蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)科

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理簡(jiǎn)要病史:姓名：黃元華性別：女年齡：73歲床號(hào)：32床T:36.4℃P:74次/分R:25次/分BP:170/94mmHg入院方式：輪椅推入病房主證及簡(jiǎn)要病情：患者因頭痛3小時(shí)入院PE：神清，精神差，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，頸硬，稍抵抗，四肢肌力及肌張力正常，頭顱CT示(2012.10.30)：蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理中醫(yī)辨證及治則:中醫(yī)辨證：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽暴亢治則：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理護(hù)理評(píng)估:既往史：患者既往有高血壓病史3年余，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及手術(shù)史家族史：無過敏史：無藥物、食物過敏史證屬：中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)脈象：脈弦睡眠：易醒2~3小時(shí)/日蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理護(hù)理診斷：1.疼痛：頭痛與出血刺激腦膜、顱內(nèi)高壓以及腦水腫有關(guān)2.焦慮、恐懼：與所患疾病及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)4.發(fā)熱:與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)5.便秘：與長(zhǎng)期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)6.生活自理缺陷：與長(zhǎng)期臥床（醫(yī)源性強(qiáng)制）有關(guān)7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)8.潛在深靜脈血栓：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)9.潛在肺部感染：長(zhǎng)期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。10.潛在并發(fā)癥：再出血、腦梗死、腦疝、上消化道出血、腦血管痙攣等。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.患者疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者的疼痛評(píng)級(jí)為0級(jí)2.患者住院期間情緒穩(wěn)定，能積極配合治療3.給予患者及家屬疾病相關(guān)知識(shí)宣教，患者有一定了解4.積極給予治療，患者發(fā)熱癥狀緩解5.患者二便正常6.給予患者協(xié)助，滿足患者基本生活需求7.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生8.患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓9.患者住院期間未發(fā)生肺部感染10.患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理護(hù)理措施蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理1.疼痛的護(hù)理：1.了解患者頭痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度。2.絕對(duì)臥床休息，一般為4~6周，以減低顱內(nèi)壓，床頭抬高15~30°，不宜用枕頭，減少誤吸，可適當(dāng)給予患者頭部降溫，以減輕腦水腫。3.遵醫(yī)囑給予脫水劑、止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥。4.告知患者頭痛是因?yàn)槌鲅?、腦水腫所致顱內(nèi)壓升高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止，血液吸收，頭痛會(huì)逐漸緩解，消除患者焦慮恐懼心理。5.鼓勵(lì)患者運(yùn)用松弛、理療等非藥物療法緩解疼痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理疼痛的評(píng)分：疼痛表情圖表情圖分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快,無疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微的疼痛,能忍受患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理疼痛分級(jí)：按WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：0級(jí)：無疼痛1級(jí)：輕度疼痛，平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響2級(jí)：中度疼痛，靜臥時(shí)疼痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受到干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥3級(jí)：重度疼痛，靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理2.病情觀察:1.給予患者心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化。2.體溫：發(fā)熱一般在出血后2~3天發(fā)生，一般中度發(fā)熱無感染征象者可能為吸收熱，只要密切觀察不需特殊處理，對(duì)于中樞性發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)采取物理降溫，在頭部體表大血管處放置冰袋，用50%酒精或溫水擦?。ㄗ⒁庥^察效果和反應(yīng)，同時(shí)避免凍傷。體溫降至38.5°C以下，可取下冰袋、冰枕），必要時(shí)采用冬眠療法。注意液體及能量的補(bǔ)充，成人每天至少在2000ml左右。3.血壓：1周內(nèi)血壓應(yīng)保持在150～160/90～100mmHg左右為宜，不應(yīng)過低，以防引起腦供血不足、低血容量而誘發(fā)腦梗塞。4.呼吸：觀察患者呼吸的型態(tài)、深度，防治肺部感染。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理3.病情觀察：5.意識(shí)狀態(tài)：密切觀察患者意識(shí)變化，老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)常不典型，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等都可不明顯，而精神癥狀及意識(shí)障礙較重，個(gè)別重癥病人可很快進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，因腦疝形成而迅速死亡。及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處理。6.