小兒PICC穿刺及維護葛延瑱小兒PICC穿刺及維護B超下PICC穿刺流程PICC導管日常維護小兒常見并發(fā)癥及處理小兒PICC穿刺及維護國內PICC置管方法改良賽丁格技術置管法超聲引導下PICC置管法傳統(tǒng)的PICC置管法小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院經外周插管的中心靜脈導管PICC局限性:

須有可穿刺的靜脈大家所遇到的病人都有這種血管條件嗎？小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院B超引導下PICC置管直觀地顯示血管的解剖結構實時引導、全程可見提高置管成功率減少并發(fā)癥小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院PICC三種置管方法比較231傳統(tǒng)PICC置管肉眼可見、較粗大的血管14G-16G的穿刺針盲穿置管.MST-PICC血管較細，但肉眼可見或可觸摸到的血管20G-21G的穿刺針&徒手MSTB超MST-PICC看不見的血管20G-21G

&

B超穿刺針&MST小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院三種方法PICC置管：設備與材料傳統(tǒng)盲穿PICC徒手MST-PICCB超MST-PICC123小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院置管前的評估1、評估病人病情、年齡、意識狀態(tài)、心肺功能2、評估患兒穿刺手臂皮膚及血管情況3、患兒的合作程度、心理反應4、向患兒家長解釋目的及操作方法5、執(zhí)行醫(yī)囑，簽署知情同意書小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院貴要靜脈----首選特點：直、粗、靜脈瓣少肘正中靜脈----次選特點：粗、直，個體差異大靜脈瓣較多頭靜脈----第三選擇

特點：前后接近一樣粗高低不平，導管易反折入腋靜脈或頸靜脈貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院評估血管---首選右側貴要靜脈動脈:血管當受到探頭的壓迫時，會顯示有脈沖現(xiàn)象（搏動），而不會完全被壓扁靜脈:血管當受到探頭的壓迫時會完全變扁，且無脈沖現(xiàn)象小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院測量上臂圍：1、肘上4cm處測量臂圍2、嬰幼兒及兒童測量雙側臂圍3、定期測量留置手臂臂圍4、>2cm考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn)小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院熟練的靜脈穿刺

技術采用最大范圍的

覆蓋以預防導管

相關感染工作人員準備小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院皮膚消毒皮膚消毒范圍：以穿刺點為中心，75%酒精消毒3遍，（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針），1%碘伏消毒3遍（同酒精），上下直徑20cm，兩側至臂緣。待干。消毒劑的選擇：75%酒精、1%碘伏小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院超聲探頭的無菌小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院

再次定位小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院安裝導針器、穿刺針小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院安裝導針器、穿刺針將穿刺針插入導針器的針孔中鋼針斜面朝探頭方向小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院導針器的優(yōu)點1cm2cm小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院靜脈穿刺眼看屏幕，左手持探頭，右手持針，在導針器引導下進入血管，屏幕上可見穿刺針進入血管，這是停止進針小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院皮下局麻，以減少破皮送鞘的痛苦小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院靜脈穿刺成功見回血，穩(wěn)住穿刺針，輕輕將穿刺針與探頭分離小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院送入導絲將導絲軟端送入10cm處，送止血帶，外漏10-15cm停止送入，保持導絲位置，撤出穿刺鞘。小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院PICC導管準備小兒PICC穿刺及維護導管的選擇型號容積適用人群說明1.9F0.23ml新生兒禁止輸血3F0.25兒童禁止輸血4F0.33ml兒童、成人可輸血小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院局部麻醉，擴皮擴皮刀尖端置于穿刺點，擴皮刀壓導絲，鈍邊向左，利邊向右，刀尖鈍性深入0.3cm，擴出0.3cm皮膚切口。小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院沿導絲穿入帶擴張器的置管鞘小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院

沿導絲旋入置管鞘小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院撤除導絲及皮膚擴張器小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院至腋靜脈時，協(xié)助患兒頭偏向穿刺側，下頜貼近肩頭，以防誤入頸靜脈,核對置管長度自置管鞘置入PICC導管小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院在超聲下觀察頸內靜脈小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院撕裂穿刺鞘小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院再次核對置管長度，修剪導管小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院抽回血，脈沖式正壓封管小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院置管后拍片定位,導管末端位置在上腔靜脈中下1/3處拍片、定位小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院?手眼配合問題超聲波探頭問題

穿刺針固定問題影像學基礎?適應塞丁格穿刺方式小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院操作前對置管流程要熟練操作者及患者體位要舒適。超聲引導器放置的位置要合適，對側，平視。如需要，皮膚切口切開要足夠大。遇到阻力不能強行推進導絲。使用適合的PICC導管型號操作熟練、穩(wěn)定及與患兒的良好交流是重中之重成功置管要領小兒PICC穿刺及維護亞洲心臟病醫(yī)院置管中會遇到的問題1、患兒恐懼，哭鬧，B超探頭固定困難2、患兒血管細，穿刺相對困難3、患兒配合依從性低，易造成送管移位小兒PICC穿刺及維護局部情況評估PICC導管日常維護（1）小兒PICC穿刺及維護班班評估：置管后第一個24h、異常情況每日評估：帶管期間及時評估：不適、異常情況評估時間小兒PICC穿刺及維護

