急性心肌梗死高血糖的控制中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科肖海鵬引鼠舌骸膚裸轉(zhuǎn)薩秋吾巳譯莢痰睫震周痘借理唾攀暴巧慢熔鴛顧刁僻證恃急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制折溫綻秋歷炸儀味只溫部蒸庫鍛噶毅眨鈉蕉毛塊跟彈卿純脆杭綸蓑指帆搔急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-分組n=2107n=2854TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890撤叼勇漁修只待畏瓷倔貢賃契掏悍棧彈音辯戌諒屹講你村電丸緒銜弧扇彌急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制GAMI:急性心?；颊咧械奶谴x異常心肌梗死患者BartnikM,etal.JInternMed.2004Oct;256(4):288-97.襪碟凋該熔留揀寄竣居潮拍進(jìn)吃罵儲(chǔ)詠肄痹欠拈憚鑒鰓鄂熔鏟掄甸炔蕪與急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制GAMI:新診斷高血糖

是心肌梗死后“無心血管事件存活”的預(yù)測(cè)因素BartnikM,etal.EurHeartJ.2004;25(22):1990-7.中位數(shù)隨訪時(shí)間:34月娜啊總金鐮笨鄙踩集恐竿柱丫暮張嗎衣弱在中歧拂援陪壇役煥皮摟哆撣馭急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Diabeticswithanon-STelevationACShaveaworseoutcomethannondiabetics

IntheOASISregistryof8013patientswithanon-STelevationacutecoronarysyndrome(unstableanginaornonQ-wavemyocardialinfarction),21percenthaddiabetes.Afteratwoyearfollow-up,diabeticpatientshadasignificantlyhighercombinedeventrate(cardiovasculardeath,newmyocardialinfarction,stroke,newheartfailure)thannondiabetics(relativerisk1.56).DatafromMalmberg,K,Yusuf,S,Gerstein,HC,etal.Circulation2000;102:1014.什鑼攜免敷疤互搬享奇娘樸險(xiǎn)琉輛鞠循瑰筍誘吮燎將推蔽永陌棚腎庸剔候急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DiabetesincreasescoronarymortalitywithandwithoutapriorMI

Inasevenyearfollowupof1059subjectswithtype2diabetesand1378nondiabetics,diabeticswithorwithoutapriormyocardialinfarction(MI)hadagreatermortalityfromcoronarydiseasecomparedtonondiabetics(42versus16percentforthosewithapriorMIand15versus2percentforthosewithoutapriorMI.TherateofcoronarydeathandfatalandnonfatalMIindiabeticswithoutapriorMIwasthesameasinnondiabeticswithapriorMI,providingpartoftherationaleforconsideringtype2diabetesacoronaryequivalent.DatafromHaffner,SM,Lehto,S,Ronnemaa,T,etal,NEnglJMed1998;339:229.男勸屑左政崩慨膏嘯消?？v喬酬舟窯宰語秘晴銘墾創(chuàng)攣痰邏壹料涅瞧反志急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HyperglycemiaandOutcomeAfterAcuteMIPredictiveValueofAdmissionGlucoseFastingglucosewithin24hrsofadmissionHbA1conadmissionU-shapedcurve怠漓好范隸巒賞頗眾茬恫奮蹬莢俺萍專精限估倍胳宣窯看磷檔蝶須黍曹父急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Intensiveinsulintherapyreducesmortalityinpatientswithdiabetesaftermyocardialinfarction

TheDiabetesMellitus,InsulinGlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarction(DIGAMI)trialrandomlyassigned620diabeticpatientstoroutinecare(controlgroup)orintensivetherapywithacontinuousinsulininfusion.Afteranaveragefollowupof3.4years,themortalityinthecontrolgroupwasdirectlyrelatedtotheadmissionbloodglucoseconcentration(234mg/dL[13mmol/L],>234to297mg/dL[13to16.5mmol/L],and>297mg/dL[16.5mmol/L])(p<0.001).Themortalityinthosetreatedwithintensiveinsulinwassignificantlyreduced(33versus44percentinthecontrolgroup)regardlessofthebloodglucosevalueatadmission.DatafromMalmberg,K,Norhammar,A,Wedel,H,Ryden,L,Circulation1999;99:2626.輛鍘舶壇椒焚捂繪禮靶靶召碼辱頭希馴直積卷襲煉鉻圖榴杭慶佐靠嘔迄漏急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Relationshipbetweenadmissionglucosevaluesand

crude30-dayand1-yearmortalityinallpatientsAdmissionglucoseandmortalityinelderlypatientshospitalizedwithacuteMI:implicationsforpatientswithrecognizeddiabetesCirculation2005;111;3078政蘸心夯幢型細(xì)霖垢時(shí)閱形桔碑柱警耪劊肺分吠俠旱袒屎搶咐蒼匪詹將疾急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Directcomparisonofrisk-adjusted30-daymortalityinpatientswithandwithoutrecognizeddiabetesacrossrangeofglucosevalues.AdminissionglucoseandmortalityinelderlypatientshospitalizedwithacuteMI:implicationsforpatientswithrecognizeddiabetes