瞳孔：觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)稱性的變化，對(duì)光反射的靈敏性，警惕腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理4.病情觀察:6.腦水腫：重度SAH患者可能發(fā)生程度不等的腦水腫，出現(xiàn)腦水腫的時(shí)間依病情數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等。主要臨床表現(xiàn)為嘔吐，意識(shí)障礙。意識(shí)由清醒變模糊、譫妄或昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，甚至兩側(cè)瞳孔不等大，呼吸淺快，嚴(yán)重腦水腫可引起呼吸衰竭，導(dǎo)致氧分壓下降，二氧化碳潴留，二氧化碳潴留又可以加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采用20%甘露醇、速尿等脫水治療，若患者出現(xiàn)血氧飽和度在85%以下，應(yīng)立即告知醫(yī)生做氣管插管或氣管切開，密切觀察血壓變化，血壓增高往往是由于腦水腫后自身調(diào)節(jié)反應(yīng)，不能輕易降壓，應(yīng)維持收縮壓在150mmHg以上，床頭抬高15~30。以利靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理5.病情觀察：7.癲癇：SAH引發(fā)的癲癇常以癲癇大發(fā)作狀態(tài)和局灶性小發(fā)作為多見。癲癇發(fā)作使腦血流量和顱內(nèi)壓增加，可能導(dǎo)致再出血和加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。防治措施在床旁備好牙墊或壓舌板，發(fā)作時(shí)防止咬傷舌頭，使頭偏向一側(cè)，清除口內(nèi)異物、吸痰，防止窒息，保持呼吸道通暢，配合醫(yī)生應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑如安定10~20mg靜脈注射。癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起氣道痙攣而窒息，應(yīng)為醫(yī)生準(zhǔn)備好氣管插管器材，或氣管切開，建立人工氣道。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理6.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者了解肥胖、吸煙、酗酒及飲食因素與腦血管病的關(guān)系。高鈉低鈣、高肉類、高動(dòng)物油的飲食攝入時(shí)促進(jìn)高血壓、動(dòng)脈硬化的因素，應(yīng)指導(dǎo)患者改變不合理的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，給予低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食；如：多食谷類和魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果，少吃糖類和甜食；限制鈉鹽（<6g/d）和動(dòng)物油攝入；忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食，避免食用生、冷、硬食物，應(yīng)食質(zhì)軟、易消化的食物，注意粗細(xì)搭配和葷素搭配；戒煙限酒；控制食物熱量，保持理想體重。對(duì)昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)食物，每4h鼻飼1次，每周更換鼻飼管1次。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理7.保持大小便通暢：1.做好解釋工作，指導(dǎo)患者在床上大小便，必要時(shí)給予協(xié)助，多給予患者粗纖維食物如：韭菜、芹菜、玉米等，多食蔬菜，多飲水。2.若出現(xiàn)便秘，囑咐患者不要用力，給予緩瀉劑，如開塞露或肥皂水灌腸（灌腸可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，需謹(jǐn)慎使用）。3指導(dǎo)患者家屬給予患者腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，增加腸蠕動(dòng)4.給予患者留置導(dǎo)尿，保持尿管通暢和外陰部的清潔，每日行尿道口護(hù)理2次，每日更換集尿袋1次，每2周更換尿管1次，避免尿路感染的發(fā)生，每日夾閉尿管，每2小時(shí)開放1次，以訓(xùn)練患者膀胱功能，避免出現(xiàn)排尿困難。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理8.皮膚護(hù)理：1.協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，檢查皮膚情況，并按摩受壓部位皮膚，必要時(shí)給予氣墊床。2.保持床單元的干燥、清潔、平整。3.穿棉質(zhì)衣物，衣物寬松、柔軟，潮濕或污染后及時(shí)更換。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理9.深靜脈血栓的預(yù)防：1.注意肢體保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣致血液淤積2.盡量避免下肢，尤其是左下肢的血管穿刺，盡量減少扎止血帶的時(shí)間，采用留置導(dǎo)管針，保證穿刺成功率，尤其是老年患者血管彈性差，避免反復(fù)穿刺造成血管內(nèi)膜的損傷3.指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬給予患者按摩下肢，由跟腱起自下而上做擠捏運(yùn)動(dòng)4.給予患者抬高下肢20~30。5.指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的屈伸和背伸運(yùn)動(dòng)，外翻運(yùn)動(dòng)，足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)6.密切觀察患者有無深靜脈血栓的早期癥狀：腫脹、發(fā)硬、疼痛，且活動(dòng)后加重，沿血管捫及索狀物，皮膚青紫，皮溫降低等蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理10.防治肺部感染：1.觀察患者有無肺部感染的癥狀、體征，有無呼吸困難，咳嗽、咳痰、痰量增多等，觀察患者的體溫變化2.給予患者翻身拍背、口腔護(hù)理，必要時(shí)給予患者霧化吸入3.進(jìn)行各項(xiàng)操作前后要洗手，認(rèn)真執(zhí)行洗手制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則4.教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰5.遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗生素應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰：深呼吸即腹式呼吸，患者取仰臥位或舒適的冥想坐姿，放松全身。觀察自然呼吸一段時(shí)間。右手放在腹部，左手放在胸部。用鼻吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)。用唇緩慢呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。有效咳嗽、咳痰，適用于神志清醒并能咳嗽的患者，取舒適體位，先行5~6次深呼吸，然后于深呼吸末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，將痰咳到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出。

