臨床腎小管間質(zhì)性疾病病理生理學、流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷評估、病因分類及治療原則病理生理學和流行病學腎小管間質(zhì)性疾病作為一種病理過程，特指對腎臟的腎小管和/或間質(zhì)產(chǎn)生影響的病癥。在致病因素的長期暴露下，其病程可能遷延數(shù)月乃至數(shù)年，并伴隨腎功能的漸進性減退。在此過程中，腎小球和血管性腎臟病變有可能伴隨出現(xiàn)，進而誘發(fā)繼發(fā)性慢性腎小管間質(zhì)性腎炎。相較而言，急性間質(zhì)性腎炎的病程較短，通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)迅速進展，并與急性腎損傷的發(fā)生密切相關。在某些情況下，急性間質(zhì)性腎炎有可能進一步演變?yōu)槁阅I小管間質(zhì)性腎炎。隨著病情發(fā)展，腎小球和血管結構亦可能受到波及，最終導致整個腎臟出現(xiàn)纖維化及瘢痕形成。纖維化程度的評估對于預測疾病進展至ESKD的風險具有重要意義。腎小管間質(zhì)性疾病在導致ESKD的病例中占比達10%至20%，表明其在腎臟疾病譜系中具有不可忽視的地位。臨床表現(xiàn)持續(xù)的腎小管間質(zhì)損傷可導致各種異常。診斷和評估慢性腎小管間質(zhì)性疾病的診斷通常是排除性的，詳盡地詢問患者的用藥史和既往史對于明確診斷至關重要?；颊呖赡芤蚰I臟產(chǎn)生促紅素的細胞受損，而表現(xiàn)出腎性貧血的征象，尿液分析結果可能呈陰性，或顯示無菌性膿尿、輕微血尿等異常表現(xiàn)，尿蛋白（通常以低分子量蛋白為主，而非白蛋白）排泄量通常低于2g/24h。腎臟超聲可顯示與慢性腎病一致的腎臟萎縮。在病因不明確，且活檢結果可能對治療策略的調(diào)整產(chǎn)生顯著影響時，應考慮進行腎臟活檢以明確診斷。病因分類慢性腎小管間質(zhì)性疾病常見的病因如下（表2）：表2

慢性腎小管間質(zhì)性疾病的原因自身免疫性疾病(1)干燥綜合征慢性腎小管間質(zhì)疾病約在25%至50%的干燥綜合征患者中發(fā)生，通常在疾病早期可見。間質(zhì)性腎炎可能在腎外表現(xiàn)出現(xiàn)之前就發(fā)生。腎小球濾過率（GFR）下降、尿液濃縮缺陷和腎小管性酸中毒也很常見。腎小球疾病，如膜性或膜增生性腎病變較少見，且出現(xiàn)在疾病過程的后期。皮質(zhì)類固醇治療可能改善疾病的進程。(2)結節(jié)病

非干酪性肉芽腫性間質(zhì)性腎炎是結節(jié)病的經(jīng)典腎臟病變，盡管不伴有肉芽腫的腎小管間質(zhì)性腎炎也很常見。其他相關疾病可以導致繼發(fā)性慢性腎小管間質(zhì)性腎炎，包括由于1,25-二羥基維生素D水平增高引起的高鈣血癥、腎鈣化和腎結石。多尿在這些患者中很常見。如果還有活動性病變，皮質(zhì)類固醇治療可以恢復部分腎功能。(3)系統(tǒng)性紅斑狼瘡在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，腎小管間質(zhì)性腎炎通常與腎小球疾病同時發(fā)生。在超過50%的患者中，活檢標本顯示腎小管基底膜上有免疫復合物沉積。沒有腎小球受累的腎小管間質(zhì)疾病較為罕見，但表現(xiàn)出與表1所列相似的臨床表現(xiàn)。廣泛的腎小管間質(zhì)受累是一個不良的預后標志。治療的目標是治療潛在的腎小球病變和疾病的其他系統(tǒng)表現(xiàn)。感染相關感染相關的腎小管間質(zhì)損傷通常包括那些有腎臟疾病基礎疾病的患者（如腎臟移植接受者）或免疫系統(tǒng)功能受損的患者（如正在接受化療或長期免疫抑制藥物治療的患者，或那些患有晚期HIV感染的患者）。相關微生物包括結核分枝桿菌、EB病毒、巨細胞病毒和多瘤BK病毒（在腎臟移植接受者中）。惡性腫瘤與慢性腎小管間質(zhì)性腎炎相關的惡性腫瘤包括多發(fā)性骨髓瘤和淋巴增殖性疾病。在多發(fā)性骨髓瘤中，超過50%的患者在初次就診時存在腎臟功能障礙。骨髓瘤管型腎病很常見，是由本周蛋白與腎小管中的Tamm-Horsfall粘蛋白沉淀引起的，這會在腎小管中引起直接的毒性作用，導致腎小管壁和間質(zhì)中出現(xiàn)多核巨細胞。這會導致腎小管阻塞和損傷，以及急性腎損傷。影響多發(fā)性骨髓瘤腎臟受累的因素包括體液缺失和高鈣血癥。與輕鏈沉積相關的在腎小管（輕鏈近端腎小管?。е陆四I小管酸中毒和電解質(zhì)及濃度異常，類似于范科尼綜合征。治療包括治療高鈣血癥、糾正體液缺失，以及治療潛在的漿細胞異常。在多達50%的淋巴增殖性疾病患者中可以在尸檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞直接浸潤腎組織?；颊弑憩F(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿、無菌性膿尿，并且影像學檢查顯示腎臟看起來較大。針對惡性腫瘤的治療可以導致腎臟大小減小和功能改善。藥物(1)鎮(zhèn)痛劑