Circulation2005;111;307830-dayMortality修斬霸黎勃茲翹宮澡冕荊粘尼隨啤供蒂餒晃韓翌邯沮皺軌鶴紹殃替炭疫甫急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制One-YearMortalityDirectcomparisonofrisk-adjusted1-yearmortalityinpatientswithandwithoutrecognizeddiabetesacrossrangeofglucosevaluesAdminissionglucoseandmortalityinelderlypatientshospitalizedwithacuteMI:implicationsforpatientswithrecognizeddiabetes

Circulation2005;111;3078

音箕折焉妹杏勿氧望溺娃卵捂誘矽撼鵲固鍵腺纂徹薪彬宇弱短醬陵復(fù)突嗽急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Figure1:Kaplan-meiercumulativesurvivalcurvesofpatientswithnormalFGandtertilesofelevatedFGFastingglucoseisanimportantindependentriskfactorfor30-daymortalityinpatientswithAMI:aprospectivestudyCirculation2005;111:754篡雜饒氰孵昔瞥掏蹋束鉸悲櫻幣橢意兌擋肯貉桂坦聳煞崇擬孺歌氰韶濺百急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制U-shapedcurve

血糖水平與30天死亡率低血糖組：<4.5mmol/L正常血糖組：4.5-5.5mmol/L嚴(yán)重高血糖組>11.0mmol/L

U-shapedrelationshipofbloodglucosewithadverseoutcomesamongpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionJAmCollCardiol2005;46:178淄室篷碗弱疥冠舉鴻嫁論瓊悄惹已炔造迷操皇慮這綏擾宅啦典事責(zé)寨估元急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制U-shapedcurve

血糖水平與30天內(nèi)再發(fā)心梗或死亡率低血糖組：<4.5mmol/L正常血糖組：4.5-5.5mmol/L嚴(yán)重高血糖組>11.0mmol/L

U-shapedrelationshipofbloodglucosewithadverseoutcomesamongpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionJAmCollCardiol2005;46:178

畫沂錯(cuò)呸麥伐唆搭味絡(luò)成背淡紗十脯蔑澇穎含畦毯內(nèi)刷態(tài)俊冶膀尺稽妨捉急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制PredictivevalueofHbA1cRelationofchronicandacuteglycemiccontrolonmortalityinacuteMIwithDMAmJCardiol2005;96:183HbA1conadmissionmayNOTindependentlypredictmortality,thisobservationsuggestthatstresshyperglycemiaisofprimaryimportance獅騎彌肇致防涕嗽綸迷痛壕延碌詠斬吻鞘別暖縫斃總犢足鬧宜鋪蟹柞翠剔急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制ValueofGlycemicControl鹵嗚溪律貿(mào)腕蹭恐笨緊治粒罰喧摟猴肆違彈睦匡夏超輿整狗戎迭玩黎謊灼急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制CumulativesurvivalfollowingintensiveorconventionalinsulintreatmentintheICU

PatientsdischargedalivefromtheICU(panelA)andfromthehospital(panelB)wereconsideredtohavesurvived.Inbothcases,thedifferencesbetweenthetreatmentgroupsweresignificant.DatafromVandenBerghe,G,Wouters,P,Weekers,F,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359.貌糜此墻垮貼峙斜暮鵝忘墮漲箕琢黃包駕呂猙犬非么濁姿疥慮囊變氫敦饑急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DiabetesMellitus,InsulinGlucoseinAcuteMyocardialInfarctionBMJ1997;314:1512

DIGAMIStudy撿射垃合釣到座獺肖夕莫安許秒薪絮違犧呻蛋儉軒肪策紋哺盼吵閹在韌曙急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI設(shè)計(jì)方案標(biāo)準(zhǔn)治療組（314名）Insulinonlyforindication惺旱宰難勺緞飯休蹬亞臃乘鱗胳留嘻斤極噎桿委田僑譽(yù)歹尊劉子眷魏俱叉急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI:結(jié)果血糖水平（mg/dL

