TheNursingofInfectiveEndocarditisWenjingTang,WeijuanJun,LanYeCardiovascularCenterChildren’shospitalofFudanUniversity

感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-病例回顧姓名：劉坤性別：男年齡：12Y體重：38.5kg主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音11年，間斷發(fā)熱20余天感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-病程2009-08-10入住心內(nèi)科2009-08-25

在全麻下心包切開術(shù)2009-08-26轉(zhuǎn)入心外科

診斷：感染性心內(nèi)膜炎先天性心臟?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣重度狹窄、肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）心包積液感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-相關(guān)檢查心超&血培養(yǎng)BECDA心包積液（大量）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）贅生物形成金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-主動(dòng)脈瓣狹窄指主動(dòng)脈瓣膜發(fā)育不完善而引起瓣膜水平的梗阻是主動(dòng)脈狹窄的一種類型約4%瓣膜型主動(dòng)脈狹窄患者會(huì)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-正常血液循環(huán)？上下腔V→右心房→右心室→肺A→肺V→左心房→左心室→主A、大A、小A→全身毛細(xì)血管網(wǎng)→上下腔V感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-病因病灶常位于心內(nèi)膜內(nèi)皮損傷處常由于狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜、體肺循環(huán)間異常通道的高速血流引起渦流或噴射所致血小板和纖維素?zé)o菌團(tuán)塊積聚沉淀該處形成血栓，細(xì)菌粘附繁殖，形成心內(nèi)膜炎也可由局部感染引起（膿腫、拔牙、侵入性操作）多由鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌引起感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-病理內(nèi)膜受損→膠原暴露→血小板聚集→形成微血栓細(xì)菌菌落通常被包裹在血栓內(nèi)部循環(huán)血液中的細(xì)菌容易被黏附于此三尖瓣右心房主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣左心房生長于心臟瓣膜上二尖瓣感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-易感人群及發(fā)病特點(diǎn)偶存在近期牙科治療或扁桃體切除病史（牙痛史比牙科治療更多見）在嬰兒期少見，該年齡段常繼發(fā)于心臟直視手術(shù)大部分患兒有基礎(chǔ)心臟病史通常隱匿發(fā)病，伴長期低熱和軀體癥狀，包括疲乏、乏力、食欲減退、面色蒼白、關(guān)節(jié)痛、肌痛、體重降低和出汗感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-臨床表現(xiàn)全身感染表現(xiàn)：

--不規(guī)則發(fā)熱、體溫在37.5～39℃之間

--晚期可有杵狀指、脾腫大、進(jìn)行性貧血等

心臟病變表現(xiàn)：

--心臟雜音性質(zhì)改變

--充血性心力衰竭（首要的致死原因）

--當(dāng)病變累及心肌及傳導(dǎo)組織時(shí)，可出現(xiàn)心律失常廣泛栓塞表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-廣泛栓塞表現(xiàn)皮膚粘膜栓塞：

--典型表現(xiàn)為中心灰白色瘀點(diǎn)

--多見于瞼結(jié)膜、口腔、前胸及下肢，反復(fù)出現(xiàn)

