第第頁口腔種植牙質(zhì)保協(xié)議書模版合同編號：_________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者）：證件號碼：地址：聯(lián)系方式：根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受口腔種植牙治療并享有質(zhì)保服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議：第一條種植牙項(xiàng)目概述1、牙位：上頜右側(cè)第一磨牙2、種植體品牌及型號：XX3、種植日期：20XX年5月15日4、種植體數(shù)量：1顆5、修復(fù)體（牙冠）材料：氧化鋯全瓷冠第二條質(zhì)保范圍及期限1、質(zhì)保范圍（1）種植體的穩(wěn)定性和完整性；（2）修復(fù)體（牙冠）的固定性和完整性；（3）與種植牙相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥及治療后續(xù)護(hù)理。2、質(zhì)保期限（1）種植體質(zhì)保期為10年，自種植完成之日起計(jì)算；（2）修復(fù)體（牙冠）質(zhì)保期為5年，自修復(fù)完成之日起計(jì)算。第三條質(zhì)保條件1、乙方須嚴(yán)格遵守甲方提供的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和維護(hù)建議，定期進(jìn)行復(fù)查。2、乙方須每6個(gè)月到甲方進(jìn)行一次口腔檢查和維護(hù)，由甲方記錄并確認(rèn)。3、乙方須避免咬硬物、使用牙齒開啟瓶蓋等不當(dāng)行為。4、乙方須配合甲方的治療計(jì)劃，不得擅自更改或中止治療。5、乙方應(yīng)按照甲方的要求完成口腔清潔護(hù)理，如洗牙、涂氟等。第四條質(zhì)保服務(wù)內(nèi)容1、在質(zhì)保期內(nèi)，若種植體或修復(fù)體出現(xiàn)問題，乙方有權(quán)免費(fèi)享受以下服務(wù)：（1）種植體的修復(fù)、更換；（2）修復(fù)體（牙冠）的修復(fù)、更換；（3）其他相關(guān)的治療和護(hù)理服務(wù)。2、質(zhì)保服務(wù)不包括以下情況：（1）乙方未按規(guī)定進(jìn)行口腔護(hù)理和定期復(fù)查；（2）乙方因外傷、意外事故或其他非治療因素導(dǎo)致的種植牙損壞；（3）乙方存在嚴(yán)重的全身疾病（如糖尿病、骨質(zhì)疏松等）未告知甲方，影響種植效果的；（4）乙方擅自到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)治療或調(diào)整；（5）乙方因不遵醫(yī)囑使用不當(dāng)導(dǎo)致的種植牙損壞。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)1、甲方權(quán)利與義務(wù)（1）提供專業(yè)的種植牙手術(shù)及相關(guān)治療；（2）提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)及復(fù)查計(jì)劃；（3）在質(zhì)保期內(nèi)按照本協(xié)議約定提供質(zhì)保服務(wù)；（4）保持患者信息的保密性，不向未經(jīng)授權(quán)的第三方披露。2、乙方權(quán)利與義務(wù)（1）按時(shí)支付治療費(fèi)用及復(fù)查費(fèi)用；（2）遵守甲方提供的護(hù)理指導(dǎo)，按時(shí)進(jìn)行復(fù)查；（3）如實(shí)告知個(gè)人健康狀況及病史；（4）在發(fā)現(xiàn)種植牙問題時(shí)，及時(shí)通知甲方并進(jìn)行相應(yīng)治療；（5）不得將未經(jīng)甲方許可的信息披露給第三方。第六條協(xié)議金額1、種植牙項(xiàng)目費(fèi)用總計(jì)人民幣60,000元（大寫：陸萬元整）。2、支付方式：（1）首付款：合同簽訂后5個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方支付總費(fèi)用的50%，即人民幣30,000元。（2）余款：種植手術(shù)完成后5個(gè)工作日內(nèi)，乙方向甲方支付剩余的50%，即人民幣30,000元。3、乙方的復(fù)查費(fèi)用按每次300元計(jì)算，乙方在每次復(fù)查時(shí)支付。第七條違約責(zé)任1、乙方因未按協(xié)議約定進(jìn)行護(hù)理和復(fù)查導(dǎo)致的種植牙問題，甲方不承擔(dān)質(zhì)保責(zé)任。2、甲方未按協(xié)議提供質(zhì)保服務(wù)的，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額為未履行部分費(fèi)用的兩倍。3、乙方未按時(shí)支付治療費(fèi)用的，每逾期一天應(yīng)按應(yīng)付金額的千分之五支付違約金，逾期超過30天的，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。4、因不可抗力因素導(dǎo)致的違約，雙方應(yīng)協(xié)商解決，不承擔(dān)違約責(zé)任。5、如因任何一方違約導(dǎo)致另一方通過訴訟、仲裁等方式維護(hù)自身權(quán)益的，違約方應(yīng)承擔(dān)守約方為此支付的合理律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、差旅費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。第八條爭議解決因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他條款1、本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充均須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。2、甲方應(yīng)對在履行協(xié)議過程中獲得的乙方個(gè)人信息予以保密，未經(jīng)乙方書面同