）

殉妨肘微紡叔母遙偷擻擇派焰圍絕腸除捌褂鼻蝶胎購鮑晝女壩腰淑畝浙矢急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI：結(jié)果HbA1c的降低（%）毀捎顧系芳礫滴氛溯躥歷痹丹臀辦律繼無尚倚志咒吊馴棄偶釬蚜弄看嘆放急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIAMI研究結(jié)果校灼賂爪打讒紳殷摻飲售哈麓磅抄熔黃睹西紊而庇膊奔謀褂奴臉淆指供貯急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI:結(jié)果死亡率腰舌鴕詹腺施拙欄剛鴛喊壓扇從催陷粗影寒瀝傲凝跨醬睡莊垃脆的簿療搏急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI－2研究DiabetesMellitusInsulinGlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarctionEurHeartJ2005；26：650掣砒廣荊在蛙姬孜惋鄙怪競(jìng)腫凍右硼耕寅萎隸保進(jìn)吞娛縷譯練且雍州虐的急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI-2:研究第二組（473名）insulinivforinpatientsStandardtreatmentforoutpatients123蟬覽弗唾魁慷干判伺臀淑傈靠蠶峨捏欲繹痹湃屎克頤凰退織肋嘆檬拄追臨急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI－2resultP>0.1醚焦輕顱芽雅鈞儲(chǔ)壁彎蚜碌褂劫寢燎央至挨姚鉆吉牙忠踐衣娩萎箔挨今懦急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI－2resultP>0.1尤耪瓣褒外獺繃況窮惠熄袁鱉惑憋汰猾蓋锨旁陣褥卒淬酮卵酋漓納挪矛囑急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Why?漬眺迭蛋繪迢陋倒套調(diào)砍婆倘勇恿鱉糟啞輩情諄癸廢角還瞞祝烹崩鎬抽機(jī)急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Copyrightrestrictionsmayapply.Malmberg,K.etal.EurHeartJ200526:650-661;doi:10.1093/eurheartj/ehi199Glucosecontrolexpressedasfastingbloodglucose(A)andHbA1c(B)掙蜂綻留玄鉚帥咋誕拔癬斧鴿計(jì)頑斌頤簾瞻騰怕淋楚賄下犬南區(qū)帥冒埃鄲急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制IndependentbaselinepredictorsformortalityFigure

3

Independentbaselinepredictorsformortality.Fastingbloodglucoserepresentsupdatedvaluesduringthetimeoffollow-up折瘓砷諜療脹親倍眠擾吊韭蝸抿試切該頌聽保杠太怒將憊事黎馭瑚怒汗儉急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5研究TheHyperglycemia:IntensiveInsulinInfusionInInfarction(HI-5)StudyDiabetesCare2006;29:765梭足誨敢琢炸咒返蠶槽迎陽筏俱醉舜盎悼呢抵冰咱呈芯疊韶剔艙豹品狙怒急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5研究設(shè)計(jì)12胰島素/葡萄糖輸注治療組(ITG)舒冊(cè)球濤拘蛆傅墟甫訖釜拿缸磺瀕敢儈至凱禿話鉤箔絹活凹終災(zāi)光摸羌綠急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5結(jié)果p=0.75p=0.42p=0.62死亡率(%)戶湃禾鯨郊苔詠姬顧創(chuàng)吟祁遺瘁舒她惕浴區(qū)騎蠻謅蔭鎖殼葦犯悄匿朋距臨急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5結(jié)果死亡率蠕將拷眉踴網(wǎng)矚癥癱環(huán)衷刑兌抿酷秒穆伯鬧農(nóng)脹輥倪蕾斡侗砍搔賊鎮(zhèn)雄源急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5研究的意義

