奧馬哈系統(tǒng)在下肢動脈硬化閉塞患者延續(xù)護理的應(yīng)用

目錄概述實施方法結(jié)果小結(jié)概述下肢動脈硬化閉塞(Lowerextremityarterioscleroticocclusivedisease,LEAOD)：是指由于動脈粥樣硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病，常為全身性動脈粥樣硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)。多累及大中動脈，有癥狀的發(fā)病率達0.6%～9.2%概述時間作者例數(shù)年齡（歲）人群患病率（%） 2003李小鷹，等212460～95背景萬壽路地區(qū)老年居民16.42005劉成國，等2668≥35浙江舟山漁民2.12006魏毅東，等211532～91代謝綜合征人群22.52007李賢，等18140>35MUCA研究人群6.02009王勇，等2115232～91代謝綜合征人群22.52010WangL,etal2010≧60武漢市老年糖尿病人群24.1注：MUCA：中國心血管流行病學(xué)多中心協(xié)作研究表1下肢動脈硬化性疾病患病率的流行病學(xué)研究概述下肢動脈硬化性疾病預(yù)后心肌梗死、腦卒中、血管性死亡的聯(lián)合事件為4.0%～5.0%/年嚴(yán)重肢體缺血患者病死率為25.0%/年，截肢率達45.0%/年成為世界上病死率、致殘率最高的疾病之一概述延續(xù)護理1947年，美國賓夕法尼亞大學(xué)Forest等首次進行了延續(xù)護理的研究，該研究試圖通過建立醫(yī)院和社區(qū)護理機構(gòu)之間的合作，將患者的照護從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)，自此延續(xù)護理的理念得到了傳播。美國老年病協(xié)會（AmericanGeriatricSociety)將延續(xù)護理（TransitionalCare)定義為：設(shè)計一系列護理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊虿煌瑢蛹壗】嫡疹櫃C構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，通常是指醫(yī)院到家庭的延續(xù)過程。韓貴俊，張琳娜等報道，延續(xù)護理使下肢閉塞性動脈硬化癥患者減輕焦慮、抑郁，提高生活質(zhì)量。COLEMAN等還指出，對患者及家屬實施延續(xù)護理及健康宣教，可降低再次住院率。韓貴俊，張琳娜，高暢，等.延續(xù)護理對下肢比賽型動脈硬化癥患者心理及生活質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015,36（3）：495-497.COLEMANEA,PARRYC,CHALMERSS,etal.Thecaretrainsitionsintervention:Resultsofarandomizedconrolledtrial[J].ArchIntMed,2006,166(17):1822-1828.概述概述奧馬哈系統(tǒng)（Omahasystem)：包含3個子系統(tǒng)問題分類系統(tǒng)處置干預(yù)系統(tǒng)結(jié)局評價系統(tǒng)概述第1層級：領(lǐng)域第二層級：問題Ⅰ環(huán)境領(lǐng)域：居住區(qū)域、鄰居和社區(qū)內(nèi)外的物質(zhì)資源和自然環(huán)境01收入；02衛(wèi)生；03住所環(huán)境；04鄰里/工作場所安全；05與社區(qū)資源的溝通；06社交；07角色轉(zhuǎn)變；08人際關(guān)系；09精神/靈性；10悲傷；11心理健康；12性生活；13照顧；14忽略；15虐待；16生長發(fā)育；17聽力；18視力；19語言表達；20口腔衛(wèi)生；21認(rèn)知；22疼痛；23神志；24皮膚；25神經(jīng)-肌肉-骨骼功能；26呼吸；27循環(huán)；28消化-水合；29排便功能；30排尿功能；31生殖功能；32懷孕；33產(chǎn)后；34傳染/感染情況；35營養(yǎng)；36睡眠和休息型態(tài)；37身體活動；38自我照顧；39藥物濫用；40家庭計劃；41健康照顧的督導(dǎo)；42遵從醫(yī)囑用藥Ⅱ心理社會領(lǐng)域：行為、情感、交流、人際關(guān)系和生長發(fā)育的方式Ⅲ生理領(lǐng)域：維持生命的功能和進程Ⅳ健康行為領(lǐng)域：維持或促進健康、促進康復(fù)、減少疾病危險因素的活動表2奧馬哈系統(tǒng)中問題分類系統(tǒng)子系統(tǒng)的領(lǐng)域和問題內(nèi)容分布概述類別Ⅰ健康教育、指導(dǎo)和咨詢；Ⅱ治療和操作規(guī)程；Ⅲ個案管理；Ⅳ監(jiān)督和評價行動目標(biāo)01解剖和生理；02憤怒管理；03行為矯正；04膀胱護理；05粘接/結(jié)合；06腸道護理；07循環(huán)護理；08照料/為人父母的技巧；09石膏護理；10溝通；11社區(qū)志愿者服務(wù)；12連續(xù)性照顧；13應(yīng)對技巧；14日間照顧/短暫性照顧；15膳食管理；16管教；17換藥/傷口護理；18長期使用的醫(yī)療設(shè)備；19教育；20職業(yè)；21臨終關(guān)懷；22環(huán)境；23運動；24計劃生育服務(wù)；25喂養(yǎng)方法；26理財；27步態(tài)訓(xùn)練；28遺傳咨詢；29生長和發(fā)育護理；30家庭；31家務(wù)/家政；32感染預(yù)防；33傳染病；34口譯和翻譯服務(wù)；35化驗結(jié)果；36法制系統(tǒng)；37醫(yī)療處置和牙科保?。?8藥物作用和不良反應(yīng)；39藥物管理；40藥物協(xié)調(diào)和訂購；41藥物處方；42藥物設(shè)置；43移動和轉(zhuǎn)移；44基礎(chǔ)護理；45應(yīng)用咨詢；46職業(yè)治療；47造口護理；48其它社區(qū)資源；49輔助專職/助理照顧；50個人衛(wèi)生；51物理治療；52定位；53休閑治療；54放松和呼吸技巧；55呼吸護理；56呼吸治療；57休息和睡眠；58安全；59疾病初篩；60疾病和損傷護理；61精神及情緒的癥狀；62軀體的癥狀；63皮膚護理；64社會工作/輔導(dǎo)服務(wù)；65標(biāo)本采集；66語言訓(xùn)練；67心理保健；68刺激/養(yǎng)成；69壓力管理；70藥物濫用；71支持；72支持小組；73支持系統(tǒng)；74交通；75安適狀態(tài)；76其他表3奧馬哈系統(tǒng)中處置干預(yù)子系統(tǒng)的類別和行動目標(biāo)內(nèi)容分布概述類別評分標(biāo)準(zhǔn)（K-B-S)1分2分3分4分5分認(rèn)知：個案記憶與解釋相關(guān)問題的能力完全沒有認(rèn)知具有一點認(rèn)知具有基本的認(rèn)知認(rèn)知程度適當(dāng)認(rèn)知良好行為：個案為適應(yīng)環(huán)境和達到目的表現(xiàn)出的或被觀察到的反應(yīng)、行動和行為完全不適當(dāng)只有一些適當(dāng)行為不是很一致的行為通常是合適的行為一致性且合適的行為現(xiàn)況：個案表現(xiàn)的主、客觀癥狀/體征非常嚴(yán)重的癥狀/體征嚴(yán)重的癥狀/體征一般的癥狀/體征輕微的癥狀/體征沒有癥狀/體征表4奧馬哈系統(tǒng)中結(jié)局評價子系統(tǒng)的評分標(biāo)準(zhǔn)實施方法抽樣方法便利抽樣法樣本量

