危重病患兒營養(yǎng)支持

治療及監(jiān)護

安徽省立兒童醫(yī)院程樂梅危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護危重患兒營養(yǎng)代謝變化

危重癥者至少存在著一個臟器系統(tǒng)的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當一部分病人存在著膿毒癥(sepsis)和全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是由一系列內(nèi)源性介質(zhì)所介導(dǎo)的，包括激素、細胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代謝產(chǎn)物(TAX、PGs、LTs)等。

炎癥因子、神經(jīng)介質(zhì)與內(nèi)分泌物質(zhì)(激素)構(gòu)成了體內(nèi)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)著生理與病理狀態(tài)下的代謝活動。

危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護危重患兒代謝特點的機制是：體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素及炎癥介質(zhì)等水平升高

,其結(jié)果是耗氧量增加,血糖升高,肌肉、內(nèi)臟蛋白質(zhì)分解,最終導(dǎo)致血漿蛋白降低,抗體生成減少,特異性和非特異性免疫功能低下,嚴重影響疾病痊愈和生長發(fā)育臨床上以高耗氧量，基礎(chǔ)代謝率增加和尿中含氮排泄物增加為特點，稱為高代謝綜合征。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護4營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系危重患兒發(fā)生營養(yǎng)不良是常見的臨床現(xiàn)象.16-20%患兒入院48小時內(nèi)存在主要營養(yǎng)物質(zhì)不良.60%有低蛋白血癥人體測量結(jié)果：72％，主觀判斷46％危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護小兒營養(yǎng)狀況評估

影響營養(yǎng)狀況及預(yù)后的疾病史:檢測指標：體重，身長，頭圍（小于3歲兒童檢測該指標）進食史：如喂養(yǎng)情況，喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問題，食欲下降情況，體重減輕情況等。實驗室評估：CHEM-10血清總蛋白/白蛋白指標評估營養(yǎng)缺乏組織損害的相關(guān)檢驗既往關(guān)于飲食營養(yǎng)配方的教育

危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護小兒營養(yǎng)評估推薦意見：(1)身高、體重和體重變化等指標是兒科患者營養(yǎng)篩查的基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測兒科患者生長情況的簡單、直觀而有效方法；(D)。(2)應(yīng)對每位經(jīng)營養(yǎng)篩查認為有營養(yǎng)風(fēng)險的兒科患者進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估應(yīng)包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，以及相關(guān)實驗室檢查。患兒住院期間應(yīng)進行定期營養(yǎng)狀況評估；(D)。(3)建議選擇我國2005年九省市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)制定的“中國0～18歲兒童生長參照標準”。對于群體兒童的營養(yǎng)評價，尤其5歲以下兒童為了進行國際比較時，也可采用2006年公布的“WHO兒童生長標準”；(c)。中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護危重患兒營養(yǎng)需求增加風(fēng)險的狀況

代謝旺盛狀態(tài)：創(chuàng)傷,閉合性頭顱傷，脊髓損傷術(shù)后患兒心肺疾?。合忍煨孕呐K病，支氣管、肺發(fā)育不良胃腸道疾病及功能障礙：短腸綜合征，伴有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良歷史的急性炎癥性腸病，肝功能衰竭，膽道閉鎖，胰腺炎神經(jīng)肌肉疾?。哼z傳性綜合征，急性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，肌營養(yǎng)不良，先天性腦癱合并智障需要胃造瘺管提供營養(yǎng)的患兒危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護對營養(yǎng)的進一步認識危重病兒的營養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問題，更重要的是提供細胞所需的營養(yǎng)底物特別強調(diào)通過一些特殊營養(yǎng)素的藥理作用維持適度的免疫反應(yīng)，減少有害或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障的正常功能危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護機體對能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾危重病+差的營養(yǎng)＝？體重下降35-40%，病死率接近100%危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護10急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良APEM基礎(chǔ)代謝率明顯增加應(yīng)激高分解狀態(tài)營養(yǎng)素需求增加丟失過多攝入不足基礎(chǔ)疾病危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護11代謝病理糖元分解糖異生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖異生負氮平衡優(yōu)先動用

