案例：患者劉XX，女，56歲，因車禍致傷全身多處約10分鐘。于2014年3月28日00：10撥打“120”，現(xiàn)場查體：P110次/分、R24次/分、BP80/50mmhg，患者神志淡漠，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔左：右---2:2mm，對光反射遲鈍，頭頂部可見一長約3cm的皮膚裂傷，雙側(cè)胸廓塌陷，可觸及骨擦感，腹脹，壓痛（+），反跳痛（+），右側(cè)脛腓骨畸形，可觸及骨擦感，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征（—），初步診斷為失血性休克、多發(fā)傷。急危重癥1、若你為出診護(hù)士，如何協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行評估？2、患者現(xiàn)在需要哪些救治措施？3、現(xiàn)場可采取救治措施的順序及原因？問題：急危重癥患者劉XX女，56歲，于2104年3月28日00:30分出診接回，入科時神志淡漠，面色蒼白，BP90/50mmhgP108次/分R22次/分，醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、快速補(bǔ)液、止血等對癥處理，00:40行床旁腹部B超檢查顯示腹腔積液，00:50測BP95/60mmhg護(hù)送行頭部、胸部CT檢查，頭部CT顯示硬膜外血腫，胸部CT顯示雙肺肺挫裂傷、多發(fā)肋骨骨折、液氣胸，01:05行拍片檢查顯示右側(cè)脛腓骨骨折，患者于01:12返回科室，請胸外、神經(jīng)外科、骨科急會診。急危重癥問題：4、護(hù)送該病人外出檢查時，應(yīng)該注意哪些問題？5、該病人需要住院給予進(jìn)一步生命支持治療，應(yīng)該送往哪個科室？為什么？6、如果你是接診護(hù)士，該病人需要行緊急手術(shù)治療，應(yīng)該做好哪些術(shù)前準(zhǔn)備？急危重癥01：30分該病人送往手術(shù)室，緊急手術(shù)放置腦室引流管，胸腔閉式引流管，后于3月28日05:40分送往ICU，術(shù)后行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管，尿管。術(shù)后24小時體溫波動在37.4--38.3之間，神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔光反射存在，術(shù)后72小時，患者出現(xiàn)高熱，體溫升至39.8，物理降溫效果不佳，經(jīng)氣管導(dǎo)管可吸出大量黃膿痰，胃管引流出血性液體，患者煩躁不安，給予保護(hù)性約束。血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌，尿液培養(yǎng)出大腸埃希菌，痰液培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌。急危重癥問題：6、此時考慮患者出現(xiàn)了哪些問題？7、患者高熱可能由哪些原因引起？8、該患者目前主要的護(hù)理診斷和措施？急危重癥第七問：1.高熱2.感染(1)肺部感染痰液培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌

(2)尿路感染尿液培養(yǎng)出大腸埃希菌(3)循環(huán)系統(tǒng)感染菌血癥（血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌）3.意識模糊4.應(yīng)激性潰瘍急危重癥第八問1.感染2.體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂急危重癥護(hù)理診斷：1.疼痛

與組織損傷、手術(shù)有關(guān)2.體溫升高

與感染有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后機(jī)體的高分解代謝狀態(tài)和攝入不足有關(guān)4.活動無耐力

與氧的供需失調(diào)，呼吸困難有關(guān)5.氣體交換受損與呼吸困難，呼吸肌疲勞，肺泡呼吸面積減少有關(guān)6.有感染的危險與手術(shù)后皮膚屏障功能缺失，機(jī)體免疫力功能降低有關(guān)急危重癥護(hù)理診斷:7.睡眠形態(tài)紊亂

與疼痛、呼吸困難有關(guān)8.有皮膚完整性受損的危險與組織創(chuàng)傷有關(guān)9.意識障礙與神志模糊煩躁有關(guān)10.焦慮與疼痛刺激、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)11.潛在的并發(fā)癥出血，肺部感染、肺不張、呼吸衰竭，尿路感染、腎衰竭，菌血癥，急危重癥護(hù)理措施：（一）一般護(hù)理1.休息與活動室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣潔凈，保持適宜的溫濕度。前期病人應(yīng)絕對臥床休息，取半坐臥位休息，可使膈肌下移，增大胸腔容積，以利于呼吸和引流，同時減輕受傷部位張力，緩解疼痛。2.飲食及營養(yǎng)護(hù)理病人有不同程度的疼痛，活動量少，易造成便秘。可通過給予高纖維飲食，多飲水，多吃水果蔬菜，預(yù)防便秘。同時也應(yīng)給予適當(dāng)高熱量、高蛋白飲食補(bǔ)充機(jī)體的需要量。

急危重癥3.心理護(hù)理及時向病人解釋治療情況，與病人及家屬建立信任，并且適時安慰、鼓勵病人，使其保持良好的心態(tài)。4.吸氧護(hù)理注意根據(jù)病人的血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，胸腔閉式引流期間有大量的氣泡冒出時，可使用30%酒精濕化給氧，同時應(yīng)注意病人是否存在二氧化碳潴留，此種情況應(yīng)給與低濃度低流量給氧。5.疼痛護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，密切觀察病人的疼痛時的反應(yīng)，使用鎮(zhèn)痛藥以后應(yīng)及時詢問病人的反應(yīng)，注意有無不良反應(yīng)。同時可使病人攜帶鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛。急危重癥6.預(yù)防感染（1）遵醫(yī)囑使用抗生素，應(yīng)做好痰培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)有針對性的使用抗菌藥。（2）密切觀察病人體溫的變化，出現(xiàn)異常及時處理；注意觀察病人痰液的顏色、性質(zhì)、量，定時聽診肺部有無肺不張、呼吸音不對稱及異常的情況，若出現(xiàn)異常及時協(xié)助醫(yī)師處理。同時要做血常規(guī)、血象分析、尿常檢查。7.發(fā)熱護(hù)理

發(fā)熱應(yīng)給予物理降溫處理，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫。急危重癥（二）病情觀察及護(hù)理1.病情觀察創(chuàng)傷嚴(yán)重者病情變化快，應(yīng)密切觀察病人的生命體征的變化。尤其注意觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、幅度，有無氣管移位及皮下氣腫。觀察病人的末梢循環(huán)情況，如出現(xiàn)皮膚濕冷、血壓低、血氧低、發(fā)紺、意識障礙等情況，應(yīng)立即配合醫(yī)師治療。2.維持呼吸功能保持呼吸道通暢，待病情有所好轉(zhuǎn)后應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能的鍛煉及有效咳嗽，應(yīng)觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量。痰多及黏稠者應(yīng)用祛痰藥及使用霧化吸入。3.氣管插管后的護(hù)理急危重癥（1）隨時檢查插管的深度，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或滑出。（2）建議病人頭稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽部的壓迫。（3）每1~2小時轉(zhuǎn)動頭部，避免體表壓傷或壓迫咽喉部。（4）導(dǎo)管固定牢固，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動而上下滑動，損傷氣管黏膜。（5）選用適當(dāng)?shù)难缐|，避免病人將導(dǎo)管咬扁。（6）插管時間不宜過長，超過72小時者，可建議醫(yī)師更換氣管插管或行氣管切開。（7）拔管后應(yīng)密切觀察病人，注意有無咽炎，痙攣等并發(fā)癥發(fā)生。（8）插管期間注意口腔護(hù)理。急危重癥4.胸腔閉式引流的護(hù)理（1）胸腔閉式引流的裝置

三種：單瓶、雙瓶、三瓶，目前常選用一次性單瓶引流。瓶內(nèi)要有生理鹽水500ml，長管的下端插到液面下3~