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理11.心理護(hù)理：1.評(píng)估患者焦慮的程度及原因2.向患者介紹床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，態(tài)度熱情。介紹醫(yī)生的高超醫(yī)技以及成功病例，消除患者顧慮，安心接受治療。

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常因頭痛難忍而致煩躁不安，因此對(duì)于清醒患者應(yīng)多與其溝通，告知患者頭痛是因?yàn)槌鲅?、腦水腫致顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫吸收，頭痛會(huì)逐漸緩解，消除患者緊張恐懼心理，積極配合治療。4.指導(dǎo)患者放松心情，避免情緒緊張引發(fā)再出血，告知患者引發(fā)再出血的誘因，鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)定，消除負(fù)面情緒5.耐心了解患者的心理活動(dòng)，做好患者的思想工作，解除心理障礙，滿足患者的各種生活需求。向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)。在治療操作、生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理上盡可能為患者排憂解難，抱以同情心和耐心，對(duì)不同性格的患者采取與其相適應(yīng)的心理護(hù)理，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理12.用藥的護(hù)理：1.遵醫(yī)囑給予患者降顱壓、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥處理2.遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑時(shí)，需快速靜滴，記錄24小時(shí)尿量，觀察有無電解質(zhì)紊亂，甘露醇外滲可引起組織水腫、皮膚壞死，輸注過程中嚴(yán)防外滲。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用尼莫地平等擴(kuò)冠藥物時(shí)，要密切觀察患者血壓，有無皮膚潮紅、頭暈、頭痛、嘔吐、胃腸不適等不良反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理1.腦疝：主要是由于血腫的占位效應(yīng)和腦脊液循環(huán)通路受阻及腦血管痙攣引起腦缺血、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，致腦室各腔室間壓力不均衡，擠壓某些部分的腦組織向鄰近解剖間隙移位，并引起危及生命的綜合征癥候群。密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，觀察患者有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等的腦疝先兆。一旦發(fā)生腦疝應(yīng)保持呼吸道通暢、防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物和口鼻分泌物，迅速建立靜脈通道，給予輸氧并遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物，控制液體入量和速度，備齊搶救用物加強(qiáng)安全護(hù)理以防窒息。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理2.再出血：活動(dòng)與休息:蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4~6周，告知患者和家屬絕對(duì)臥床休息的重要性，為患者提供安靜、安全、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少探視，避免不良的聲、光刺激，治療護(hù)理活動(dòng)也應(yīng)集中進(jìn)行，避免頻繁接觸和打擾患者休息。如經(jīng)治療護(hù)理1月左右，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)頭部CT證實(shí)血液基本吸收或經(jīng)DSA檢查沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變者，可遵醫(yī)囑逐漸抬高床頭、床上坐位、下床站立和適當(dāng)活動(dòng)避免誘因：告訴患者及家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素，指導(dǎo)患者與醫(yī)護(hù)人員密切配合，避免精神緊張，情緒波動(dòng)，用力排便，屏氣，劇烈咳嗽和血壓過高等，如便秘及時(shí)給予緩瀉劑，血壓過高時(shí)遵醫(yī)囑降壓，患者煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜處理等病情監(jiān)測(cè)：蛛網(wǎng)膜下腔出血再發(fā)率較高，以5~11天為高峰，81%發(fā)生在首次出血后1月內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，2周時(shí)再發(fā)率累計(jì)為19%，再出血的臨床特點(diǎn)為：首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重，原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。