支架內(nèi)再狹窄病變的處理現(xiàn)狀與展望ISR-SFA支架術(shù)永遠(yuǎn)的痛！支架內(nèi)再狹窄（ISR）指支架置入術(shù)后血管管腔出現(xiàn)再次狹窄的直徑>50%。臨床上定義為靶血管區(qū)域有缺血癥狀且管腔再狹窄>50%，或者尚無(wú)缺血癥狀但管腔再狹窄>70%。尤其常見(jiàn)于長(zhǎng)病變、小直徑SFA血管、彌散性病變可能與支架折斷和支架重疊等有關(guān)DangasGD,ClaessenBE,CaixetaA,SanidasEA,MintzGS,MehranR.In-stentrestenosisinthedrug-elutingstentera.J.Am.Coll.Cardiol.56(23),1897–1907(2010)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生機(jī)制血管損傷內(nèi)皮損失（早期反應(yīng)，數(shù)天）血小板聚集/血栓形成平滑肌細(xì)胞增生（中期反應(yīng)，數(shù)周）細(xì)胞外基質(zhì)生成（遠(yuǎn)期，數(shù)月）ISR危險(xiǎn)因素糖尿病、長(zhǎng)病變、TASC、流出道不好、鈣化

其他可能因素支架斷裂/支架設(shè)計(jì)與厚度/支架重疊/后擴(kuò)張損傷/支架展開(kāi)不充分/血栓/流出道低速/血管直徑小Hoffmann.Circulation,1996支架內(nèi)再狹窄發(fā)生概率不同部位的一年支架內(nèi)再狹窄率Virmani,ESVB,2007SFA支架內(nèi)再狹窄分型Classificationandclinicalimpactofrestenosisafterfemoropoplitealstenting.JAmCollCardiol.2012;59:16–23.

支架內(nèi)再狹窄的治療選擇球囊擴(kuò)張切割球囊冷凍球囊近距離放射治療金屬裸支架BMS覆膜支架藥物球囊藥物支架普通球囊擴(kuò)張2年再狹窄ClassI:49.9%ClassII:53.3%ClassIII:84.8%ClassIII再閉塞比例64.6%效果相當(dāng)差！TosakaAetal.JAmCollCardiol2012;59:16-23切割球囊股淺動(dòng)脈的ISR研究中，PCBA（切割球囊）較CBA（普通球囊）并沒(méi)有表現(xiàn)出優(yōu)越性，6個(gè)月時(shí)的二次再狹窄率均較高。Conventionalballoonangioplastyversusperipheralcuttingballoonangioplastyfortreatmentoffemoropoplitealarteryin-stentrestenosis:initialexperience.Radiology.2008Jul;248(1):297-302.冷凍球囊10例股腘動(dòng)脈再狹窄患者12例冷凍球囊手術(shù)6個(gè)月通常率50%1年時(shí)所有血管再閉塞冷凍球囊對(duì)ISR的治療是無(wú)效的！KarthikS.EurJVascEndovascSurg.2007Jan;33(1):40-3近距離放射療法79例股腘動(dòng)脈ISR病變，使用血管內(nèi)放射治療（EVBT）隨訪1/3/6/12個(gè)月/逐年，平均隨訪32.3個(gè)月長(zhǎng)期通暢率與單純球囊擴(kuò)張并無(wú)顯著差異Diehmetal.JEndovascTher.2005Dec;12(6):723-30.金屬裸支架植入傳統(tǒng)的鎳鈦合金支架用于支架內(nèi)再狹窄，可有效的防止術(shù)后即時(shí)的血管彈性回縮，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)再狹窄必然會(huì)復(fù)發(fā)。金屬裸支架治療ISR，相當(dāng)于飲鴆止渴！僅限于用在原有支架斷裂和明顯的彈性回縮。覆膜支架RelineTrialViabahnvsPTA其他研究Delooseetal.LINC2014激光消融-PATENT研究89患者病變長(zhǎng)度

123mm閉塞

34%遠(yuǎn)端栓塞

10%Zeller2014免于TLR比率斑塊旋切PathwayAther40ISR病變

初期通暢率33%@12個(gè)月25%@24個(gè)月

Sliverhawk43ISR，平均長(zhǎng)度131mm初期通暢率54%@12個(gè)月49%@18個(gè)月

BeschornerU,etal.Vasa.2013;42:127-133.Zelleretal.JACC2006減容術(shù)后的遠(yuǎn)端栓塞問(wèn)題SilverHawk股腘動(dòng)脈ISR注冊(cè)研究*81.9%的遠(yuǎn)端濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)了斑塊碎片；其中36.4%為大斑塊碎片；需要處理的遠(yuǎn)端栓塞，發(fā)生率