FFA↑TG↑糖蛋白脂肪危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護危重患兒營養(yǎng)支持指征

所有PICU患者需要在72小時內(nèi)由營養(yǎng)學(xué)家進行評估，以評定患兒營養(yǎng)狀況，及是否需要腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)支持。

危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護臨床營養(yǎng)支持的時間（早期或晚期）危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）情況下才能進行。（A）危重病患者APACHI＞10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）；危重病患者在入ICU后24小時～72小時開始。（C））中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會CSPEN【腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組CSPEN-ICU】ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護如何進行？經(jīng)腸道還是全靜脈？

14只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級）經(jīng)胃腸道不能到達營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會CSPEN【腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組CSPEN-ICU】ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護

腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition)

定義:指通過靜脈途徑連續(xù)供給機體所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì),包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護16TPN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥患兒；手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患兒；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；嚴重高血糖尚未控制。

相對禁忌*GI解剖、功能良好，具備腸道喂養(yǎng)通路→EN危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護決定熱卡及蛋白質(zhì)需要量能量基礎(chǔ)需要量（BEE）判定應(yīng)激因子（分數(shù)）

總熱卡=BEE×stressfactor（應(yīng)激因子指數(shù)）評估蛋白質(zhì)需要量總蛋白需要量=ProteinRDAs×stressfactor持續(xù)評估營養(yǎng)狀況和調(diào)整補給量

熱量及營養(yǎng)素的分配危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護18能量供應(yīng)1500+20(體重-20)1000+50(體重-10)100kal×Wt>20Kg11~20Kg≤10Kg胃腸外營養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d)體溫每增高1°C,熱量需增加12%;心力衰竭時需增加5-25%;大手術(shù)時需增加20-30%;嚴重敗血癥時需增加40-60%;燒傷時需增加100%。

危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護19分級臨床目標住院日期營養(yǎng)目標I液體復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注第1到2天維持水電解質(zhì)平衡II新陳代謝恢復(fù)：減少蛋白質(zhì)分解提高血糖水平；高代謝狀態(tài)可能伴隨持續(xù)的感染第2到9天補充蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量，II營養(yǎng)恢復(fù)-滿足活動和生長需要第7-10天及以后最終目標是能量補充能滿足BEE×應(yīng)激因子指數(shù)或者滿足生長發(fā)育需要及滿足應(yīng)激狀態(tài)下的營養(yǎng)需要

對營養(yǎng)不良嬰兒第三天開始營養(yǎng)支持到第5-6天，能量滿足BEEX應(yīng)激因子指數(shù)

之前營養(yǎng)狀況好的大孩子第3-5天開始初始營養(yǎng)供給第5-8天，能量滿足BEEX應(yīng)激因子指數(shù)危重患兒營養(yǎng)支持目標危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護20危重患兒的營養(yǎng)供給原則葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級）脂肪：一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％-50％；攝入量可達1-1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級）蛋白質(zhì)：供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當于氮0.20-0.25g/kg.day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）為維持體液平衡及營養(yǎng)需要，合理的液體和熱能的需要量比例為100mL/100kcal/d.30-35%脂肪G.S50%糖蛋白15-20%能量分配危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護21對于不活動的重癥患者能量消耗“允許性低熱卡”危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-開始以10-15%的葡萄糖液靜脈輸注，進而在較大嬰兒及兒童以2.5-5%糖水輸注，青少年每天予以5-10%葡萄糖輸注，直到在外周靜脈營養(yǎng)，葡萄糖供給糖供給達12.5%，或者在中心靜脈營養(yǎng)時達20-25%，以滿足營養(yǎng)需要，以過量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝臟毒性，膽汁淤積，尿糖增多，滲透性利尿胰島素使用-常用的指導(dǎo)原則是：每10克碳水化合物加1單位胰島素輸注22危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護23碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖輸注速率3-4mg/kg.min開始可逐漸增至6-7mg/kg.min;使用小劑量外源性胰島素時葡萄糖輸注速率可達9mg/kg.min。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護24脂肪乳脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，達到氮平衡所消耗的能量相對較少，與葡萄糖同時應(yīng)用具有更好的節(jié)氮效應(yīng)補充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏↑CO2產(chǎn)生減少，RQ減輕危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護脂肪乳劑脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40％用量：從0.5-1.0g/kg.d開始,每1～2天增加0.5g/kg,總量不超過3.5-4g/kg.d。輸注速度20%脂肪乳劑的試驗速率為.05ml/kg.min。特別注意：危重疾病腎衰竭檢查：脂肪廓清等血脂代謝血漿TG推薦意見(c)：(1)嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑。(2)停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4—6h后測定血清甘油三酯濃度，若>2．5mmol／L(227mg／d1)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑。(3)嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝／腎病專用氨基酸配方。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護26蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.5g/kg.d營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kcal)之比最好為1:150-200（１克氮＝６.２５克蛋白質(zhì)）

