T/IACXXXX

目錄

目錄.................................................................................I

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術語和定義.........................................................................1

4電話調查...........................................................................2

5走訪調查...........................................................................2

6醫(yī)療調查...........................................................................3

7事故現場調查.......................................................................3

8其他調查...........................................................................4

I

T/IACXXXX

前言

本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標準由中國保險行業(yè)協會提出并歸口。

本標準起草單位：新華人壽保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險

股份有限公司、中國平安人壽保險股份有限公司、泰康人壽保險股份有限公司、太平人壽保險有限公

司、中國人民人壽保險股份有限公司、富德生命人壽保險股份有限公司、中郵人壽保險股份有限公司、

太平金融科技服務（上海）有限公司。

本標準主要起草人：XXXX。

II

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人身保險調查服務管理規(guī)范

第二部分作業(yè)規(guī)范

1范圍

本部分規(guī)定了調查人員開展外務調查取證工作時的規(guī)范要求，包括電話調查、走訪調查、醫(yī)療調查、

事故現場調查、其他調查等方面，供保險機構規(guī)范調查人員作業(yè)時使用，以提高調查人員作業(yè)規(guī)范性，

提升調查效率。

本部分適用于保險機構對調查人員從事調查工作期間的管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

JR/T0032-2015保險術語

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

JR/T0032-2015所界定的以及下列術語和定義適用于本文件，為了便于使用，以下重復列出了JR/T

0032中的一些術語和定義。

3.1

電話調查Telephonesurvey

指調查人員通過電話向保險事故知情者進行問詢，了解事故相關情況。

3.2

走訪調查Visitinvestigation

指調查人員圍繞出險人/投保人/受益人的生活習慣、感情、工作、學習（學生）、財務、健康、投

保經過、同業(yè)投保理賠、異常行為、不良司法記錄、事故可行性、事故經過等既往、日常狀況、事故了

解開展的調查，是發(fā)現、收集案件線索及相關證據的一種重要調查項目。

3.3

醫(yī)療調查Medicalinvestigation

指圍繞醫(yī)療事件，對經診醫(yī)院、病歷主訴、病史、初診日期、診斷依據、診斷治療經過、預后情形、

診斷治療憑證等開展的調查和其他相關醫(yī)療記錄排查。

1

T/IACXXXX

3.4

事故現場調查Accidentsceneinvestigation

指為查清事故發(fā)生的全部要素，以客觀還原事故真相為主要目的，所開展的現場取證和訪談調查。

3.5

其他調查Otherinvestigations

除上述調查項目外，調查人員針對案件調查取證而開展的相關調查手段和方式，包括但不限于第三

方外包管理、鑒定渠道類調查等。

4電話調查

4.1調查的目的

4.1.1了解保險事故發(fā)生、發(fā)展的情況。

4.1.2尋找案件調查線索。

4.2調查的準備

4.2.1明確調查的原因、目的，以便有針對性的進行調查。

4.2.2了解通話方的年齡、職業(yè)、與保險當事人關系以及與事故的關聯性等。

4.2.3明確電話調查交流要點，確保調查有序開展。

4.2.4提前準備可能需要的文件、筆、紙等工具，保證調查順利開展。

4.3調查的要點和注意事項

4.3.1調查人員與被調查人通話時，首先表明身份和調查原因。

4.3.2調查人員與被調查人溝通交流時，應注意語言溫和，用詞恰當。

4.3.3調查人員應清楚電話調查主題并做好疑問的解釋工作。

4.3.4溝通過程中，對方反饋問題時調查人員不應打斷，且不隨對方談話而改變思路或偏離問題主線，

以免造成關鍵問題的遺漏。

4.3.5調查人員在電話調查過程中應盡量完整記錄談話信息，保證談話信息的完整性。

4.3.6調查人員在電話即將結束前，應與調查對象再次確認交談中的重要事項和所達成的意見，確保信

息準確性。

5走訪調查

5.1調查的目的

