下肢靜脈血栓護(hù)理查房深靜脈血栓的護(hù)理查房查房目標(biāo)●提高護(hù)士對(duì)下肢深靜脈血栓的疾病知識(shí)●掌握下肢靜脈血栓的護(hù)理措施●病情觀察及時(shí)，發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓定義下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房查房目標(biāo)深靜脈血栓的護(hù)理查房查房目標(biāo)深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房病因●提血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷長期臥床手術(shù)糖尿病妊娠靜脈留置導(dǎo)管或檢查深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房分型周圍型混合型中央型深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓深靜脈血栓的護(hù)理查房治療方法●溶栓:并非下肢深靜脈血栓首選治療●抗凝：只要病人沒出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入治療深靜脈血栓的護(hù)理查房查房目標(biāo)深靜脈血栓的護(hù)理查房查房目標(biāo)深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓的護(hù)理查房查房目標(biāo)深靜脈血栓的護(hù)理查房并發(fā)證●肺栓塞●出血：溶栓治療中最主要的并發(fā)癥●血栓形成后綜合征：主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞（靜脈性跛行），重者形成局部潰瘍深靜脈血栓的護(hù)理查房二、病史介紹15床，劉壽興，男，45歲入院診斷：雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉多發(fā)性腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血因頭部外傷伴昏迷1小時(shí)與7-22-3：30急診送入ICU既往史：體健入院PE:BP129/88mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔3.0mm+，3.0mm+，GCS7分，左下肢肌力3級(jí)，余肢肌力正常CT示：雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉多發(fā)性腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血深靜脈血栓的護(hù)理查房病情進(jìn)展7-22留置導(dǎo)尿，5：30意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，急診在全麻下行右側(cè)顳頂部去大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后留置左右頭部引流管各一根淺昏迷7-23留置胃管。7-24停頭部引流管7-26查血常規(guī)：血紅蛋白69g/L,輸注“B”型紅懸2單位7-29

CT復(fù)查示腦水腫好轉(zhuǎn)。7-30轉(zhuǎn)入外三科，意識(shí)淺昏迷，生命體征平穩(wěn),瞳孔2.0mm+，GCS7分，左側(cè)肢體偏癱深靜脈血栓的護(hù)理查房病情進(jìn)展肌力0級(jí)，頭部敷料干燥固定，鼻飼管通暢在位，留置尿管通暢在位，帶右側(cè)背部2.0*1.5cm破潰，右足跟外敷料干燥固定。遵遺囑Ⅱ級(jí)護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，給與脫水、消炎、護(hù)胃、促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液等對(duì)癥治療7-31測(cè)Na134.02mmol/L(135-146)8-2右背部破潰結(jié)痂8-4意識(shí)轉(zhuǎn)模糊，GCS10分停病重8-5Na128.36mmol/L血紅蛋白97g/L(110-170g/L)深靜脈血栓的護(hù)理查房病情進(jìn)展8-66：15測(cè)BP150/117mmhg給與心痛定一片舌下含服，半小時(shí)后血壓降正常8-7降鈣素原0.13ng/ml(0.02-0.05)8-10停胃管8-19意識(shí)轉(zhuǎn)為清楚，GCS12分8-20白介素16.8pg/ml(1.5-7),降鈣素原0.17ng/ml(0.02-0.05)血Rt:WBC2.10×10ǐ*9/L血紅蛋白109g/L炎癥系列異常，繼續(xù)給與抗炎深靜脈血栓的護(hù)理查房病情進(jìn)展8-22停吸氧8-26停導(dǎo)尿9-16發(fā)現(xiàn)患者左大腿腫脹，左下肢靜脈彩超示：左股總靜脈、左股靜脈近端和左股深靜脈近段部分血栓形成可能大，查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)未見異常。GCS15分，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)2級(jí)。18：00給與患者左下肢制動(dòng)，抬高30℃，并觀察遠(yuǎn)端血運(yùn)20：30給與低分子量肝素鈣針一支皮下注射每12h一次9-17告病重行抗凝，擴(kuò)容，降血液粘滯度深靜脈血栓的護(hù)理查房病情進(jìn)展治療。加強(qiáng)觀察9-18復(fù)查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)無異常9-19左大腿腫脹稍微有好轉(zhuǎn)9-20復(fù)查CT：顱腦外傷術(shù)后改變9-22左側(cè)腫脹肢體直徑大右下肢4cm9-23查凝血四項(xiàng)正常9-24復(fù)查下肢靜脈彩超：左下肢深靜脈探查未見明顯異常但左下肢仍有腫脹9-25現(xiàn)患者右側(cè)肌力4級(jí)，左下肢肌力2級(jí)深靜脈血栓的護(hù)理查房病情進(jìn)展日期健肢（cm）患肢（cm）9-1961539-2257539-255753深靜脈血栓的護(hù)理查房護(hù)理診斷★潛在并發(fā)癥與腦疝，上消化道出血有關(guān)★皮膚完整性受損與肢體偏癱,血栓需絕對(duì)臥床有關(guān)★活動(dòng)無耐力與患者左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)★有肺栓塞的危險(xiǎn)與栓子脫落引起肺動(dòng)靜脈栓塞有關(guān)★有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑有關(guān)★焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)深靜脈血栓的護(hù)理查房◆潛在并發(fā)癥：與腦疝，上消化道出血有關(guān)目標(biāo)：無腦疝，上消化道出血①嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高②密切觀察生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化如患者出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸部規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，即應(yīng)報(bào)告醫(yī)生③減少刺激，保持大便通暢。2.注意觀察有無呃逆，嘔出咖啡色液體或便血，尿量減少等癥狀，遵遺囑一直給與奧美拉唑保護(hù)胃黏膜。