此時體內(nèi)各營養(yǎng)素的利用率最高，儲氮的效果最好，蛋白質(zhì)不會作為能源燃燒.穩(wěn)定持續(xù)、優(yōu)化的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護27發(fā)揮特殊營養(yǎng)素的藥理作用Glutamine－免疫增強

（谷氨酸鹽）ω-3FA（FO）－炎癥反應(yīng)調(diào)控

（歐米茄3脂肪酸）危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護推薦攝入鈣

(mEq/kg)磷

(mEq/kg)早產(chǎn)兒，足月兒3.0-4.03.0-4.0兒童(10-40kg)1.0-31.0-3青少年(>40kg)1.0-1.51.0-1.528推薦的胃腸外鈣磷攝入危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護患兒電解質(zhì)/維生素，礦物質(zhì)胃腸外營養(yǎng)指南電解質(zhì)或其他營養(yǎng)物早產(chǎn)兒足月兒兒童或青少年鈉(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-4mEq/100ml鉀(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-3mEq/100ml氯化物(mEq)2.0-8.0mEq/kg2-3mEq/100ml鈣(mEq)2-4mEq/kg0.5-2mEq/100ml磷(mEq)1.5-3mEq/kg1.5-2.5mEq/100ml鎂(mEq)0.25-2.0mEq/kg0.3-0.5mEq/100ml兒童多種維生素輸注<2.5kg2cc/kg/day>2.5kg5cc/day兒童微量元素輸注0.2cc/kg/day硒(mcg微克)1-2mcg/kg/day危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護肺功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：不要過度喂養(yǎng)以防止CO2產(chǎn)生過多提供25-30kcal/kg能量或者是基礎(chǔ)需要量蛋白質(zhì):1.5-2g/kg

氨基酸可增加耗氧量脂肪：歐米茄3脂肪酸在膿毒血癥/ARDS患兒中有抗炎及改變免疫狀態(tài)作用30危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護肝功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：25-35kcals/kg或者基礎(chǔ)需要量蛋白質(zhì)：8g/kg;在急性衰竭病人，非蛋白熱能供給達70%；需要持續(xù)的葡萄糖輸注慢性病：有糖尿病/低血糖需要控制糖類和胰島素應(yīng)用，膿毒血癥患兒發(fā)生低血糖的患兒50%為肝硬化者脂肪：30%非蛋白熱卡供給；長鏈脂肪酸吸收不良患兒中鏈脂肪酸有益31危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護MODS患兒營養(yǎng)需要熱卡:35kcal/kgorREE（基礎(chǔ)代謝需要量）蛋白質(zhì):1.5-2.0g/kg脂肪:提供30%非蛋白熱卡;微量營養(yǎng)物：個體化評估液體：基于體液狀況32危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護

急性腎功能衰竭狀態(tài)下營養(yǎng)需要急性腎功能衰竭導(dǎo)致厭食，惡心，嘔吐，出血ARF導(dǎo)致氮快速丟失，體重迅速減輕（分解代謝過度）ARF引起糖異生增加伴胰島素抵抗透析導(dǎo)致蛋白質(zhì)和氨基酸丟失尿毒癥毒素導(dǎo)致葡萄糖利用及蛋白質(zhì)合成受損損傷導(dǎo)致甘氨酸、丙氨酸（保護腎小管），精氨酸（維持腎臟灌注）產(chǎn)生減少減少……..因此，補充氨基酸可幫助增加腎臟灌注，有利于增加腎小球率過濾，以利于利尿。

