急診護(hù)理評(píng)估9與馬第六章

o

A<○急危重癥護(hù)理學(xué)

g分○CSA001

初級(jí)評(píng)估02

次級(jí)評(píng)估03

急救護(hù)理評(píng)估思維特點(diǎn)急診護(hù)理評(píng)估：亦稱急診患者評(píng)估

(patient

assessment),是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。急診護(hù)理評(píng)估分為兩個(gè)階段：初級(jí)評(píng)估和次級(jí)評(píng)估。次級(jí)評(píng)估急診護(hù)理評(píng)估初級(jí)評(píng)估

與馬01。

初級(jí)評(píng)估0初級(jí)評(píng)估前，應(yīng)首先評(píng)估環(huán)境危險(xiǎn)因素，保證已執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)安全規(guī)定和制度，針對(duì)血液和體液暴露實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，有意識(shí)規(guī)避因離開分診區(qū)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。初級(jí)評(píng)估·氣道及頸椎、·呼吸功能、·循環(huán)功能、·神志狀況和暴露患者，可簡單記憶為ABCDE。初級(jí)評(píng)估的目的：快速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者。初級(jí)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括：檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與

松脫牙齒年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。

觀察有無可能造成氣道阻塞的原因：如舌后墜、松脫牙齒/口腔內(nèi)異物、嘔吐物/分泌物、出血

塊、口唇或咽喉部腫脹等，其中舌后墜是意識(shí)Openairway初級(jí)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：(一)氣道及頸椎模糊患者氣道阻塞最常見原因。舌后墜煙染整要：要力作用下，檢類形成槽阻舌后墜最常見Blocked

airway(一)氣道及頸椎開放氣道可采用仰頭/抬頜(頦)法或推(托)頜法，

或通過負(fù)壓吸引抽吸分泌物或異物、建立口咽氣道/鼻

咽氣道、止血等措施保持氣道通暢。對(duì)氣道阻塞、換

氣不良或無意識(shí)患者，應(yīng)做好氣管插管準(zhǔn)備。初級(jí)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：仰頭抬頜托頜法初級(jí)評(píng)估(二)呼吸功能

檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有無起

伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱。

查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、應(yīng)用輔助呼

吸肌、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。

聽診呼吸音是否存在或減弱。圖2547,4齡正章情況下呼吸音的分布及特點(diǎn)初級(jí)評(píng)估(三)循環(huán)功能+檢

查有無脈搏、脈搏是否正常、每分鐘脈搏次數(shù)、脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律、外出血情況、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚顏色和濕度以及溫度，判斷循環(huán)功能狀況。

測(cè)量血壓了解循環(huán)功能，但應(yīng)注意血壓有時(shí)不能反映早期周圍循

環(huán)灌注不良狀況。

初級(jí)評(píng)估(四)神志狀況

評(píng)估患者是否清醒，可應(yīng)用“清、聲、痛、否”

(

AVPU法)簡單快速評(píng)估其清醒程度。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼

4回答正確5按吩咐

6呼喚睜眼

3回答錯(cuò)誤4剌痛定位5刺痛睜眼

2亂語

3刺痛躲避4不睜眼能發(fā)音

2屈曲反應(yīng)3不語

1過伸反應(yīng)2不動(dòng)如有意識(shí)改變，應(yīng)查看瞳孔大小和對(duì)光反射，或

應(yīng)用格拉斯哥昏迷分級(jí)

(GCS)

評(píng)分，并需進(jìn)一步Y(jié)ERBALSTIMUL對(duì)聲音刺激有反應(yīng)PAINFULSriMuLL對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)LfvELS

OF

CON/SClouSNESSALERT評(píng)估患者的神志狀況。UNRESRONSIVE

沒有反應(yīng)(AVPU

法

)清醒溫初級(jí)評(píng)估(五)暴露患者/環(huán)境控制評(píng)估時(shí)可移除患者的衣物以評(píng)估和識(shí)別任何潛在的疾病或損傷癥狀。注意給患者保暖和保護(hù)其隱私。初級(jí)評(píng)估的內(nèi)容主要癥狀處理方法A氣道及頸椎(airway)能否說話，發(fā)音是否正常，氣

