急性缺血性腦卒中橋接治療

神經(jīng)外科介入取栓視頻標(biāo)清(270P).qlv以最高等級推薦支架取栓救治標(biāo)清(270P).qlvNEnglJMed.2015,372(24):2296-306Case1F/64y09-1308:00“突發(fā)嘴角歪斜3h”入院，無心臟病史

NIHSS:2'09-1308:27DWI09-1321:07卒中進展，NIHSS:7'CT+CTA，當(dāng)?shù)仂o脈溶栓09-1401:30轉(zhuǎn)入省醫(yī)NIHSS:25'基底動脈尖Sy09-1401:50股動脈穿刺成功，并同時全麻09:1402:30開通基底動脈（20h）MRIDWI診療預(yù)案★臨床診斷1.急性缺血性進展性腦卒中

定位：后循環(huán)血管定位：基底動脈中下段

CISS分型：LAA

發(fā)病機制：載體動脈因（斑塊或血栓）發(fā)生阻塞2.原發(fā)性高血壓3級（極高危）★治療計劃當(dāng)?shù)匾研徐o脈溶栓，效果不佳，直接橋接治療。

Chinese

ischemic

stroke

subclassification中國缺血性卒中亞型CISS改良TOAST分型CISS分型S.Gao,Y.J.Wang,A.D.Xu,Y.S.Li,D.Z.Wang,ChineseIschemicStrokeSubclassification.FrontNeurol.2011,Feb15;2:6.穿支血管病變發(fā)病機制L-VAL-VAStenting取栓一次balloon術(shù)前-TICI0級術(shù)后-TICI3級血管再通分級標(biāo)準(zhǔn)mTICImodifiedThrombolysisinCerebralInfarction術(shù)后NIHSS19'昏睡狀態(tài)，不能發(fā)音，眼球水平運動可，右側(cè)肢體可遵囑抬起，左側(cè)肢體1級出院NIHSS5'Case2F/53y“突發(fā)左側(cè)肢體無力2h”入院, 無心臟病史NIHSS5'DWIMRA診療預(yù)案★臨床診斷1.腦梗死定位：右側(cè)前循環(huán)血管定位：右側(cè)大腦中動脈/穿支

CISS分型：PAD?

發(fā)病機制：穿支動脈口粥樣硬化/玻璃樣變2.原發(fā)性高血壓3級（極高危）★治療計劃靜脈溶栓/雙抗+降脂良好預(yù)后的決定因素

患者時間有效復(fù)流難點：篩選患者+取栓技術(shù)如何篩選患者臨床癥狀評估Vs影像學(xué)評估通過評估需要回答的問題1.排除出血和其他非缺血性病變？2.是否為新鮮梗死灶？什么部位？多大面積？3.是否存在血管閉塞？哪支血管？4.有無可挽救區(qū)域—缺血半暗帶？5.BBB是否破壞？臨床癥狀評估CISS分型法（改良TOAST）大動脈粥樣硬化型(LAA)心源性栓塞型(CS)穿支動脈閉塞型(PS)其他明確病因型(OE)不明原因型(UE)OCSP英國牛津郡腦卒中規(guī)劃（oxfordshirecommunitystrokeproject）

完全前循環(huán)梗死（TACI）

部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）

超早期（<6h）CT征象CT表現(xiàn)大腦中動脈高密度征豆?fàn)詈四：?/p>

腦溝消失灰白質(zhì)分解模糊、島葉帶消失等。島葉帶消失vonKummeretal.Radiology.1997;205(2):327-333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag.1995;1-95.腦溝消失豆?fàn)詈四：呙苷鳎?5-50%）？超早期腦梗死（5hoursafteronset-F37y）

