中國(guó)血脂管理指南(基層版2024年)學(xué)習(xí)筆記-PPT+CONTENTS目錄血脂檢測(cè)項(xiàng)目01血脂篩查對(duì)象02血脂管理原則03降脂藥物治療04特定人群的血脂管理05血脂檢測(cè)項(xiàng)目血清ApoA1：反映高密度脂蛋白(HDL)顆粒水平總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇的總和甘油三酯是血液中的一種脂肪，是心臟健康的重要指標(biāo)LDL-C是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素,是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)非HDL-C也可作為ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的干預(yù)靶點(diǎn)40%以ASCVD為主的心血管疾病是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上血清ApoB：反映低密度脂蛋白(LDL)顆粒水平臨床血脂檢測(cè)項(xiàng)目+CONTENTS目錄血脂檢測(cè)項(xiàng)目01血脂篩查對(duì)象02血脂管理原則03降脂藥物治療04特定人群的血脂管理05血脂篩查對(duì)象<40歲成年人：每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)≥40歲成年人：每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)治療重點(diǎn)篩查對(duì)象皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者有ASCVD病史者有多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)者有早發(fā)ASCVD家族史或家族性高脂血癥者普通篩查對(duì)象血脂篩查注意事項(xiàng)采取靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動(dòng)，禁食8~12h，坐位休息至少5min+CONTENTS目錄血脂檢測(cè)項(xiàng)目01血脂篩查對(duì)象02血脂管理原則03降脂藥物治療04特定人群的血脂管理05血脂管理原則依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂管理決策的基礎(chǔ)(圖1)1.ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)分類TCLDL-CHDL-CTG非HDL-C理想水平-<2.6--<3.4合適水平<5.2<3.4-<1.7<4.1邊緣升高≥5.2且<6.2≥3.4且<4.1-≥1.7且<2.3≥4.1且<4.9升高≥6.2≥4.1-≥2.3≥4.9降低--<1.0--圖1中國(guó)成年人ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖表1中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群非糖尿病患者主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的臨床分類依照表1可分為：高膽固醇血癥高TG血癥混合型高脂血癥低LDL-C血癥血脂管理原則首要靶點(diǎn)：LDL-C次要干預(yù)靶點(diǎn)：非HDL-CHDL-C和非HDL-C達(dá)標(biāo)后TG仍高：同時(shí)采用二十碳五烯酸3.降脂目標(biāo)4.降脂治療的策略-生活方式干預(yù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)LDL-C推薦目標(biāo)值低危a)<3.4mmol/L中、高危a)<2.6mmol/L極高危<1.8mmol/L且較基線降低幅度>50%超高危<1.4mmol/L且較基線降低幅度>50%表2降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值注：a)合并糖尿病的ASCVD低、中、高危患者血脂目標(biāo)參見(jiàn)“特定人群的血脂管理”糖尿病患者部分。LDL-C降低幅度越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多。非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L。首推健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等。推薦建議①

限制油脂攝入總量，20~25g/d。采用不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸②

避免攝入反式脂肪酸(氫化植物油等)③

增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維和魚(yú)類的攝入④

ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)考慮控制膳食膽固醇攝入,<300mg/d表3血脂管理膳食治療建議血脂管理原則推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。當(dāng)LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑4.降脂治療的策略-藥物治療圖2降脂策略流程圖表4降TG的藥物治療建議飲酒是TG升高的非常重要的因素降低TG的藥物主要包括貝特類、ω-3多不飽和脂肪酸及煙酸類推薦建議