道是否通暢，1.開放氣道抬頜法或推頜法

2.負(fù)壓吸引3.氣管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸，頻率，胸廓起

伏是否對(duì)稱1.吸氧2.氣管插管3.機(jī)械通

氣，4.減壓C循環(huán)(circulation)心率，脈搏膚溫，血壓1.心電監(jiān)護(hù)2.建立靜脈通路

3.心肺復(fù)蘇D神志(disability)AVPU(清，聲，痛，否)GCS(格拉斯昏迷分級(jí)法睜眼，語言，肢體運(yùn)動(dòng)1.密觀病情，2.昏迷患者，入搶

救室，保持氣道通暢，維持呼

吸功能3.查因E暴露患者/環(huán)境控制旋深入檢查，評(píng)估和識(shí)別任何潛

在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護(hù)初級(jí)評(píng)估0

2

次

級(jí)

評(píng)

估

。

<與馬次級(jí)評(píng)估次級(jí)評(píng)估目的——初級(jí)評(píng)估后，患者初步情況穩(wěn)定，沒有生命危險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行次級(jí)評(píng)估，識(shí)別疾病與損傷的指征，完成分診級(jí)別的確定?！r(shí)間：3-5min·內(nèi)容：(一)問診(二)生命體征測(cè)量(三)重點(diǎn)評(píng)估次級(jí)評(píng)估(一)問診：就診原因·問診時(shí)應(yīng)與患者有適當(dāng)?shù)哪抗饨佑|以示尊重·

問診前，

先稱呼患者，后介紹自己·問診需要護(hù)士具備良好的溝通技巧、

自信

心、友善和關(guān)心，態(tài)度中立平和，隨機(jī)應(yīng)變?！けM量用開放性的問題問診?！?/p>

要尊重患者的隱私和秘密·交談時(shí)避免應(yīng)

用醫(yī)學(xué)術(shù)語血壓：脈壓差休克指數(shù)=脈搏/收縮壓體溫脈搏

呼吸次級(jí)評(píng)估(二)生命體征血氧飽和度·目的：判斷疾病嚴(yán)重程度，而非診斷?！?nèi)容：1.精神：精神狀態(tài)、說話能力、行為、外表2.腦3.眼、耳、鼻、喉4.心臟次級(jí)評(píng)估(三)重點(diǎn)評(píng)估·采集病史和“從頭到足’(head

to

toe)的系統(tǒng)檢查5.胸肺6.胃腸7.泌尿系統(tǒng)8.生殖系統(tǒng)9.骨骼與肌肉03

急救護(hù)理評(píng)估思維特點(diǎn)時(shí)

效

性

：它是急診急救的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，脫離時(shí)效性的任何措施

和技術(shù)都偏離了急救的方向急救護(hù)理評(píng)估思維特點(diǎn)急救思維具體表現(xiàn)：①

針對(duì)性①

動(dòng)態(tài)性黃金四分鐘懂急救4分鐘內(nèi)4分鐘后挽救生命腦細(xì)胞損害不可逆轉(zhuǎn)腦死亡10分鐘內(nèi)到據(jù)=

二心源性猝死堵塞E我國-一=

54為=

-9白者心臟驟停70分鐘后達(dá)時(shí)間交通概率低觀急救護(hù)理評(píng)估思維特點(diǎn)對(duì)護(hù)士的要求：雪

區(qū)分四條界線：致命與非致命；即死與非即死；器質(zhì)性與功能性；傳染性與非傳染性重視生命體征

合理安排檢查順序警惕高危疾病☆使用初級(jí)評(píng)估準(zhǔn)確識(shí)別危及患者生命的狀況；☆使用次級(jí)評(píng)估準(zhǔn)確判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級(jí)別。三