肺肉芽腫性疾病的病理診斷肺肉芽腫性疾病的病理診斷一、肺肉芽腫性疾病分類(lèi)二、肺肉芽腫性疾病的診斷與鑒別診斷及存在的問(wèn)題

一、肺肉芽腫性疾病分類(lèi)

肉芽腫（肉芽腫性炎、慢性肉芽腫性炎）

由巨噬細(xì)胞及其衍生的增生細(xì)胞，如上皮樣細(xì)胞（類(lèi)上皮細(xì)胞）、多核巨細(xì)胞等，呈限局性浸潤(rùn)和增生所形成的邊界較清楚的病變。感染性肉芽腫肺肉芽腫非感染性肉芽腫感染性肉芽腫

1、分枝桿菌感染

結(jié)核分枝桿菌感染（結(jié)核病）非結(jié)核分枝桿菌感染2、真菌感染曲菌、毛霉菌、隱球菌、組織胞漿菌、芽生菌、球孢子菌等。3、寄生蟲(chóng)感染

非感染性肉芽腫

1.結(jié)節(jié)病

2.外源性過(guò)敏性肺泡炎

3.肉芽腫性血管炎4.鈹沉積癥（鈹肉芽腫）

5.異物肉芽腫

6.肺朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生

7.壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病

8.支氣管中心肉芽腫

9.其它

二、肺肉芽腫性疾病的診斷與鑒別診斷及存在的問(wèn)題

結(jié)核性肉芽腫結(jié)核病病理學(xué)診斷方法組織形態(tài)學(xué)根據(jù)組織病理形態(tài)變化診斷。特殊染色查找病原體等。免疫組織化學(xué)確定細(xì)胞類(lèi)型來(lái)源，病原菌蛋白表達(dá)等。分子病理檢測(cè)TB/NTM鑒別診斷，菌種鑒定，耐藥相關(guān)基因檢測(cè)。結(jié)核病病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷：仍然是結(jié)核病病理學(xué)診斷的基礎(chǔ)和重要手段。病理形態(tài)特征：滲出性病變?cè)錾圆∽儔乃佬圆∽?/p>

增生性病變是結(jié)核病病理形態(tài)學(xué)比較有特征性的病變，主要表現(xiàn)為肉芽腫形成（壞死和非壞死性）。結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle）是結(jié)核性肉芽腫病變中一種較特異的形態(tài)結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)中心為干酪樣壞死，壞死周邊圍繞類(lèi)上皮細(xì)胞、散在多少不等的Langhans（朗漢斯）巨細(xì)胞，結(jié)節(jié)的外側(cè)為淋巴細(xì)胞及少量反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞。

壞死性病變當(dāng)結(jié)核菌量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低下或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，滲出性和增生性病變可出現(xiàn)壞死。壞死的特征:結(jié)核性壞死屬凝固性壞死，因在壞死組織中含有結(jié)核分枝桿菌的脂質(zhì)和巨噬細(xì)胞在變性壞死中所產(chǎn)生的細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)等，這種壞死組織不液化，呈淡黃色，均勻細(xì)膩，細(xì)顆粒狀，形態(tài)似奶酪，故稱(chēng)干酪樣壞死。特殊染色抗酸染色

Ziehl-Neelsen染色法（經(jīng)典法，加熱法），目前常用改良法（常溫染色法）。在病變或壞死組織內(nèi)找到抗酸桿菌對(duì)結(jié)核病診斷有重要意義。但特別注意，抗酸桿菌并不都是結(jié)核分枝桿菌，還包括非結(jié)核分枝桿菌等，因此病理報(bào)告只能是查到抗酸桿菌。若要進(jìn)一步明確分枝桿菌的類(lèi)型，需做菌型鑒定。

金胺羅丹明染色，主要用于痰涂片。不易保存。六胺銀、過(guò)碘酸雪夫（PAS）染色

可以使真菌顯色，其意義在于同結(jié)核病的鑒別。特殊染色抗酸染色PAS染色結(jié)核病病理學(xué)診斷——蛋白檢測(cè)免疫組織化學(xué)（IHC）是在病理組織標(biāo)本中檢測(cè)是否有目的蛋白的表達(dá)，在腫瘤診斷及腫瘤分型中使用廣泛，但是在結(jié)核病病理學(xué)診斷中的應(yīng)用極少。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)利用識(shí)別分枝桿菌抗原的抗體用于IHC檢查，可以提高結(jié)核病病理學(xué)診斷的敏感度。相比其他常見(jiàn)的免疫學(xué)檢測(cè)方法，如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、Westernblotting等，IHC對(duì)于抗體的要求更高。免疫組織化學(xué)方法：

1.