長期聯(lián)合服用鎮(zhèn)痛劑，如阿司匹林、苯丙胺和咖啡因，已被證實與慢性腎小管間質(zhì)性腎炎具有顯著關聯(lián)。過去20年間，隨著對非處方鎮(zhèn)痛藥及混合制劑的嚴格監(jiān)管，鎮(zhèn)痛劑腎病的發(fā)病率和患病率均有所下降。關于鎮(zhèn)痛劑腎病與非甾體抗炎藥（NSAIDs）的關聯(lián)性，流行病學數(shù)據(jù)相對匱乏。然而，過量使用NSAIDs可能增加罹患慢性腎病的風險。研究顯示，腎臟毒性是劑量依賴性的，長期接受高劑量NSAIDs治療的患者更易出現(xiàn)顯著的腎臟疾病表現(xiàn)。女性患者在這類腎病中的比例相對較高。腎臟受損的癥狀表現(xiàn)多樣，可能包括無菌性膿尿、輕度蛋白尿、腎小球濾過率降低等。對于病情進展至晚期的患者，高血壓和貧血是常見的癥狀。早期診斷至關重要。若能在腎臟病進展至終末期之前及時停用相關鎮(zhèn)痛劑，腎功能有可能保持穩(wěn)定或得到一定程度的改善。此外鑒于鎮(zhèn)痛劑腎病與泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之間存在一定關聯(lián)，對于疑似鎮(zhèn)痛劑腎病并伴有血尿的患者，建議進行進一步的影像學檢查、尿液細胞學檢查以及膀胱鏡檢查等評估手段。(2)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑長期慢性使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，如環(huán)孢素或他克莫司，與慢性腎小管間質(zhì)損傷相關，特別是在移植接受者和那些有自身免疫性疾病的患者中。長期的血管收縮導致腎臟纖維化和瘢痕，以及直接的腎小管和血管毒性。毒性是劑量依賴性的。高鉀血癥遠端腎小管酸中毒很常見。(3)鋰長期接觸鋰可能導致慢性腎小管間質(zhì)性腎炎。重復的毒性和慢性高鋰水平可能導致功能惡化。其他腎臟表現(xiàn)包括腎小球濾過率下降、部分性腎性糖尿病和不完全的遠端腎小管酸中毒。鋰在腎小管中鈉重吸收部位被重吸收。停用鋰可能逆轉一些潛在的腎臟損傷，并且如果患者的潛在疾病可以用其他藥物治療控制，應考慮停用。(4)鉛鉛腎病作為慢性腎小管間質(zhì)性疾病中尚未得到充分認識的一個因素，其發(fā)病機制在于鉛被近端腎小管吸收后，對腎小管間質(zhì)產(chǎn)生直接的毒性效應，包括出現(xiàn)范科尼綜合征、尿液尿酸排泄下降以及間質(zhì)纖維化形成。因此，對于那些罹患高血壓、痛風易發(fā)以及腎小球濾過率異常的患者，應當詢問其既往鉛暴露史。值得注意的是，血清鉛水平雖然可以作為鉛腎病的一個不良標志，但由于超過90%的體內(nèi)鉛儲存于骨骼中，因此其反映的鉛暴露情況并不全面。在懷疑鉛毒性的情況下，應進一步進行乙二胺四乙酸（EDTA）動員測試，通過測定24小時尿液鉛排泄量來評估鉛中毒的風險。一般而言，若24小時內(nèi)尿液鉛排泄量超過600μg（2.9μmol），則可視為鉛中毒的指征，需及時采取相應治療措施。高尿酸血癥目前已經(jīng)明確高尿酸血癥與慢性腎病之間存在某種關聯(lián)，但因果關系尚未確立。高尿酸血癥可作為不良心血管預后的一個顯著標志。腎臟作為尿酸排泄的主要器官，在尿酸代謝過程中扮演著關鍵角色。慢性尿酸性腎病往往由于尿酸鹽晶體在髓質(zhì)間質(zhì)中的沉積，進而引發(fā)腎小管間質(zhì)性腎炎。持續(xù)的慢性炎癥反應將進一步導致間質(zhì)纖維化和慢性腎病。許多疑似尿酸性腎病的患者可能實際上患有遺傳性間質(zhì)性腎臟疾病。盡管別嘌呤醇等藥物能夠有效降低血清尿酸水平，但目前尚無法確定對于無癥狀的高尿酸血癥患者是否有效。在針對高尿酸血癥的治療決策中，應充分考慮患者的具體病情及臨床表現(xiàn)。對于已出現(xiàn)臨床痛風癥狀的高尿酸血癥患者，應優(yōu)先考慮降尿酸治療。梗阻梗阻性尿路病是由于泌尿道任何部位的功能或結構性梗阻導致的。梗阻和尿液回流可以導致間質(zhì)炎癥反應和最終引起缺血性萎縮。最常見的梗阻原因是男性的良性前列腺增生和女性的生殖系統(tǒng)疾病（包括惡性腫瘤）?？梢酝ㄟ^影像學檢查進行診斷，以防止慢性腎病的長期后遺癥。持續(xù)超過6到12周的梗阻通常會導致不可逆轉的損害。治療原則慢性腎小管間質(zhì)性疾病的快速評估和針對潛在原因的及時干預，對于延緩其向終末期腎臟