TG≥5.6mmol/L時(shí),可采用貝特類、ω-3脂肪酸或煙酸類藥物治療,以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG≥2.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量IPE(2g,2次/d)，其次可考慮給予其他ω-3脂肪酸或非諾貝特、苯扎貝特,以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)血脂管理原則觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值5.降脂治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與隨訪圖3降脂過(guò)程中的監(jiān)測(cè)流程圖嚴(yán)重高膽固醇血癥或嚴(yán)重高TG血癥且合并≥2項(xiàng)高危因素合并嚴(yán)重肝腎疾病者,妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療,有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史降脂治療后血脂不能達(dá)標(biāo)，或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)目的隨訪時(shí)間開(kāi)始藥物治療后4~6周隨訪1次,安全達(dá)標(biāo)后3~6個(gè)月隨訪1次了解藥物的潛在不良反應(yīng)6.轉(zhuǎn)診指征+CONTENTS目錄血脂檢測(cè)項(xiàng)目01血脂篩查對(duì)象02血脂管理原則03降脂藥物治療04特定人群的血脂管理05降脂藥物治療1.主要降脂藥物治療-他汀類藥物表5他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度主要降膽固醇的藥物包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。通過(guò)細(xì)胞色素P450(CYP)3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時(shí),可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)，使用上述藥(食)物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀類藥物并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。降膽固醇強(qiáng)度藥物及其劑量高強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C≥50%)阿托伐他汀40~80mg瑞舒伐他汀20mg中等強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C25%~<50%)阿托伐他汀10~20mg瑞舒伐他汀5~10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀1~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g圖4他汀類藥物不良反應(yīng)處理原則降脂藥物治療1.主要降脂藥物治療-其他藥物依折麥布和海博麥布10mg,1次/d與他汀類藥物聯(lián)用時(shí),可發(fā)生肝酶升高和肌痛等不良反應(yīng),禁用于妊娠期和哺乳期膽固醇吸收抑制劑01普羅布考有抗氧化和延緩動(dòng)脈粥樣硬化的作用聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者,以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴(yán)重程度普羅布考03獲批上市的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗和小干擾RNA英克司蘭PCSK9抑制劑02脂必泰是一種紅曲與中藥(山楂、澤瀉、白術(shù))的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用脂必泰04降脂藥物治療2.主要降TG的藥物藥物分類劑量不良反應(yīng)貝特類藥物

非諾貝特片0.1g,3次/d包括肝臟、肌肉和腎毒性等

微?；侵Z貝特0.2g,1次/d

非諾貝特緩釋膠囊0.25g,1次/d

苯扎貝特0.2g,3次/d

苯扎貝特緩釋片0.4g,1次/d

吉非貝齊0.6g,2次/dω-3脂肪酸

IPE1~4g/d胃腸道反應(yīng)，大劑量應(yīng)用可能增加輕微出血、新發(fā)心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)

EPA+DHA1~4g/d煙酸及其同類物

煙酸緩釋片0.375~1.000g,1次/d顏面潮紅、皮膚瘙癢、皮疹、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等阿昔莫司0.25~0.50g,2次/d表6主要降TG的藥物3.降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用表7降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用策略聯(lián)合應(yīng)用策略適用情況安全性關(guān)注點(diǎn)他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑單藥治療后LDL-C不達(dá)標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)他汀類藥物+PCSK9抑制劑單藥治療后LDL-C不達(dá)標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9抑制劑雙聯(lián)用藥后LDL-C不達(dá)標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)他汀類藥物+ω-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)或非諾貝特LDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3~5.7mmol/L心房顫動(dòng)、出血、腎功能貝特類藥物+ω-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)單藥治療后TG≥5.7mmol/L常規(guī)監(jiān)測(cè)降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前血脂異常干預(yù)策略的趨勢(shì)，目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，減少藥物的不良反應(yīng)。主要降TG的藥物包括貝特類藥物、ω-3脂肪酸、煙酸及其同類物。+CONTENTS目錄血脂檢測(cè)項(xiàng)目01血脂篩查對(duì)象02血脂管理原則03降脂藥物治療04特定人群的血脂管理05特定人群的血脂管理高血壓患者01CKD患者04推薦同時(shí)采用LDL-C和非HDL-C作為降脂靶點(diǎn)（表8）建議高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療糖尿病患者02腦卒中患者03高血壓患者能從強(qiáng)化降脂中明顯獲益高血壓合并危險(xiǎn)因素為ASCVD中危及以上患者，LDL-C至少應(yīng)<2.6mmol/L輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，應(yīng)避免大劑量應(yīng)用缺血性腦卒中患者可從降脂治療中獲益高風(fēng)險(xiǎn)出血性腦卒中或有出血性腦卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評(píng)估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C目標(biāo)值不宜過(guò)低推薦建議糖尿病合并ASCVD患者：LDL-C<1.4mmol/L且降低幅度>50%ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者：LDL-C<1.8mmol/L，且降低幅度>50%ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為低、中危的糖尿病患者：LDL-C<2.6mmol/L糖尿病患者以非HDL-C為次要目標(biāo)，目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L推薦建議對(duì)于單純動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C<1.8mmol/L；非HDL-C<2.6mmol/L對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦他汀類藥物作為首選治療對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者,經(jīng)他汀類藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用膽固醇吸收抑制劑對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者,經(jīng)他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用PCSK9抑制劑表8糖尿