應(yīng)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理3.上消化道出血：SAH患者由于應(yīng)激性潰瘍和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有可能并發(fā)上消化道出血。觀察患者有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征，胃管鼻飼的患者，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并留取標(biāo)本檢驗(yàn)大便潛血試驗(yàn)，如果患者出現(xiàn)嘔吐或從胃管抽出咖啡色液體，解柏油樣大便，同時(shí)伴面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降、尿少等，應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克，需立即報(bào)告醫(yī)生，積極止血，抗休克處理蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理4.腦血管痙攣：腦血管痙攣多發(fā)生于起病3周以內(nèi)，腦血管痙攣的程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)。一般發(fā)生在出血后4～15天，發(fā)生率最高是在第5～7天。這一時(shí)間段注意觀察有無進(jìn)行性頭痛和意識(shí)改變，有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱，失語等。如有，提示有腦血管痙攣的危險(xiǎn)。腦血管痙攣的典型癥狀是意識(shí)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害，或者外周白細(xì)胞數(shù)增高，持續(xù)性發(fā)熱。臨床上應(yīng)用尼莫通2ml/h持續(xù)靜脈輸液，防治腦血管痙攣，取得了較好的療效。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理5.腦梗死：SAH患者遺留的偏癱、失語，大多數(shù)是由于遲發(fā)型腦缺血引發(fā)的腦梗死所致，而遲發(fā)型腦缺血主要與腦血管痙攣有關(guān)。早期預(yù)防主要是針對(duì)腦血管痙攣的防治，監(jiān)測(cè)血壓，血壓高時(shí)，遵醫(yī)囑降壓，但不可降壓過快過低，維持在合適水平，維持正常血容量，維持足夠的腦灌注，以免發(fā)生腦供血不足、腦缺血、腦梗死。一旦出現(xiàn)腦梗死的臨床癥狀，一些聯(lián)合治療如誘導(dǎo)高血壓、增加血容量和血管成形術(shù)證明對(duì)患者有利，晚期主要加強(qiáng)功能鍛煉。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理健康教育:（1）預(yù)防感冒，防止用力打噴嚏、咳嗽等，戒煙、戒酒，以免誘發(fā)再出血（2)活動(dòng)與休息：保持環(huán)境安靜、舒適，保證足夠的睡眠，恢復(fù)期避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，不要情緒激動(dòng)、過度勞累。

(3)告知用藥指導(dǎo)：告知本病治療與預(yù)后的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者配合檢查，明確病因，盡早手術(shù)，解除顧慮。

(4)指導(dǎo)患者合理飲食，保持理想體重。

(5)家庭急救：首先去除誘因，立即休息，保持安靜避免刺激，平臥位，保持呼吸道通暢，把頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息，做好送醫(yī)院的準(zhǔn)備。

(6)女病人1—2年不要分娩等。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理定義：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理臨床分型：1.原發(fā)性SAH2.繼發(fā)性SAH3.外傷性SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理病因：1.先天性動(dòng)脈瘤（70%左右）2.腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化3.腦底異常血管網(wǎng)、血液病，各種感染所致的腦動(dòng)脈炎，腫瘤破壞血管，抗凝治療的并發(fā)癥等。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理發(fā)病機(jī)制：當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理病理：顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高