33危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護腸外營養(yǎng)支持(PN)的實施危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護【腸外營養(yǎng)輸注途徑】

選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。。

危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護361經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑操作方便且全身繼發(fā)感染的危險性小。輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%完全胃腸外營養(yǎng)的患兒單靠外周靜脈途徑很難在單位時間內(nèi)提供足夠的液體及熱量維持靜脈輸液時間短。可使用靜脈套管針延長了穿刺靜脈使用的時間。經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營養(yǎng)只適用于:1、短期需營養(yǎng)支持2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期3、不能接受中心靜脈插管4、暫時不能確定禁食時間5、使用中心靜脈導(dǎo)管前后6、糖利用障礙的患兒危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護2經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑是指導(dǎo)管末端定位于中心靜脈,通常在上腔靜脈與右心房交匯處。主要有兩條途徑,①經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈(PICC):由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈;②經(jīng)頸內(nèi)、外或鎖骨下靜脈將導(dǎo)管送入上腔靜脈,近端在皮下潛行一段,在頂、枕部穿出皮膚固定,也可從胸部皮下潛行至頸靜脈插入。中心靜脈置管具有留管時間長、穿刺次數(shù)少、可以輸入高滲液體、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,但可能會引起感染、血栓、心律失常和血管損傷等并發(fā)癥。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護推薦意見：(1)周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營養(yǎng)配方溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10—14d；(C)。(2)當營養(yǎng)液配方的滲透壓超過900mOsm／L時，建議采用中心靜脈置管途徑；(B)。(3)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴格無菌條件下放置，由經(jīng)驗豐富團隊在麻醉下實施效果更好；(B)。(4)中心靜脈置管后(包括PICC)應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外；(A)。。中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護(5)嬰兒經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置的中心靜脈導(dǎo)管尖端，胸片上顯示應(yīng)在心臟輪廓外0．5cm；幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外lcm。經(jīng)腹股溝穿刺的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上；(D)。(6)不建議使用Y形輸注管同時輸注PN營養(yǎng)液和其他藥物；(D)。推薦使用“全合一”方法配制和輸注腸外營養(yǎng)液，建議在層流事超凈臺內(nèi)嚴格按無菌操作技術(shù)配制；(D)。(7)腸外營養(yǎng)液中不推薦添加肝素；(A)，但采用小劑量肝素進行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞；(A)。(8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2天更換紗布敷料，至少7d更換透明敷料；(B)。(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加耐藥的發(fā)生和真菌感染，并可能破壞亞聚胺酯敷料；(A)中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護4全合一腸外營養(yǎng)液的配置【操作指南】

全合一營養(yǎng)液(TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當pH降至5．0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護配液前準備：配液前所有物品齊全，避免多次走動增加感染機會。用含有75%酒精擦層流臺表面和輸液瓶，。嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并注意檢查有無有效期。準備完畢，操作人員洗手后不再接觸其他物品，帶上無菌手套，進入工作。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護全合一營養(yǎng)液的配制步驟

按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方單準備好藥劑。將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合。最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護⑦應(yīng)不間斷地一次完成混合、充袋,并不斷輕搖3L袋,使混合均勻。充袋完畢時盡量擠出袋中存留的空氣。⑧配置好的TNA液應(yīng)在室溫條件下24h～48h內(nèi)輸注,暫不使用時要置于4℃保存。⑨配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合。⑩TNA液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)<25%,鈉、鉀離子的總量要<150mmol/L,鈣、鎂離子的總量<4mmol/L。⑾TNA液中應(yīng)含有足量的氨基酸液,不應(yīng)加入其他藥液。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護監(jiān)測每日體重日常護理觀察值實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)尿（糖，酮體）電解質(zhì)轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶和膽紅素水平尿素及肌酐血脂水平抽血前2-4小時應(yīng)該停止脂肪輸注（測血脂時應(yīng)該提前8小時停止脂肪輸注）44危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護并發(fā)癥及護理

