一例精神分裂癥合并食道癌患者的護(hù)理1了解患者衰弱狀態(tài)的識(shí)別和干預(yù)2探討患者存在護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)3討論如何解決該患者護(hù)理過程中遇到的問題查房目的護(hù)理問診

護(hù)理診斷

護(hù)理措施討論病情介紹目錄查房流程12345病情介紹基本信息馬某某，男，63歲，未婚，高中學(xué)歷

入院時(shí)間

2月1日

疾病診斷精神分裂癥、食道癌簡要病情介紹

患者因“漸起憑空聞?wù)Z，電波干擾，行為亂24年”，住院期間患者有幻覺和妄想癥狀，自訴受電波干擾控制。2月27日因進(jìn)行性吞咽困難轉(zhuǎn)至醫(yī)院治療診斷為食道癌，慢性支氣管炎，未予手術(shù)治療四史

無家族史，無藥物食物過敏史，既往有高血壓，慢性支氣管炎，陳舊性肺結(jié)核檢查7月13日血常規(guī)示血紅蛋白105g/L治療與護(hù)理口服氯氮平分散片0.05g，2次/日，低鹽低脂半流質(zhì)飲食1月2月3月進(jìn)食時(shí)吞咽困難，有時(shí)進(jìn)食后嘔吐，給予進(jìn)食流質(zhì)飲食反復(fù)咳嗽給予對(duì)癥處理，效果不佳進(jìn)食流質(zhì)后仍表現(xiàn)為吞咽困難，進(jìn)食后嘔吐仍有咳嗽吞咽困難進(jìn)行性加重仍有反復(fù)咳嗽轉(zhuǎn)院進(jìn)一步檢查外院診斷為：食道癌入院4月01020304病情進(jìn)展04生理精神心理社會(huì)進(jìn)食流質(zhì)550g/每餐，睡眠8-9小時(shí)/日大便3-4天一次，質(zhì)硬性格孤僻物理影響妄想，幻聽父母已故，與兄弟姐妹無聯(lián)系無單位，街道居委監(jiān)管T：36.8，P：78次/分R：18次/分BP:115/68mmHgBMI:21.5護(hù)理評(píng)估噎食出走吞咽功能洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅱ級(jí)，可疑8分，中度風(fēng)險(xiǎn)2分，低風(fēng)險(xiǎn)8分，中度風(fēng)險(xiǎn)跌倒護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估

Fried衰弱評(píng)估護(hù)理評(píng)估臨床衰弱量表CFS09項(xiàng)目得分結(jié)果項(xiàng)目得分結(jié)果Barthel80輕度依賴MNA-SF5分不良風(fēng)險(xiǎn)Lawton4分受限NRS20023分不良風(fēng)險(xiǎn)起立-行走13s不合格MMSE15分中度認(rèn)知障礙SPPB4分異常握力11.4Kg下降Morse40分中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)步速0.36m/s下降是否跌倒否疼痛無抑郁GDS7分無抑郁聽力

視力無阿森斯睡眠3分無睡眠障礙口腔無尿失禁0無家庭與社會(huì)無家庭支持CGA結(jié)果—進(jìn)一步分析患者肌肉力量：握力、三姿平衡、步速和椅上坐－站測試是反應(yīng)上下肢肌肉力量的重要指標(biāo)。護(hù)理評(píng)估體重減輕肌力減弱疲憊行走減慢軀體低活力衰弱循環(huán)護(hù)理問診護(hù)理診斷123營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量活動(dòng)無耐力：與患者衰弱狀態(tài)有關(guān)排便異常：便秘與活動(dòng)少、飲食單一有關(guān)感知覺紊亂：與精神障礙有關(guān)4567有跌倒的危險(xiǎn)：與患者衰弱狀態(tài)有關(guān)有噎食的危險(xiǎn)：與食道癌有關(guān)

有誤吸的危險(xiǎn)：與食道癌有關(guān)重點(diǎn)難點(diǎn)衰弱的干預(yù)與管理如何滿足營養(yǎng)的需求

營養(yǎng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)藥物整合衰弱的干預(yù)與管理123吞咽障礙的評(píng)估營養(yǎng)方案的制定營養(yǎng)方案的實(shí)施營養(yǎng)的干預(yù)44進(jìn)食的安全管理5營養(yǎng)總結(jié)和討論吞咽障礙的評(píng)估[1].老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(shí)(2018版)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2018,06:547-559.[1].老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(shí)(2018版)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2018,06:547-559.中國居民平衡膳食寶塔油脂類25g奶100g，豆制品50g禽畜肉50~100g，魚蝦類50g，蛋類25~50g蔬菜類400~500g，水果類100~200g谷類300~500g營養(yǎng)方案的制定老年人1.0g/kg/d3衰弱合并肌少1.0g/kg/d應(yīng)激狀態(tài)1.3g/kg/d72.8g/d補(bǔ)充蛋白質(zhì)可以增加肌容量，從而改善衰弱老年人蛋白質(zhì)的日常需要量大于年輕人時(shí)間6:009:0010:3014:0016:3020:00星期一牛奶200ml稀飯400g水果100g肉沫蔬菜100g面條250g