7.3%Laser股腘動(dòng)脈ISR注冊(cè)研究**65.2%的遠(yuǎn)端濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)大斑塊碎片；需要處理的遠(yuǎn)端栓塞，發(fā)生率

2.5%*CardiovascRevascMed.2012;13(4):224-7**CardiovascRevascMed.2012;13:341-4藥物支架ZilverPTX全球注冊(cè)研究ISR亞組分析119ISR病變

平均病變長(zhǎng)度133.0mm33.6%的病變

>150mm31.1%的病變?yōu)槿]塞通暢率95.7%@6個(gè)月78.8%@1年

免于TLR比例：96.2%@

6個(gè)月81.0%@1年60.8%@2年

ZellerTetal.JAmCollCardiolIntv.2013;6:274-281DCB治療ISR-Montevegine研究平均支架長(zhǎng)度150mm，平均病變長(zhǎng)度83mm1年通暢率92%，2年通暢率達(dá)

70.3%。Stabileetal.JACC2012;60:1739DCB治療ISR–FAIR研究KrankenbergLINC2014DCBvsPTADCB治療ISR-DebateISR研究Liistroetal.JENDOVASCTHER2014;21:1–8DCBPTA例數(shù)4442平均支架長(zhǎng)度175±90mm160±82mmISR分型I7(15%)6(16%)II15(34%)8(19%)III22(51%)28(65%)支架折斷12(27%)16(38%)

DCBPTAP

值病例數(shù)2620完全閉塞率65%（17/26）45%（9/20）0.17病變長(zhǎng)度(mm)237.38±100.28243.46±113.880.856個(gè)月LLL(mm)-0.04±0.691.69±0.71<0.0016個(gè)月造影再狹窄23%(6/26)90%(18/20)<0.0016個(gè)月

TLR0%(0/26)75%(15/20)<0.00112個(gè)月超聲再狹窄23%(6/26)95%(18/19)<0.00112個(gè)月累積TLR0%(0/26)95%(18/19)<0.001AcoArtI亞組分析-ISR病變聯(lián)合治療：激光消融+覆膜支架多中心（9個(gè)美國(guó)中心）研究Excimer激光消融+VIABAHN覆膜支架

27受試者平均病變長(zhǎng)度20.7±10.3cmTASC(TASCI)CandD(81.4%)技術(shù)成功率

100%12個(gè)月通暢率

48%12個(gè)月TLR17.4%聯(lián)合治療：斑塊旋切+DCB回顧性研究，89病變旋切后使用POBA60，DEB29ISR病變DCB[27]vsPTA[36])1年通暢率DCB:84.7%POBA:43.8%Sixtetal.JVascSurg.2013Sep;58(3):682-6聯(lián)合治療：激光消融+DCB單中心RCT(Laser+DCBvs.DCB)N=48;CLI:100%;糖尿病:100%閉塞性ISR(TosakaIII):100%平均ISR病變長(zhǎng)度:22.4±9.4(Laser+DCB)25.9±8.7cm(DCB)GandiniR,DelGiudiceC,MerollaS,MorosettiD,PampanaE,SimonettiG.TreatmentofchronicSFAin-stentocclusionwithcombinedlaseratherectomyanddrug-elutingballoonangioplastyinpatientswithcriticallimbischemia:asingle-center,prospective,randomizedstudy.JEndovascTher.2013Dec;20(6):805-14ISR治療手段匯總治療手段12個(gè)月通暢率12個(gè)月TLR備注PTA28-33%切割球囊與PTA相似冷凍球囊與PTA相似覆膜支架62-75%斑塊旋切43-54%激光消融37.8%48%DES80%DCB71-92%14%8/15/17cm病變激光消融+覆膜支架48%17.4%斑塊旋切+DCB84.7%-激光消融+DCB66.7%16.7%22.4cm長(zhǎng)病變總結(jié)股腘動(dòng)脈ISR發(fā)生率30-40%，處理起來(lái)非常棘手。常規(guī)器材，包括普通球