聽

看

觸

量患兒主訴：酸、漲、麻、疼、癢置管（換藥）日期貼膜卷邊、潮濕、污染皮膚（壓傷、濕疹、顏色）滲血（液）、腫脹、感染外露導管長度局部疼痛、硬結、條索狀臂圍（懷疑肢體腫脹）

評估方式評估內容

小兒PICC穿刺及維護PICC導管日常維護（2）維護流程小兒PICC穿刺及維護

換藥更換接頭記錄沖洗導管小兒PICC穿刺及維護換藥目的避免污染、感染的發(fā)生換藥時機：置管后24小時以后夏季每周更換2次，冬季每周1次如有異常及時更換消毒范圍：>10x10cm無菌透明敷料或紗布敷貼消毒方法：順時針→逆時針→順時針自然待干禁止吹、扇小兒PICC穿刺及維護換藥小兒換藥時應特別注意頭轉向對側或帶口罩，觀察穿刺點有無異常，避免患兒頻繁更換體位，以免污染無菌區(qū)，體外導管妥善固定，防止脫出。固定位置及角度要合適：導管擺放防止壓傷。由于多數(shù)患兒皮下脂肪豐富，在做屈伸運動時容易造成減壓套筒處折管。小兒PICC穿刺及維護透明敷料：1次/周置管后24小時

夏天：2次/周局部有分泌物

軟紗敷料：2-3次/周敷料松動

局部感染

潮濕、污染PICC換藥頻次正?！磿r異常—及時小兒PICC穿刺及維護如何選擇敷料？正常敏感滲血/液濕疹局部感染靜脈炎透明敷料低敏敷料透+小紗+壓軟紗+壓軟紗紗布軟紗+碘伏（藥物）康惠爾水膠體敷料小兒PICC穿刺及維護更換接頭常規(guī)更換接頭有污染時接頭殘留血液時需從導管中抽取血培養(yǎng)標本時小兒PICC穿刺及維護沖洗導管

封管步驟：

靜脈留置針－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液封管方法：使用10ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－5ml正壓封管（當剩余0.5－1ml左右時邊推注注射器邊撤注射器）。小兒PICC穿刺及維護記錄填寫維護信息：置管時間、換藥時間導管名稱、長度換藥人護理記錄小兒PICC穿刺及維護PICC導管日常維護（3）輸液小兒PICC穿刺及維護注意1每次給藥和輸液前確定導管是否通暢。2每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。3輸血、血制品、脂肪乳、TPN、等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結束時，用10ml生理鹽水脈沖沖管。小兒PICC穿刺及維護PICC導管日常維護（4）沖管小兒PICC穿刺及維護沖管時的壓力應低于95—125psi警告使用10ml以上注射器小兒PICC穿刺及維護注射器壓力（psi）1ml150--1805ml9010ml60小兒PICC穿刺及維護沖洗溶液：------肝素（10u/ml）：１－5ml（腫瘤、高凝）------生理鹽水：10ml（出血、血液、低凝）沖洗導管的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍小兒PICC穿刺及維護與穿刺有關并發(fā)癥穿刺失敗送管不到位送管易位導管尖端進入右心房或心室導致心律失常局部出血、血腫誤穿動脈或神經損傷小兒PICC穿刺及維護穿刺失敗原因血管條件差患兒依從性差技術不過關預防選擇合適的導管提高穿刺技術提前向患者及家屬交代因血管條件差可能穿刺失敗的幾率小兒PICC穿刺及維護送管易位

原因：置管上臂未與身體保持90度靜脈畸形動作粗暴預防處理 置管時穿刺上臂與身體保持90送管時協(xié)助患兒向穿刺側歪頭，必要時，擠壓頸內、外靜脈送管動作勻速、緩慢，依從血液流速進管置管后立即拍X線片，確認導管位置小兒PICC穿刺及維護血凝性導管堵塞濕疹、過敏穿刺處感染穿刺側肢體腫脹導管破裂穿刺后并發(fā)癥

小兒PICC穿刺及維護單純的穿刺側肢體腫脹原因：單純的靜脈回流障礙處理：抬高患肢熱敷患肢患肢手掌握拳活動小兒PICC穿刺及維護穿刺處感染原因透明貼膜覆蓋區(qū)域及導管被污染導管自由進出體內未能按要求更換貼膜、接頭不正確洗手不正確的皮膚消毒未遵守無菌操作技術小兒PICC穿刺及維護處理嚴格執(zhí)行無菌操作原則按時更換無菌敷料使用固定翼固定導管體外導管須完全覆蓋透明敷料下遵醫(yī)囑局部用藥小兒PICC穿刺及維護濕疹、過敏原因：小兒新陳代謝快、出汗多小兒皮膚相對嬌嫩，抵抗力低敷料不透氣換藥未待干小兒PICC穿刺及維護處理：先用NS清洗穿刺點周圍皮膚，避免酒精等消毒劑刺激皮膚，再用洗必泰常規(guī)消毒待干后，用地塞米松加慶大霉素濕敷15分鐘，地塞米松為糖皮質激素，可降低急性炎癥局部毛細血管通透性，使?jié)B出、浸潤和腫脹減輕，從而緩解紅、腫、熱、疼等癥狀，慶大霉素屬氨基糖甙類抗生素，對革蘭氏陰性和陽性菌都有較強的抑菌、殺