5.1.1了解保險事故的發(fā)生、發(fā)展及相關處理經過。

5.1.2向保險公司業(yè)務人員，了解投保時的相關情況。

5.2調查的準備

5.2.1物料準備：包括但不限于調查人員身份證明、工作證、公司介紹信等，以及輔助工具筆、詢問筆

錄、錄音筆、照相機、攝影機等。

5.2.2制定調查方案：在熟悉案情的基礎上，制定走訪調查方案。

5.3調查的要求

5.3.1走訪詢問時，必須客觀公正，就事實情況進行詢問，不能帶入“先入為主”的主觀判斷或偏見進

行詢問；更不得采取不正當的手段或誘騙、誘導、脅迫。

5.3.2走訪調查時如需要制作詢問筆錄，詢問筆錄應根據詢問人、被詢問人、時間、地點的不同，分別

制作詢問筆錄。詢問筆錄應嚴肅認真、字跡清楚工整、文理通順、言辭規(guī)范沒有歧義以便于閱讀、理解。

2

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5.4調查的注意事項

5.4.1調查對象為保險事故知情者時，詢問數量適中、條理清晰且注意詢問技巧。

5.4.2調查對象為保險事故當事人時，應主動表明來意、表明身份，并出示自己的工作證件。

6醫(yī)療調查

6.1調查的目的：對客戶申請的醫(yī)療行為真實性和合理性進行核實。

6.2調查的準備

6.2.1理賠調查時，需準備理賠申請書復印件/影像件、被保人身份證明復印件/影像件；單位介紹信、

調查人工作證等。

6.2.2契約調查時，需準備投保書復印件/影像件、被保人身份證明復印件/影像件；單位介紹信、調查

人工作證等。

6.3調查的方式

6.3.1現場調閱：對醫(yī)院病案室、社保/農合以及體檢機構等進行現場調閱或排查既往診療信息。

6.3.2遠程調閱：以移動互聯網為技術載體，搭建遠程影像調閱平臺，實現遠程電子病歷影像傳輸。

6.3.3數據直連：與醫(yī)院病案系統(tǒng)進行數據直連，進行信息的實時交互。

6.4調查的內容

6.4.1向醫(yī)院相關科室核實客戶既往的檢查和就診信息。

6.4.2向社保/農合機構核實客戶既往醫(yī)療報銷信息。

6.4.3向體檢機構核實客戶既往體檢信息。

7事故現場調查

7.1調查的目的：以核實保險事故為目的，對事故人員、事故發(fā)生原因、時間、地點、結果及其場所、

物品、人身、尸體等進行現場走訪調查驗證。

7.2調查的準備：理賠申請書/投保書的復印件/影像件、受益人身份證明復印件/影像件；單位介紹信、

調查人員工作證。

7.3調查的方式：通過對事故現場及周邊、急救機構、診治醫(yī)院、法院、公安、交管部門、事故證明出

具單位、事故鑒定機構、事故知情人員、保險同業(yè)機構、其他事故信息來源處進行走訪調查，確認事故

人員身份以及事故性質等。

7.4調查的內容

7.4.1事故者身份核查；

7.4.2事故現場調查；

7.4.3救治單位走訪核查；

7.4.4處警單位走訪核查；

7.4.5事故相關人員、單位及知情人員走訪核查；

7.4.6事故定損、鑒定機構走訪核查；

7.4.7保險同業(yè)走訪核查；

7.4.8其他關聯信息走訪核查。

7.5調查的注意事項

7.5.1應制作現場調查記錄。對于現場所見所聞要如實客觀地記錄，不得將調查人員的分析判斷記錄在

調查筆錄中。

7.5.2應繪制現場調查圖。明確事故現場在周圍環(huán)境中的位置，以及現場與本案有關聯的其他場所。

3

T/IACXXXX

7.5.3應對事故現場拍照。照片應反映現場所處的位置、地貌及其與周圍環(huán)境、事物關系等。

8其他調查

11.1調查的目的：通過對與被保人或保險事故有關聯的機構的調查，核實保險事故相關的記錄或證據，

并尋找調查的疑點和線索。

11.2調查的準備：理賠申請書（含授權信息）復印件/影像件、受益人身份證明復印件/影像件；單位介

紹信、調查人員工作證。

11.3調查的方式

11.3.1通過對社會醫(yī)療保險機構、民政局、公安局、交警隊、鑒定機構、保險公司、網絡等排查，核實

案件的相關信息。

11.3.2委托外包服務商開展調查取證。

11.4調查的內容：渠道調查的范圍廣泛，調查人員應結合案情特點，根據調查的目的擬定調查范圍和調

查策略，提高渠道調查的效率，主要調查內容包括但不限于以下方面：

11.4.1通過排查社會醫(yī)療機構，排查被保人的醫(yī)保報銷及醫(yī)院就診記錄；

11.4.2通過走訪出具保險事故證明資料的機構，核實證明的真實性及完整性；

11.4.3通過走訪司法鑒定機構核實相關鑒定報告的真實性與完整性；

11.4.4通過排查同業(yè)保險公司，了解被保人同業(yè)的投保、理賠等信息；

11.4.5通過網絡排查，了解對案件調查取證有幫助的保險當事人涉及的企業(yè)信息以及其他相關信息；

11.4.6通過委托外包服務商開展調查取證時，委托的外包服務商應符合監(jiān)管要求的《保險公估人監(jiān)管規(guī)

定》，且具備相應的調查營業(yè)資質。

11.4.7涉嫌保險欺詐的案件，必要時可請司法機關介入調查。

_________________________________

4

ICS03.060

A11

IAC

中國保險行業(yè)協會標準

T/IACXXXXX—XXXX

人身保險調查服務管理規(guī)范

第2部分：作業(yè)規(guī)范

Managementregulationoflifeinsuranceinvestigationservice

Part2:Operationspecification

(征求意見稿)