2017年1月~10月在我科住院治療后好轉(zhuǎn)出院的患者，共62例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，其中對照組中2例為外地患者回老家失訪，失訪率為3.2%，觀察組中2例因電話無人接聽或過期而失訪，失訪率3.2%。實施方法納入標(biāo)準(zhǔn)符合2012年中國周圍動脈疾病專家共識中提出的下肢動脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者；年齡≧18歲；小學(xué)及以上文化程度，知情同意；保守/手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后出院的患者。實施方法排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；有精神疾病患者；有嚴(yán)重溝通障礙不能配合完成本研究者；伴有腫瘤患者。對照組：由責(zé)任護士進行常規(guī)護理和出院后隨訪。出院1周末、出院1月、出院3月末責(zé)任護士電話隨訪或門診隨訪，針對患者存在的護理問題進行宣教，包括飲食指導(dǎo)、運動鍛煉、疼痛管理等。觀察組：根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)制定《下肢動脈硬化閉塞患者延續(xù)護理評估干預(yù)評價表》（表5為部分內(nèi)容），患者出院1周末、出院1月末、出院3月末采用此表進行評估及干預(yù)，每個時間點根據(jù)患者在不同領(lǐng)域出現(xiàn)的護理問題和評分結(jié)果，選擇干預(yù)方向和干預(yù)類別，結(jié)合已有的干預(yù)方案制定干預(yù)計劃并實施。實施方法表5下肢動脈硬化閉塞延續(xù)護理評估干預(yù)評價表問題領(lǐng)域護理問題修飾語癥狀和體征干預(yù)方式行動目標(biāo)干預(yù)措施評分健康相關(guān)行為藥物治療方案□A□P□H①沒有按照醫(yī)囑服藥②出現(xiàn)藥物副作用③藥物服用方法不恰當(dāng)④藥物儲存方法不恰當(dāng)⑤藥物服用完畢后未及時回院復(fù)診取藥⑥藥物治療方案不恰當(dāng)⑦需要在幫助下服藥⑧其他：＿＿□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□藥物管理①服藥方法②服藥劑量③服藥時間④藥物儲存方法⑤電話提醒回院復(fù)診取藥⑥發(fā)放儲藥盒K:B:S:□藥物的作用和不良反應(yīng)①藥物的療效不良反應(yīng)②及時記錄藥物的不良反應(yīng)③定期進行實驗室檢查④咨詢醫(yī)師，調(diào)整治療方案注：A:現(xiàn)存的問題P:潛在的問題H:健康促進的問題；Ⅰ：健康教育、指導(dǎo)和咨詢，Ⅱ治療和操作規(guī)程，Ⅲ：個案管理，Ⅳ：監(jiān)督和評價實施方法項目觀察組對照組