CD68、CK等抗體可對(duì)類(lèi)上皮細(xì)胞（上皮樣細(xì)胞）進(jìn)行鑒別。

2.用針對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異抗原的抗體，通過(guò)免疫組化方法，可以在組織內(nèi)顯示結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白的表達(dá)，以此作為診斷重要參考依據(jù)。

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)相應(yīng)的抗體，國(guó)外雖有，但效果不理想。CD68CK胸膜結(jié)核CKCD68DiagnosisofintestinaltuberculosisusingamonoclonalantibodytoMycobacteriumtuberculosis.WorldJGastroenterol.2012,18(47):6974-80.HE38KD38KDCD68分枝桿菌分泌蛋白的免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)核病病理學(xué)診斷——基因檢測(cè)基因檢測(cè)技術(shù)是目前分子病理學(xué)診斷中最常用的方法。通過(guò)檢測(cè)病原菌特異基因序列（如16srRNA、IS6110、IS1081等），可以鑒別診斷結(jié)核病與非結(jié)核分枝桿菌病，并能進(jìn)行菌種鑒定。通過(guò)檢測(cè)耐藥相關(guān)基因（如rpoB，katG等）的突變情況，可以為耐藥結(jié)核病的診斷提供輔助依據(jù)。目前常用檢測(cè)方法有：熒光定量PCR、PCR-HRM、PCR-HPLC、探針雜交等。TB/NTM熒光定量PCR結(jié)核病病理學(xué)診斷趨勢(shì)組織水平細(xì)胞水平蛋白水平核酸水平HE染色特殊染色免疫組化基因檢測(cè)敏感性、特異性、診斷精準(zhǔn)性結(jié)核病病理診斷存在的問(wèn)題

1、僅靠形態(tài)學(xué)特征能否直接診斷結(jié)核病

診斷“符合結(jié)核”等術(shù)語(yǔ)應(yīng)是常態(tài)，要結(jié)合抗酸染色及基因檢測(cè)等，需與其他分支桿菌病鑒別

2、如何提高抗酸染色的陽(yáng)性檢出率

3、研發(fā)更特異更敏感的免疫組化抗體

4、研發(fā)檢測(cè)MTBC和NTM更敏感更特異試劑盒

5、如何確保PCR準(zhǔn)確性和防污染問(wèn)題首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影響病理診斷的因素1、送檢材料有限。2、組織內(nèi)具有診斷特征的病變不充分。3、診斷經(jīng)驗(yàn)不足。4、技術(shù)影響：抗酸染色假陽(yáng)性（污染）造成誤判，假陰性導(dǎo)致漏診。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院非結(jié)核分枝桿菌感染

非結(jié)核分枝桿菌（nontubeculousmycobacberia,NTM）

指分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（結(jié)核分枝桿菌，牛型分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌等）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，其中部分為致病菌或條件致病菌，現(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為非結(jié)核分枝桿菌。

非結(jié)核分枝桿菌病與結(jié)核病病變形態(tài)類(lèi)似，抗酸染色也無(wú)法區(qū)別，只能利用PCR及基因測(cè)序等方法進(jìn)行鑒別。一般常見(jiàn)的非結(jié)核分枝桿菌：龜分枝桿菌、鳥(niǎo)分枝桿菌、戈登分枝桿菌及胞內(nèi)分枝桿菌等。我國(guó)南方、沿海地區(qū)多一些。非結(jié)核分枝桿菌病病例HE染色抗酸染色分枝桿菌菌種鑒定結(jié)果為蟾蜍分枝桿菌肺真菌病

病因：真菌感染內(nèi)源性：正常情況存在于呼吸道，如念珠菌等外源性：吸入真菌孢子感染，如曲霉菌等繼發(fā)感染：隱球菌等真菌概念

真菌：屬真核細(xì)胞微生物（有核膜、核仁等）。形態(tài)結(jié)構(gòu)：?jiǎn)渭?xì)胞和多細(xì)胞兩類(lèi)。單細(xì)胞呈圓形或卵圓形，（如隱球菌等）。多核細(xì)胞真菌大多長(zhǎng)出粗細(xì)不等的菌絲、分枝，稱(chēng)絲狀菌，又稱(chēng)霉菌（如曲菌、毛霉菌、白色念珠菌等）。一般無(wú)毒素產(chǎn)生，主要引起機(jī)械性損害，可侵入血中播散。肺常見(jiàn)真菌感染類(lèi)型：曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌、牙生菌、毛霉菌等。肺曲菌團(tuán)毛霉菌肺真菌病HE染色肉芽腫伴壞死肺真菌病PAS染色白色念珠菌肺真菌?。[球菌）PAS染色在肉芽腫和壞死區(qū)見(jiàn)隱球菌