蒸雞蛋100g米飯150g+肉蔬菜150g+肉湯牛奶200ml蛋白粉40g星期二牛奶200ml蛋糕100g水果100g豆腐蔬菜100g面條250g蒸雞蛋100g米飯150g+肉蔬菜150g+肉湯牛奶200ml蛋白粉40g星期三牛奶200ml稀飯400g水果100g炒雞蛋蔬菜100g面條250g蒸雞蛋100g米飯150g+肉蔬菜150g+肉湯牛奶200ml蛋白粉40g星期四牛奶200ml蛋糕100g水果100g肉沫蔬菜100g面條250g蒸雞蛋100g米飯150g+肉蔬菜150g+肉湯牛奶200ml蛋白粉40g星期五牛奶200ml稀飯400g水果100g豆腐蔬菜100g面條250g蒸雞蛋100g米飯150g+肉蔬菜150g+肉湯牛奶200ml蛋白粉40g星期六牛奶200ml蛋糕100g水果100g炒雞蛋蔬菜100g面條250g蒸雞蛋100g米飯150g+肉蔬菜150g+肉湯牛奶200ml蛋白粉40g星期日牛奶200ml稀飯100g水果100g肉沫蔬菜100g面條250g蒸雞蛋100g米飯150g+肉蔬菜150g+肉湯牛奶200ml蛋白粉40g飲食周計(jì)劃每天蛋白質(zhì)入量約為75g根據(jù)飲食計(jì)劃做到少量多餐，每日六餐。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，飲食計(jì)劃著重點(diǎn)以增加蛋白質(zhì)的攝入為主。每日有補(bǔ)充蔬菜，牛奶中加入香蕉或者火龍果料理機(jī)打磨成流質(zhì)，增加了纖維素的攝入，蒸雞蛋中調(diào)入麻油，提升香味口感的同時(shí)潤滑腸道。營養(yǎng)方案的實(shí)施為了增進(jìn)患者的食欲，滿足患者的口感，根據(jù)對(duì)患者進(jìn)食評(píng)估，避免將所有食物全打成糊。每次進(jìn)食有專人看護(hù)并做好飲食記錄和交接班。患者能經(jīng)口進(jìn)食情況下，通過改善食物性狀，調(diào)整進(jìn)食速度及一口量措施來達(dá)到安全順利進(jìn)食的目的。每餐進(jìn)食后,喝少量溫開水,以沖淡食管內(nèi)積存的食物和粘液,預(yù)防食管粘膜水腫和損傷。進(jìn)食的安全管理1.根據(jù)每日飲食記錄單每周總結(jié)患者進(jìn)食情況。2.了解患者的食欲和進(jìn)食困難動(dòng)態(tài)情況及排泄情況。3.根據(jù)患者營養(yǎng)指標(biāo)體重變化開展病例討論。4.對(duì)于疾病癥狀（食物反流引起的嘔吐咳嗽和梗噎感）導(dǎo)致的食欲下降，進(jìn)食量減少，及時(shí)積極做好飲食指導(dǎo)和飲食質(zhì)地調(diào)整，保證患者進(jìn)食。營養(yǎng)總結(jié)和討論根據(jù)患者的衰弱狀態(tài)，在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，尊重患者的意愿，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)的干預(yù)Theexampletextgoesherewithyourowndetailedsummery.Lorenopiumdolorsitamenexampletextline.30min每周兩次有氧運(yùn)動(dòng)步行（能夠配合或自主進(jìn)行）跳有氧操30min每周三次抗阻訓(xùn)練將彈力帶拉動(dòng)維持5s再緩慢回位（每次3組動(dòng)作，每組重復(fù)8次）每周兩次平衡訓(xùn)練直線行走體感平衡游戲20min運(yùn)動(dòng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力、環(huán)境、天氣等風(fēng)險(xiǎn)因素。運(yùn)動(dòng)前均進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練5min。指導(dǎo)患者掌握正確的縮唇腹式呼吸方法，吸氣呼氣時(shí)間節(jié)點(diǎn)，嚴(yán)禁屏氣。平衡訓(xùn)練存中，照護(hù)者或醫(yī)護(hù)人員必須全程保護(hù)，確保安全。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度采用Borg評(píng)分級(jí)別，即稍用力~用力?；顒?dòng)后測脈搏，脈搏過慢或過快或者患者自訴疲勞，停止活動(dòng)，重新安排活動(dòng)計(jì)劃。Borg評(píng)分護(hù)理問題便秘感知覺障礙跌倒風(fēng)險(xiǎn)噎食誤吸風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)耐力234561護(hù)理問題整合定期跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的標(biāo)識(shí)。環(huán)境安全，病房衛(wèi)生間及走廊扶桿，地面防滑無水，夜間及時(shí)開地。及時(shí)病情巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求給予必要的協(xié)助。衣服寬松舒適，鞋防滑，鞋底軟硬適中。觀察藥物的不良反應(yīng)。定期給予防跌倒相關(guān)知識(shí)的健康宣教。跌倒的預(yù)防防噎食的措施上觀察患者進(jìn)食情況，如表現(xiàn)吞咽中或者吞咽后咳嗽，暫停進(jìn)食，清理口腔，必要時(shí)使用吸痰器。每日指導(dǎo)患者做口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:讓病人做空咀嚼、伸舌、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、縮唇、微笑、張頜、閉頜等運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng)。誤吸的預(yù)防感知覺紊亂的護(hù)理評(píng)估患者的妄想和幻聽的內(nèi)容，性質(zhì)和規(guī)律。加強(qiáng)與患者的溝通，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。傾聽患者的幻聽體驗(yàn)，了解到患者妄想內(nèi)容持續(xù)單一，能與幻聽“和平共處”，目前住院期間，對(duì)患者行為和情緒無明顯的影響。遵醫(yī)囑給與抗精神病藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

衰弱的再評(píng)估Fried衰弱評(píng)估

臨床衰弱量表CFS09項(xiàng)目得分結(jié)果項(xiàng)目得分結(jié)果Barthel80輕度依賴MNA-SF（5分）6分不良風(fēng)險(xiǎn)（改善）Lawton4分受限NRS2002（3分）2分不良風(fēng)險(xiǎn)（改善）起立-行走（13s）10s不合格（改善）MMSE15分認(rèn)識(shí)障礙SPPB（4分）5分異常（改善）握力（11.4Kg