T/IACXXXX

人身保險調查服務管理規(guī)范

第二部分作業(yè)規(guī)范

1范圍

本部分規(guī)定了調查人員開展外務調查取證工作時的規(guī)范要求，包括電話調查、走訪調查、醫(yī)療調查、

事故現場調查、其他調查等方面，供保險機構規(guī)范調查人員作業(yè)時使用，以提高調查人員作業(yè)規(guī)范性，

提升調查效率。

本部分適用于保險機構對調查人員從事調查工作期間的管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

JR/T0032-2015保險術語

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

JR/T0032-2015所界定的以及下列術語和定義適用于本文件，為了便于使用，以下重復列出了JR/T

0032中的一些術語和定義。

3.1

電話調查Telephonesurvey

指調查人員通過電話向保險事故知情者進行問詢，了解事故相關情況。

3.2

走訪調查Visitinvestigation

指調查人員圍繞出險人/投保人/受益人的生活習慣、感情、工作、學習（學生）、財務、健康、投

保經過、同業(yè)投保理賠、異常行為、不良司法記錄、事故可行性、事故經過等既往、日常狀況、事故了

解開展的調查，是發(fā)現、收集案件線索及相關證據的一種重要調查項目。

3.3

醫(yī)療調查Medicalinvestigation

指圍繞醫(yī)療事件，對經診醫(yī)院、病歷主訴、病史、初診日期、診斷依據、診斷治療經過、預后情形、

診斷治療憑證等開展的調查和其他相關醫(yī)療記錄排查。

1

T/IACXXXX

3.4

事故現場調查Accidentsceneinvestigation

指為查清事故發(fā)生的全部要素，以客觀還原事故真相為主要目的，所開展的現場取證和訪談調查。

3.5

其他調查Otherinvestigations

除上述調查項目外，調查人員針對案件調查取證而開展的相關調查手段和方式，包括但不限于第三

方外包管理、鑒定渠道類調查等。

4電話調查

4.1調查的目的

4.1.1了解保險事故發(fā)生、發(fā)展的情況。

4.1.2尋找案件調查線索。

4.2調查的準備

4.2.1明確調查的原因、目的，以便有針對性的進行調查。

4.2.2了解通話方的年齡、職業(yè)、與保險當事人關系以及與事故的關聯性等。

4.2.3明確電話調查交流要點，確保調查有序開展。

4.2.4提前準備可能需要的文件、筆、紙等工具，保證調查順利開展。

4.3調查的要點和注意事項

4.3.1調查人員與被調查人通話時，首先表明身份和調查原因。

4.3.2調查人員與被調查人溝通交流時，應注意語言溫和，用詞恰當。

4.3.3調查人員應清楚電話調查主題并做好疑問的解釋工作。

4.3.4溝通過程中，對方反饋問題時調查人員不應打斷，且不隨對方談話而改變思路或偏離問題主線，

以免造成關鍵問題的遺漏。

4.3.5調查人員在電話調查過程中應盡量完整記錄談話信息，保證談話信息的完整性。

