmHgB

靜脈壓大于250mmHg時(shí)，無法達(dá)到充分性透析

導(dǎo)管主要并發(fā)癥導(dǎo)管打折位置異常血栓形成感染纖維鞘形成、中心靜脈狹窄

肝素三步封管法第一步

注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉第二步

用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml彈丸式注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi)第三步

根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水中心靜脈插管溶栓法

1.將管腔內(nèi)殘存液體抽出；

2.緩慢注入2~3ml生理鹽水；

3.根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每

1ml生理鹽水含尿激酶5,000~10,000單位）；

4.20~30分鐘后回抽；

5.若仍欠通暢可重復(fù)上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)娜砜鼓A(yù)防血栓形成。導(dǎo)管感染的分類（1）導(dǎo)管細(xì)菌定植（2）導(dǎo)管出口感染（3）導(dǎo)管隧道感染（4）導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）;（5）導(dǎo)管相關(guān)遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、 骨髓炎等。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥癥狀：透析時(shí)或持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)；確診：至少一次經(jīng)周圍血培養(yǎng)和管尖培養(yǎng)同時(shí)同一種菌或經(jīng)導(dǎo)管液培養(yǎng)菌落數(shù)≥3倍經(jīng)外周血培養(yǎng)；可疑：經(jīng)導(dǎo)管液培養(yǎng)陽性和/或經(jīng)外周血培養(yǎng)陽性，且患者存在癥狀，臨床無其他部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的首選治療

——肝素-抗菌素-鹽水封管法封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素-鹽水；封管間期為12~24小時(shí)；注意首先封管液培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)用藥；必要時(shí)配合全身用藥；感染控制后繼續(xù)用藥一周；用藥二周仍不能控制感染時(shí)應(yīng)拔除或更換導(dǎo)管。導(dǎo)管出口感染確診：導(dǎo)管出口溢膿，紅腫，硬結(jié)，壓痛，膿液分泌物培養(yǎng)陽性?？梢桑簩?dǎo)管出口溢膿，紅腫，硬結(jié)，壓痛，但膿液分泌物培養(yǎng)