評(píng)價(jià)：生命體征平穩(wěn)深靜脈血栓的護(hù)理查房◆皮膚完整性受損---與肢體偏癱,血栓需絕對(duì)臥床有關(guān)目標(biāo)：皮膚完整無破損1.睡氣墊床，骨隆突受壓處減壓，后背置放三角墊。每2小時(shí)給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉，拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚2.保持床單位整潔，干燥。便后及時(shí)擦洗。保持全身干燥。評(píng)價(jià)：帶入破潰處皮膚已愈合，未發(fā)生新的褥瘡。深靜脈血栓的護(hù)理查房活動(dòng)無耐力——與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)目標(biāo)：患者未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮2.肢體功能鍛煉護(hù)理：①按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20分，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍：下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行3.安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，24小時(shí)不間斷陪護(hù)，上床欄

評(píng)價(jià)：左側(cè)肢體肌力2級(jí)，出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，現(xiàn)已緩解深靜脈血栓的護(hù)理查房有肺栓塞的危險(xiǎn)：與下肢深靜脈血栓有關(guān)目標(biāo)：預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞1.急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，并抬高患肢15-30度，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2.患肢鍛煉，取平臥位，抬高患肢45度，保持2-3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3-5分鐘，再放平患肢2-3分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足指的活動(dòng)，每日數(shù)次，每次5-6回，以便更好的恢復(fù)患肢機(jī)能。3.嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，禁在患肢抽血及靜脈輸液，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。。深靜脈血栓的護(hù)理查房4.避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大5.高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘度，加重病情，禁煙酒。6.每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7.預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。8.嚴(yán)密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、

口唇紫紺、咯血等應(yīng)高度重視，并及時(shí)報(bào)告。如出現(xiàn)呼吸困難，立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓的護(hù)理查房深靜脈血栓的護(hù)理查房有出血的危險(xiǎn)——與使用抗凝劑有關(guān)目標(biāo)：嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防出血。1.加強(qiáng)血常規(guī)，凝血功能的檢查2.密切觀察有無出血傾向，如：穿刺點(diǎn)，增加對(duì)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，觀察大小便顏色，有黑便血尿要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.準(zhǔn)確、及時(shí)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，每次皮下注射低分子肝素鈣時(shí)按壓時(shí)間為10分鐘，以免引起皮下紫斑。4.用留置針，以減少反復(fù)穿刺引起的痛苦和穿刺點(diǎn)評(píng)價(jià)：凝血酶原時(shí)間正常，未出現(xiàn)出血現(xiàn)象深靜脈血栓的護(hù)理查房焦慮——與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：消除患者極其家屬焦慮使其積極配合治療