--甲床下出血，壓之疼痛

--Janeways結(jié)：位于手掌或足底、無壓痛

--Qsler‘s結(jié)：呈紅或紫色，略高出皮膚表現(xiàn)，多分布于指、趾末端掌面，大小魚際或足底，有壓痛感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-廣泛栓塞表現(xiàn)腦栓塞：頭痛、偏癱或栓塞性腦膜炎腎栓塞：常有腰痛、血尿等脾栓塞：可引起脾腫大、左上腹痛中心視網(wǎng)膜栓塞：可引起突然失明肺栓寒：突然出現(xiàn)胸痛、氣急、紫紺、咯血或休克等癥狀感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-護(hù)理絕對臥床休息，盡量減少活動(dòng)，避免贅生物脫落增加栓塞的機(jī)會(huì)。給予病人高熱量、高蛋白、高維生索、易消化的飲食，發(fā)熱時(shí)應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證充足的水分。做好口腔及皮膚護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，每日做口腔護(hù)理2次，經(jīng)常擦洗皮膚，保持床鋪清潔、干燥。保持大便通暢，適當(dāng)增加飲食中含粗纖維的食物如蔬菜、水果等，便秘時(shí)可予緩瀉劑同時(shí)應(yīng)囑患者勿用力排便，以防栓子脫落，引起栓塞。感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-護(hù)理注意體溫變化。每日測體溫4次。注意患者有無呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、心悸及下肢浮腫等心衰癥狀感染性心內(nèi)膜炎患者由于致病菌常侵犯心瓣膜形成大而脆的贅生物，脫落后隨血流進(jìn)入周圍動(dòng)脈，引起栓塞，故應(yīng)密切觀察患者有無偏癱、失語、肢體疼痛發(fā)涼、脈搏搏動(dòng)消、胸痛、咯血、腹痛、腰痛、血尿等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并予以護(hù)理。對腦栓塞患者應(yīng)注意觀察意識(shí)變化，加床檔，注意保護(hù)病人，肺栓塞時(shí)應(yīng)予半臥位，持續(xù)吸氧，并酌予鎮(zhèn)靜劑。出現(xiàn)肢體癱瘓時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人做被動(dòng)肢體活動(dòng)感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-病程患兒8.25心超提示大量心包積液，考慮為心包炎，予3PM在全麻下行心包切開引流術(shù)術(shù)中共吸出650ML血性液體于4︰30PM入ICU心包積液感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-病程4︰30pm安返CCU--心電監(jiān)護(hù)--SpO2監(jiān)測--體溫監(jiān)測--連接心包引流管--連接導(dǎo)尿管--置胃管

患兒術(shù)后出現(xiàn)口鼻腔出血予棉條填塞止血敏靜滴少漿血150ml臨床上常用的成分血有哪些?感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-成分輸血的臨床應(yīng)用成分輸血的概念1紅細(xì)胞懸液2新鮮冰凍血漿3冷沉淀

45濃縮血小板感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-成分輸血的概念成分輸血就是將全血中各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)的制品感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-成分輸血的優(yōu)點(diǎn)制劑溶量小、濃度高和純度高使用安全，不良反應(yīng)小減少輸血傳播疾病的發(fā)生便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-紅細(xì)胞懸液每單位200ml全血盡量移去血漿加入50ml的添加劑所含白細(xì)胞和血小板碎片比全血少，故不良反應(yīng)發(fā)生率也大為減少適應(yīng)癥急性失血、產(chǎn)后出血各類貧血體外循環(huán)圍手術(shù)期Hct低下者感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-紅細(xì)胞懸液使用注意事項(xiàng)輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混勻必要時(shí)加生理鹽水移入血袋加以稀釋不應(yīng)與其他藥物混合輸用腎功能不全者慎用感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-新鮮冰凍血漿單采獲得的血漿或全血采集后6～8小時(shí)內(nèi)在4℃離心制備的血漿迅速在-30℃以下冰凍成塊即制成冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到應(yīng)用之前使用時(shí)融化，融化后等于新鮮液體血漿含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6～8小時(shí)內(nèi)采集的全血相似200mL的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-新鮮冰凍血漿適應(yīng)癥多種獲得性凝血因子缺乏肝病稀釋性凝血異常DIC快速逆轉(zhuǎn)華法令作用血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒癥綜合征先天性單個(gè)凝血因子缺乏性疾病Tips普通冰凍血漿與新鮮冰凍血漿的主要區(qū)別是缺少不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ適應(yīng)癥：用于因子Ⅴ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏者的替代治療-200C以下可保存5年感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-新鮮冰凍血漿適用注意事項(xiàng)不能在室溫下自然融化,以免有大量纖維蛋白析出融化后應(yīng)盡快輸用,以免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性輸注前不必做ABO血型交叉配合試驗(yàn),也不要求ABO同型輸注,但最好與受血者ABO血型相容輸注前肉眼檢查為淡黃色的半透明液體,如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K不能輸注一經(jīng)融化不可再冰凍保存，4℃<24h目前國內(nèi)外均有濫用趨勢，用量過多的原因主要是用于補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-冷沉淀以400ml全血分離出來的血漿制備的冷沉容量為20-30ML含有因子Ⅷ≥80IU含纖維蛋白200-300mg豐富的凝血因子Ⅷ血管性血友病因子纖維蛋白原纖維結(jié)合蛋白因子ⅫⅠ適應(yīng)癥兒童血友病甲、血管性血友病先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷DIC感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-冷沉淀使用注意事項(xiàng)冷沉淀在袋子上標(biāo)明了獻(xiàn)血者的ABO血型，臨床上應(yīng)同型輸注冷沉淀融化時(shí)的溫度不宜超過370C，以免引起因子ⅫⅠ活性喪失，如在370C加溫仍不能融化，提示纖維蛋白原已轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，則不能使用冷沉淀融化后必須盡快輸用融化后因故不能及時(shí)輸用，不應(yīng)再凍存冷沉淀粘度較大，如經(jīng)靜脈推注，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時(shí)發(fā)生凝集而堵塞針頭。