血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂

血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理臨床表現(xiàn)：青壯年多見，女性多于男性，先天性動(dòng)脈瘤破裂者多見于20~40歲的年輕人，50歲以上發(fā)病者以動(dòng)脈硬化多見。起病驟急，常無先兆，在情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、咳嗽、用力排便、飲酒等情況下發(fā)病，多活動(dòng)時(shí)起病。突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)展至最嚴(yán)重程度。半數(shù)患者有不同程度的意識(shí)障礙，有些患者可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。少數(shù)患者可出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀以及頭暈、眩暈、頸、背及下肢疼痛等。腦膜刺激征陽性。腦CT掃描有出血表現(xiàn)。單支顱神經(jīng)受累，動(dòng)眼神經(jīng)常見.眼底檢查：25%見玻璃體膜下片塊狀出血。老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)常不典型，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等都可不明顯，而精神癥狀及意識(shí)障礙較重，個(gè)別重癥病人可很快進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，因腦疝形成而迅速死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理顱內(nèi)壓增高：1.頭痛：這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。2.嘔吐：當(dāng)頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。3.視神經(jīng)乳頭水腫：這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經(jīng)乳頭水腫長(zhǎng)期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時(shí)如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。4.意識(shí)障礙及生命體征變化：疾病初期意識(shí)障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷、終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。5.其他癥狀和體征：頭暈、摔倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前鹵飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理腦膜刺激征:1.頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者以一手托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動(dòng)作，如這一被動(dòng)屈頸檢查時(shí)感覺到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高活頸強(qiáng)直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。

2.Kernig征（克氏征）：患者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，如伸膝受阻伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。3.Brudzinski征（布氏征）：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽性。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理意識(shí)狀態(tài)的分類：1.清醒狀態(tài)：被檢查者對(duì)自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力良好，應(yīng)包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。2.嗜睡狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低為主的意識(shí)障礙的一種形式。指病人意識(shí)清醒程度降低較輕微，呼叫或推動(dòng)病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談或做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但刺激一消失又入睡。此時(shí)，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。3.意識(shí)模糊：指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí)；空間和時(shí)間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤；記憶模糊、近記憶力更差；對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來說，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理意識(shí)狀態(tài)的分類：4.昏睡狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低較意識(shí)模糊狀態(tài)更深。呼喊或推動(dòng)肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眼眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，病人面部肌肉（或針刺病人手足）可引起防御反射。此時(shí)深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運(yùn)動(dòng)，角膜、睫毛等反射減弱，但對(duì)光反射仍存在。5.淺昏迷：指病人隨意運(yùn)動(dòng)喪失，呼之不應(yīng)，對(duì)一般刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。

6.深昏迷：意識(shí)完全喪失，肢體呈弛緩狀態(tài)，對(duì)外界任何刺激無反應(yīng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)功能，生命體征常有改變，大、小便失禁或潴留。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理格拉斯評(píng)分（GCS）:格拉斯評(píng)分是意識(shí)障礙的評(píng)分，最高分15分，最低得分3分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。通常在8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以后預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡的危險(xiǎn)睜眼：自動(dòng)睜眼

4分

呼之睜眼

3分

刺痛睜眼

2分不能睜眼1分語言：定向正常

5分

應(yīng)答錯(cuò)誤

4分

言語錯(cuò)亂3分

言語難辨2分

不能發(fā)音

1分運(yùn)動(dòng)：能完按指令動(dòng)作

6分

對(duì)刺痛定位

5分

對(duì)刺痛躲避

4分

刺痛肢體屈曲反應(yīng)3分

刺痛肢體過伸反應(yīng)

2分

無反應(yīng)