4.3.6調查人員在電話即將結束前，應與調查對象再次確認交談中的重要事項和所達成的意見，確保信

息準確性。

5走訪調查

5.1調查的目的

5.1.1了解保險事故的發(fā)生、發(fā)展及相關處理經過。

5.1.2向保險公司業(yè)務人員，了解投保時的相關情況。

5.2調查的準備

5.2.1物料準備：包括但不限于調查人員身份證明、工作證、公司介紹信等，以及輔助工具筆、詢問筆

錄、錄音筆、照相機、攝影機等。

5.2.2制定調查方案：在熟悉案情的基礎上，制定走訪調查方案。

5.3調查的要求

5.3.1走訪詢問時，必須客觀公正，就事實情況進行詢問，不能帶入“先入為主”的主觀判斷或偏見進

行詢問；更不得采取不正當的手段或誘騙、誘導、脅迫。

5.3.2走訪調查時如需要制作詢問筆錄，詢問筆錄應根據詢問人、被詢問人、時間、地點的不同，分別

制作詢問筆錄。詢問筆錄應嚴肅認真、字跡清楚工整、文理通順、言辭規(guī)范沒有歧義以便于閱讀、理解。

2

T/IACXXXX

5.4調查的注意事項

5.4.1調查對象為保險事故知情者時，詢問數量適中、條理清晰且注意詢問技巧。

5.4.2調查對象為保險事故當事人時，應主動表明來意、表明身份，并出示自己的工作證件。

6醫(yī)療調查

6.1調查的目的：對客戶申請的醫(yī)療行為真實性和合理性進行核實。

6.2調查的準備

6.2.1理賠調查時，需準備理賠申請書復印件/影像件、被保人身份證明復印件/影像件；單位介紹信、

調查人工作證等。

6.2.2契約調查時，需準備投保書復印件/影像件、被保人身份證明復印件/影像件；單位介紹信、調查

人工作證等。

6.3調查的方式

6.3.1現場調閱：對醫(yī)院病案室、社保/農合以及體檢機構等進行現場調閱或排查既往診療信息。

6.3.2遠程調閱：以移動互聯網為技術載體，搭建遠程影像調閱平臺，實現遠程電子病歷影像傳輸。

6.3.3數據直連：與醫(yī)院病案系統(tǒng)進行數據直連，進行信息的實時交互。

6.4調查的內容

6.4.1向醫(yī)院相關科室核實客戶既往的檢查和就診信息。

6.4.2向社保/農合機構核實客戶既往醫(yī)療報銷信息。

6.4.3向體檢機構核實客戶既往體檢信息。

7事故現場調查

7.1調查的目的：以核實保險事故為目的，對事故人員、事故發(fā)生原因、時間、地點、結果及其場所、

物品、人身、尸體等進行現場走訪調查驗證。

7.2調查的準備：理賠申請書/投保書的復印件/影像件、受益人身份證明復印件/影像件；單位介紹信、

調查人員工作證。

7.3調查的方式：通過對事故現場及周邊、急救機構、診治醫(yī)院、法院、公安、交管部門、事故證明出

具單位、事故鑒定機構、事故知情人員、保險同業(yè)機構、其他事故信息來源處進行走訪調查，確認事故

人員身份以及事故性質等。

7.4調查的內容

7.4.1事故者身份核查；

7.4.2事故現場調查；

7.4.3救治單位走訪核查；

7.4.4處警單位走訪核查；

7.4.5事故相關人員、單位及知情人員走訪核查；

7.4.6事故定損、鑒定機構走訪核查；

7.4.7保險同業(yè)走訪核查；

7.4.8其他關聯信息走訪核查。

7.5調查的注意事項

7.5.1應