x2Pn（%）n(%)性別男2275.91965.52.9650.092女724.11034.5年齡（歲）

45～517.2827.62.2170.31560～842482.82172.4文化程度小學(xué)2275.91965.61.1060.775初中620.7931.0高中及以上13.413.4居住情況家庭同住人員≤11655.21862.12.3130.645家庭同住人員≥21344.81137.9結(jié)果表6患者一般資料情況[n,(%)]項目觀察組對照組

x2Pn（%）n(%)治療方式保守治療1448.31137.93.2630.325開放治療26.913.4介入手術(shù)1344.81758.6合并疾病11241.41344.84.2420.21721034.51137.9

≥3724.1517.2

吸煙史

無931.01241.42.3250.162

有2069.01758.6結(jié)果表6患者一般資料情況[n,(%)]（續(xù)）結(jié)果表7觀察組患者護理問題的分布及發(fā)生率[n,(%)]領(lǐng)域問題出院后環(huán)境領(lǐng)域

收入8（27.6）衛(wèi)生7（24.1）住宅5（17.2）社會心理領(lǐng)域精神健康16(55.1)角色改變13(44.8)社交15(51.7)生理領(lǐng)域視覺15(51.7)口腔衛(wèi)生9(31.0)疼痛17(58.6)領(lǐng)域問題出院后生理領(lǐng)域

皮膚2(6.9)神經(jīng)-肌肉-骨骼功能16(55.2）循環(huán)11（37.9）排便功能6（20.7）泌尿功能8（27.6）健康相關(guān)行為營養(yǎng)7（24.1）睡眠和休息型態(tài)4（13.8）身體活動13（44.8）物質(zhì)濫用15（51.7）健康照顧督導(dǎo)5（17.2）個人照顧7（24.1）藥物治療方案10（34.5）①提供有關(guān)疾病的信息②調(diào)動病人的社會支持系統(tǒng)③制定相關(guān)實施計劃④鼓勵家屬或照顧者與病人溝通①轉(zhuǎn)移注意力②放松活動③神經(jīng)阻滯治療④針灸止痛⑤使用鎮(zhèn)痛藥物①根據(jù)身體狀況制定鍛煉計劃②伯格運動③每天檢查雙足，包括色澤、溫度④選擇透氣性好、松軟的鞋襪⑤避免赤足行走⑥禁止足部使用熱水袋①指導(dǎo)低鹽低脂飲食②嚴(yán)格戒煙（包括二手煙）③避免誘發(fā)因素④多進食新鮮蔬菜水果①制定運動計劃②有氧運動③運動時間和頻率④運動過程中的注意事項①遵循處方用藥②制定戒煙計劃③藥物治療①服藥方法②服藥劑量③服藥時間④藥物儲存方法⑤電話提醒回院復(fù)診取藥⑥發(fā)放儲藥盒⑦藥物的療效不良反應(yīng)⑧及時記錄藥物的不良反應(yīng)⑨定期進行實驗室檢查⑩咨詢醫(yī)師，調(diào)整治療方案結(jié)果表8患者出院后主要護理問題的干預(yù)效果評價（）領(lǐng)域問題評價指標(biāo)出院1月末出院3月末tP社會心理領(lǐng)域精神健康K3.37±0.524.45±0.554.980.0043.16±0.344.12±0.753.820.023BS3.34±0.524.12±0.345.490.003K生理領(lǐng)域疼痛3.58±0.514.16±0.393.980.002B3.10±0.293.35±0.723.540.005S3.67±0.454.13±0.394.320.004神經(jīng)-肌肉-骨骼功能K3.01±0.334.14±0.388.120.000B2.71±0.483.71±0.494.580.004S3.14±0.473.84±0.384.490.004身體活動K3.33±0.494.07±0.295.750.000B3.42±0.674.33±0.499.980.000S3.26±0.594.99±0.434.680.004結(jié)果表8患者出院后主要護理問題的干預(yù)效果評價（）(續(xù))領(lǐng)域問題評價指標(biāo)出院1月末出院3月末tP生理領(lǐng)域循環(huán)K3.14±0.524.06±0467.890.0003.39±0.634.46±0.6413.120.000BS3.34±0.483.85±0.383.490.008K健康相關(guān)行為領(lǐng)域身體活動3.58±0.514.16±0.393.980.002B3.10±0.293.35±0.723.540.005S3.67±0.454.13±0.394.320.004物質(zhì)濫用K3.57±0.534.45±0.538.550.000B3.42±0.534.71±0.492.780.008S3.14±0.473.84±0.383.130.006藥物治療方案K3.29±1.493.30±0.973.750.005B3.21±0.674.33±0.499.980.000S3.19±0.594.61±0.378.680.000結(jié)果表9兩組患者自我管理行為得分比較（，分）項目組別時間F時間出院時出院出院出院

1周末

1個月末3個月末