1分蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理瞳孔變化的臨床意義:1.觀察瞳孔對(duì)光反應(yīng)分開上下眼瞼，用手電筒光直接照射瞳孔。正常人當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)，瞳孔立即縮小，移去光線后恢復(fù)原狀。重?；蚧杳圆∪耍瑢?duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。2.觀察瞳孔大小正常瞳孔直徑在一般光線下約為3毫米(2-4mm)，雙側(cè)對(duì)稱，隨光線的強(qiáng)弱而縮小和擴(kuò)大。病理情況時(shí)，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高、顛匣類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔大小不等，提示有顱內(nèi)病變。瞳孔的大小除了隨光線的強(qiáng)弱變化外，還與年齡大小、屈光、生理狀態(tài)等因素有關(guān)。瞳孔反應(yīng)分以下數(shù)種:對(duì)光反應(yīng),暗反應(yīng),調(diào)節(jié)集合伴隨瞳孔反應(yīng),瞼反射

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理瞳孔變化的臨床意義:一般來說，老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。情緒緊張、激動(dòng)時(shí)瞳孔會(huì)擴(kuò)大，深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠時(shí)瞳孔就縮小。此外當(dāng)有某些疾病，或使用了某些藥物時(shí)，瞳孔也會(huì)擴(kuò)大或縮小，如顱內(nèi)血腫、顱腦外傷、大腦炎、煤氣中毒、青光眼等，或使用了阿托品、新福林、腎上腺素等藥物時(shí)，都可使瞳孔擴(kuò)大；腦橋出血、腫瘤、有機(jī)磷中毒、虹膜睫狀體炎等，或使用了匹羅卡品、嗎啡等藥物時(shí)，都可使瞳孔縮小。瞳孔是前后房水的通路，一旦閉鎖，就會(huì)使眼內(nèi)房水的流通發(fā)生障礙，從而造成眼壓升高，形成繼發(fā)性青光眼。因此瞳孔的擴(kuò)大或縮小在臨床上具有重要的意義。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理肌力的分級(jí)：0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力，肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面

Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】Ⅴ級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理診斷要點(diǎn):三方面資料突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性、伴或不伴意識(shí)障礙；無局灶性神經(jīng)缺損體征；

CSF呈均勻血性、壓力增高；眼底檢查見玻璃體膜下出血；

CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查:1.腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液檢查是蛛網(wǎng)膜下腔出血最具有診斷意義和特征性的檢查。2.腦CT掃描或MRI檢查：臨床疑診SAH首選CT檢查

安全

敏感

并可早期診斷

出血當(dāng)天敏感性高

可檢出90%以上的SAH。腦CT可見腦池、腦溝內(nèi)高密度影。3.腦血管造影：是最有意義的輔助檢查，用于病因診斷。宜在發(fā)病3日或3周后進(jìn)行。4.超聲多普勒檢查：可監(jiān)測(cè)SAH后腦血管有無痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理治療:治療原則：制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復(fù)發(fā)1.絕對(duì)臥床休息：絕對(duì)臥床休息4-6W有資料表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血第一次發(fā)病后的2-4W，復(fù)發(fā)率和病死率很高，4周以后復(fù)發(fā)者大為減少。而凡能引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情況激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。2.控制血壓：血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血壓。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過150/90mmHg，但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣：多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。4.減輕腦水腫：蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識(shí)障礙等，應(yīng)積極治療。一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理治療:5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6-氨基乙酸，止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護(hù)血管破裂處形成的凝血塊，以防止再出血。6.腰穿放腦脊液治療當(dāng)患者劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。7.手術(shù)治療發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡，深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理護(hù)理措施:嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、頭痛、惡心嘔吐等變化。如有意識(shí)障礙，劇烈頭痛，瞳孔大小不等，血壓升高，呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備。應(yīng)用脫水劑時(shí)，注意觀察水電解質(zhì)平衡。嚴(yán)重者每4小時(shí)測(cè)體溫1次，如體溫超過38℃，考慮中樞性或感染性高熱，可頭部、腋下放冰袋，同時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染。病情危重者發(fā)病24—48小時(shí)內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，每天2000—2500ml，發(fā)病后3日如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理護(hù)理措施:飲食要給與高維生素及營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢，適當(dāng)限制入水量，減輕腦水腫。如胃內(nèi)有咖啡樣液體或出現(xiàn)柏油樣大便，提示消化道出血，按醫(yī)囑給止血藥。如凝血酶、云南白藥、三七粉、氫氧化鋁凝膠、冰鹽水等。做好皮膚