非感染性肉芽腫

1.結(jié)節(jié)病

2.外源性過(guò)敏性肺泡炎

3.肉芽腫性血管炎4.鈹沉積癥（鈹肉芽腫）

5.異物肉芽腫

6.肺朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生

7.壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病

8.支氣管中心肉芽

9.其它結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）增殖性結(jié)核與結(jié)節(jié)病鑒別表結(jié)核結(jié)節(jié)病病因結(jié)核桿菌不明病理形態(tài)上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，常相互融合，偶見(jiàn)不典型壞死上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，大小較一致，一般無(wú)壞死紹曼小體、星狀小體極少見(jiàn)可見(jiàn)抗酸+/-（-）PCR多（+）一般為（-）PPD多為強(qiáng)陽(yáng)性一般為（-）ACE多為正常高于正常值X線、CT常為肺門(mén)一側(cè)淋巴結(jié)腫大肺門(mén)淋巴結(jié)常為對(duì)稱(chēng)性腫大T-spot陽(yáng)性一般陰性結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病多核巨細(xì)胞內(nèi)星狀小體結(jié)核病與結(jié)節(jié)病治療及預(yù)后結(jié)節(jié)病65-75%可自愈，結(jié)節(jié)消失10-30%呈慢性發(fā)展過(guò)程4-7%可見(jiàn)肺外器官受累；5-10%因肺纖維化，導(dǎo)致呼衰和肺心病可致死亡。

不能自愈者用激素治療效果較好，治療時(shí)間一般為半年。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：5年以上穩(wěn)定者稱(chēng)治愈。

結(jié)核病部分結(jié)核可自愈，大部分需要抗結(jié)核藥聯(lián)合治療。注：有結(jié)核病合并結(jié)節(jié)病的報(bào)道韋格內(nèi)肉芽腫（Wegener’sgranulomatosis,WG)韋格內(nèi)肉芽腫

病因不明，可能與免疫反應(yīng)異常有關(guān)臨床表現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱，可出現(xiàn)突眼、視力下降，因常累及腎，可出現(xiàn)腎功能異常。影像肺內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)陰影，一般直徑在2.4cm左右。常伴有空洞，易誤診為結(jié)核。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑，半數(shù)達(dá)18×109/L以上，血沉加快，尿蛋白（+），肌酐、尿素氮↑，ANCA（特別是C-ANCA）多（+）。病理改變典型wegener肉芽腫為壞死性肉芽腫伴血管炎。鑒別診斷結(jié)核病，結(jié)節(jié)病，中線肉芽腫，過(guò)敏性肉芽腫，壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫治療以激素和環(huán)磷酰胺為主預(yù)后不佳，未經(jīng)治療者一般2年內(nèi)死亡。常出現(xiàn)腎功能異常，病情急劇惡化。wegener肉芽腫鑒別診斷wegener肉芽腫：壞死性肉芽腫伴血管炎結(jié)核?。汉苌儆醒苎缀湍I損害；結(jié)節(jié)?。汉苌儆醒苎缀湍I損害，無(wú)壞死；中線肉芽腫：病變僅限上呼吸道，常有骨質(zhì)破壞；過(guò)敏性肉芽腫（Churg-Strauss綜合癥）：以哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多及肉芽腫血管炎為主，但無(wú)骨質(zhì)破壞；壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫：無(wú)上呼吸道和腎損害改變，預(yù)后良好，可能為結(jié)節(jié)病的一種變型。

肺朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫病本病又稱(chēng)肺嗜酸性肉芽腫、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。

大多數(shù)為成人，且多為肺部受累。肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)，2~5mm(部分可達(dá)2cm)。病理診斷依據(jù)是找到朗格漢斯細(xì)胞。免疫組化，S-100和CD1a陽(yáng)性。

Churg-Strauss綜合征Churg-Strauss綜合征，亦稱(chēng)過(guò)敏性肉芽腫。主要特點(diǎn)：患者有系統(tǒng)性血管炎；慢性哮喘；周?chē)人嵝粤＜?xì)胞升高。病理：血管外嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。在動(dòng)脈，微動(dòng)脈，微靜脈外周有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。外源性過(guò)敏性肺泡炎鈹肉芽腫主因接觸鈹或其化合物所致。病變特點(diǎn)：肉芽腫形成，一般不發(fā)生壞死，沿淋巴管分布，肺門(mén)淋巴結(jié)常受累