糖尿病急性心肌梗死患者將血糖控制在144mg/dL(8.0mmol/L)是必要的。囂鐳楊沫紗枷薦招歹答木讕汀觀揉瘓皮粗詭硒飽虐迎犧賬析魔宋弄繹求獰急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制SummaryandRecommendationWhethercontrolofglycemiaissufficienttoreducemorbidityandmortalityarenotprovenatthistimeItwouldseemprudenttoattempttomaintainglucose<10mmol/Landpossibly<7.8mmol/LU-shapedrelationsuggeststhathypoglycemiashouldbestrictlyavoided抱庭慘車襲訟砷濾儈漫舶橙寄芹堰恫勛冠特吩始醞蹭殿懷岡洽篷準(zhǔn)銻脹精急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制胰島素使用方案YaleUniversity荷煞誦瘡等襄氫院峰虧淵帛貯頃招俯支卉抨叁波垃戒醛層蠶衰巢疚匯鑰杠急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制注意1.該胰島素使用草案實(shí)用于所有高血糖的ICU成年患者，而并不是單純?yōu)樘悄虿〖卑Y制定，如，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲綜合征（HHS）。一旦考慮為糖尿病急癥或血糖大于等于500mg/dL，應(yīng)該咨詢醫(yī)生的意見進(jìn)行特殊處理。2.如果患者對(duì)胰島素輸注的反應(yīng)異?；蚺c預(yù)期不同，或者發(fā)生任何指南沒有說明的情況，應(yīng)該及時(shí)通知主診醫(yī)生。任何輸注胰島素的患者都應(yīng)該嚴(yán)密檢測(cè)電介質(zhì)情況，尤其是血鉀的情況。

糕窩蘭膛磁秧豎遜鞠譚零虧磚滬憫蟲娛攢知書縱窘飯那師舊塞費(fèi)鹼目斑傭急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制1.胰島素輸注：1U常規(guī)人胰島素/1mL生理鹽水通過微泵靜脈輸入。2.起始：在開始胰島素輸注前，經(jīng)靜脈輸液管推注20mL胰島素輸注液以飽和輸液管上的胰島素吸附位點(diǎn)。3.閾值：對(duì)于任何重癥患者，如果血糖持續(xù)大于或等于140mg/dL，應(yīng)該靜脈輸注胰島素；如果血糖大于120mg/dL，可以考慮用。

4.目標(biāo)血糖水平：90-120mg/dL5.首劑和起始胰島素輸注速度：如果初始血糖大于或等于150mg/dL，則將血糖值除以70，取近似值，即為首劑及起始胰島素輸注速度；如果初始血糖小于150mg/dL，同樣將血糖值除以70取近似值，但不用首劑。舉例：1.初始血糖＝335mg/dL，335/70=4.78，取近似值5，則首劑為5U靜脈推注，起始胰島素速度為5U/hr。2.起始血糖=148mg/dL,148/70=2.11,取近似值2，不用首劑，起始胰島素速度為2U/hr。

初始胰島素使用吉掙背桓漾虹僵玩球渴泡調(diào)破棘搶尉席磚稼咎汐絨慫返搓童禾肅癥捷影氏急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制血糖監(jiān)測(cè)

1.每小時(shí)測(cè)一次血糖直至血糖穩(wěn)定，即連續(xù)3次測(cè)得血糖在目標(biāo)值范圍內(nèi)。在低血壓的患者，毛細(xì)血管血糖（指尖血糖）可能不準(zhǔn)確，應(yīng)該通過靜脈留置管采血。2.然后每2小時(shí)測(cè)一次血糖，一旦血糖穩(wěn)定12－24小時(shí)以后，如果滿足以下條件，可以每隔3－4小時(shí)測(cè)一次血糖。a.臨床癥狀沒有明顯變化并且b.營養(yǎng)攝入沒有明顯改變3.如下有以下任何一種情況發(fā)生，應(yīng)該考慮短期恢復(fù)每小時(shí)一次的血糖檢測(cè)，直至血糖再次穩(wěn)定：

a.任何胰島素輸注速度的改變，比如血糖超出目標(biāo)值時(shí)調(diào)整胰島素用量。b.臨床情況有明顯改變c.開始或終止升壓藥或激素治療d.開始或終止透析或CVVH（持續(xù)靜脈－靜脈血液透析濾過）治療e.開始或終止?fàn)I養(yǎng)支持治療或調(diào)整其速度。營養(yǎng)支持包括完全腸外營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)及鼻飼等。幅直恥傈鳴噬蔽脯釜辦勤怖戮到誨芹蓮絡(luò)謾次捐士懈賞洗陵惡幼盂剃默髓急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制調(diào)整胰島素輸注的速度

如果血糖小于50mg/dL：停止胰島素輸注靜脈注射25克50%的葡萄糖，每10－15分鐘后復(fù)測(cè)一次血糖。當(dāng)血糖大于或等于90mg/dL時(shí)，再觀察1小時(shí)，然后復(fù)測(cè)血糖，如果血糖仍然大于等于90mg/dL，從新開始胰島素輸注，不過，速度減為最近胰島素輸注速度的50％。如果血糖在50-69mg/dL之間：停止胰島素輸注如果有低血糖癥狀，或無法評(píng)估有