感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-濃縮血小板--每M2體表面積輸入血小板數(shù)1.0×1011個(gè)--兒童為2U/10kg，1個(gè)治療量分工2-4袋

--PLT<20×109伴出血--PLT計(jì)數(shù)正常，但功能異常會(huì)導(dǎo)致出血--大量輸血所致的血小板稀釋性減少每1U由400ml全血制成,于3-6℃冰箱內(nèi)保存有效期為72小時(shí)規(guī)格適應(yīng)癥用法感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-濃縮血小板注意事項(xiàng)輸注前要輕搖血袋，混勻因故未及時(shí)輸用要在室溫下放置，不能放冰箱以患者可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達(dá)到1個(gè)止血水平要求ABO同型輸注Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板如患者有脾腫大、感染、DIC等非免疫性因素存在，輸入劑量要加大感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-病程患兒口鼻腔出血緩解生命體征平穩(wěn)2009-8-268am轉(zhuǎn)入心外科進(jìn)一步治療予I級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸O2、心包引流、床旁隔離感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-患兒目前治療二級護(hù)理飲食：普食藥物治療--速尿10mgq12hpo--安體舒通10mgq12hpo--氯唑西林1gq6hivgtt--慶大霉素5萬uq12hivgttQ:氯唑西林、慶大霉素屬于哪類抗生素？感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-氯唑西林半合成青霉素具有耐酸、耐青霉素酶的特點(diǎn)對革蘭陽性球菌和奈瑟菌有抗菌活性對葡萄球菌屬（包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）產(chǎn)酶株的抗菌活性較強(qiáng)感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-不良反應(yīng)氯唑西林可出現(xiàn)過敏反應(yīng)：以蕁麻疹等各類皮疹為多見白細(xì)胞減少間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作過敏性休克偶就地?fù)尵缺３謿獾罆惩ㄎ鯌?yīng)用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素Q:過敏性休克搶救措施有哪些？感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-慶大霉素氨基糖苷類抗生素對各種G-及G+都有良好抗菌作用對各種腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、銅綠假單胞菌等有良好抗菌作用奈瑟菌屆和流感嗜血桿菌對本品中度敏感對布魯菌屬、鼠疫桿菌、不動(dòng)桿菌屬、胎兒彎曲菌也有一定作用對葡萄球菌屬(包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)中甲氧西林敏感菌株的約80％有良好抗菌作用感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-不良反應(yīng)惡心、嘔吐血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高腎毒性，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和尿毒癥，腎衰耳毒性，可出現(xiàn)耳鳴、耳聾及頭痛、眩暈禁與第一代頭孢菌素和強(qiáng)效利尿劑合用感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-如何合理保護(hù)靜脈？患兒需早期、足量、長程靜脈給藥，療程4～6周以上避免選用靠近關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈,定時(shí)觀察，避免藥液外滲由遠(yuǎn)端小靜脈開始（搶救情況可例外），選用彈性好、回流通暢、外橫徑較粗、便于穿刺和觀察的部位忌用末梢循環(huán)差的靜脈，并采用交替注射法感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-觀察要點(diǎn)繼續(xù)觀察體溫情況予高熱量、高蛋白、易消化飲食臥床休息，避免贅生物脫落，形成栓塞觀察患兒有無心衰表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-患兒目前情況拔除心包引流管血培養(yǎng)（-）繼續(xù)抗生素治療擇期進(jìn)行換瓣手術(shù)感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-健康宣教（Ⅰ）家庭教育－通過健康教育降低患IE的風(fēng)險(xiǎn)抗生素預(yù)防治療－用于高危人群重視口腔衛(wèi)生，定期看牙醫(yī)

感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-健康宣教（Ⅱ）家庭教育的內(nèi)容－告知家屬IE的早期癥狀

＊類似感冒癥狀

＊體溫大于38℃，關(guān)節(jié)疼痛，頭痛＊近期有過高風(fēng)險(xiǎn)治療(如：拔牙、內(nèi)窺鏡）－定期看牙醫(yī)－良好的生活習(xí)慣感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理-健康宣教（Ⅲ）IE的高危人群－使用人工瓣膜－IE病史－CHD姑息手術(shù)