4thday超早期腦梗死（3hoursafteronset-M59y）

特殊窗位超早期腦梗死（3hoursafteronset-M63y）10hours15daysMRI征象1.超急性期腦梗死---細(xì)胞毒性水腫（<6h）

T1.T2信號正常，DWI高信號，ADC低信號2.急性期腦梗死---細(xì)胞毒性/血管源性水腫

T2高信號，DWI高信號，ADC低信號MRI-超急性期DWIADCMRAMRI-超急性期T2MRI-急性期DWIADCMRAMRI-急性期T2影像小結(jié)超急性期和急性期（細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫）的分界-----6h的分界線CT密度正常為超急性期，...T2信號正常為超急性期，...一站式多模式CT的診斷價值多模式CT的診斷價值CT血管成像（CTA）

閉塞部位CT灌注成像（CTP）

梗死核心&缺血半暗帶CTA最大密度成像（CTA-MIPs）

閉塞部位&梗死核心&側(cè)枝循環(huán)CTA原始圖像（CTA-SI）

閉塞部位&梗死核心&側(cè)枝循環(huán)中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153一站式多模式MR的診斷價值MR不同序列

診斷價值DWI早期識別缺血病灶敏感性88%-100%特異性95-100%PWI識別缺血半暗帶(DWI-PWI不匹配)SWI/T2*識別急性顱內(nèi)出血，準(zhǔn)確性可比CT識別無癥狀微出血，評估開通后出血風(fēng)險MRA識別顱內(nèi)外大血管閉塞/狹窄中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153美國最新

急性缺血性卒中

血管內(nèi)治療指南（2015版）rtPA溶栓的基礎(chǔ)地位1.符合rtPA靜脈溶栓的患者應(yīng)接受rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I、A）?？s短從卒中發(fā)作到血管內(nèi)治療再灌注的時間2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment：AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation血管內(nèi)支架取栓治療2.滿足下列條件的患者應(yīng)接受血管內(nèi)支架取栓治療（1、A）：①卒中前mRS評分為0分或1分；②急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)接受rtPA溶栓；③梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致（大動脈）；④年齡≥18歲；⑤NIHSS≥8分；⑥ASPECTS評分≥6分；⑦能在發(fā)病6小時內(nèi)開始治療（股動脈穿刺）。篩選患者：高度個體化1.大血管急性閉塞（注意側(cè)枝循環(huán)）2.NIHSS≧8',前循環(huán)<30’，后循環(huán)無上限3.時間窗重要，組織窗更重要—前循環(huán)6h，6h以上影像篩選仍有效—后循環(huán)12h，12-24h影像篩選仍有效—靜脈溶栓禁忌或失敗仍可能4.預(yù)測病灶大—前循環(huán)>5cm（1個腦葉），但DWI<100ml—后循環(huán)：椎基底動脈閉塞5.血栓負(fù)荷>8cm模擬綠色通道支架取栓開通時間恰好

6h手術(shù)時間

45min患者到達介入科+麻醉

30min談話簽字時間+病房準(zhǔn)備時間+通知手術(shù)麻醉

30min入神經(jīng)科查體+談話+檢查+檢驗+tPA

45min急診入院查體+CT+轉(zhuǎn)運

20min120運輸

30min患者發(fā)病后被家屬發(fā)現(xiàn)2.7h如何在每一環(huán)節(jié)和時間進行賽跑(包括晚上)？挑戰(zhàn)4個趨勢1.直接橋接2.取栓裝置應(yīng)用（中國原位血栓形成有自己特色）3.快速精準(zhǔn)篩選患者4.快速安全有效開通2個挑戰(zhàn)1.開通+預(yù)后有待提高—院外及時進院（宣教、識別、轉(zhuǎn)診）—院內(nèi)（專病專治、通道流程）—快速篩選和快速開通—卒中支持診療系統(tǒng)等2.診療費用有待降低—動脈溶栓（1.5-2w左右）—機械開通（5-8w左右）院外院內(nèi)及時進院—公眾宣教FAST—reorganisationEMS—及時院前診斷和溶栓優(yōu)化醫(yī)療體制，整合醫(yī)療資源—卒中篩查和干預(yù)基地網(wǎng)絡(luò)建設(shè)—telemedicine—優(yōu)化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)和立法—卒中單元建立—現(xiàn)代化轉(zhuǎn)診工具等專病專治—doorto