操作技術(shù)所致并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥

—與葡萄糖代謝有關(guān)

—與氨基酸代謝有關(guān)

—與脂肪代謝有關(guān)感染危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護46胃腸外營養(yǎng)的終止原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復(fù)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時,應(yīng)給予胃腸道充分的“復(fù)蘇”時間及條件。可先經(jīng)口、經(jīng)胃管或經(jīng)腸管給予等滲葡萄糖液,由1-2ml/kg/次開始,每日三次；逐漸增至8次/日;當患兒在24小時內(nèi)耐受量達20-30ml/kg時,可把喂養(yǎng)液改為2:1稀釋奶,若仍能耐受,繼用1:1稀釋奶,逐漸過度到全奶。增加胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)液性質(zhì)時,逐漸減少胃腸外營養(yǎng)液量;當經(jīng)腸喂養(yǎng)量>50ml/kg/d時,即可停用胃腸外營養(yǎng)。此交替過程至少也需一周的時間。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護47完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)

（ENenteralnutrition)

腸內(nèi)營養(yǎng)是以口服或管飼等方式經(jīng)消化道道提供代謝所需熱量和營養(yǎng)基質(zhì)的方法。選擇原則：如腸道具有功能，應(yīng)首選經(jīng)腸喂養(yǎng)

但是：“所有的通路都是非正常的，不正確的做法可增加風(fēng)險”——GriffthsGR對仍需要液體復(fù)蘇、內(nèi)臟低灌注仍然存在的危重癥患者暫不宜使用危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護適應(yīng)證經(jīng)口攝食能力降低：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、嚴重智力遲緩、腦癱并影響口腔面部運動；②解剖異常，如頭面部腫瘤、嚴重畸形如食管氣管瘺；經(jīng)口攝入不足：①能量需要增加，如嚴蕈燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和敗血癥等；②食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病、胃食管反流和神經(jīng)性厭食等；吸收障礙或代謝異常：①吸收障礙，如慢性腹瀉、短腸綜合征、炎癥性腸病等；②代謝性疾病，如苯丙酮尿癥和糖原累積病等；③其他疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護腸內(nèi)營養(yǎng)的益處

營養(yǎng)素可以刺激和維護腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性；保護胃腸粘膜屏障，防止細菌移位；營養(yǎng)素→腸道→門靜脈→機體利用高；營養(yǎng)代謝耗能低于腸外營養(yǎng)EN/PN=1/1.2；減少感染和代謝性并發(fā)癥；技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費用低于腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)方便、經(jīng)濟，效益高于腸外營養(yǎng)。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一般管喂流質(zhì)飲食、勻漿、混合奶要素膳食非要素膳食組件膳：蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖組件特殊疾病制劑：腎病、肝病小兒制劑有：小紐純、小百肽、小安素危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護

部分胃腸外營養(yǎng)（PPN

）PPN是指所需營養(yǎng)部分來自靜脈途徑，部分來自胃腸途徑。是臨床上最常用、最好的方法。危重病人病情好轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝環(huán)境穩(wěn)定后，即應(yīng)由PN過渡到PPN。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護生態(tài)免疫營養(yǎng)常規(guī)的營養(yǎng)支持并不能改變危重患兒應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，近年來提出了“代謝調(diào)理”的概念，即通過某些藥物和生物制劑來調(diào)理應(yīng)激后的物質(zhì)代謝反應(yīng)，降低分解代謝，并促成合成代謝，防止腸源性感染。生態(tài)免疫營養(yǎng)已成為本世紀營養(yǎng)學(xué)的研究一個焦點。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護免疫營養(yǎng)

補充具一定藥理學(xué)作用的特殊營養(yǎng)素，刺激免疫細胞，增強免疫應(yīng)答功能，保護腸屏障功能完整性而減少細菌移位，最初稱為營養(yǎng)藥理學(xué)，現(xiàn)更多學(xué)者傾向于稱之為免疫營養(yǎng)。研究較多的有：谷氨酰胺、生長激素、精氨酸、牛磺酸等。危重病患兒營養(yǎng)支持治療