臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師大陸醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表_第1頁(yè)
臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師大陸醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表_第2頁(yè)
臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師大陸醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表_第3頁(yè)
臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師大陸醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表_第4頁(yè)
臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師大陸醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表_第5頁(yè)
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臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師大陸醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表姓名：申請(qǐng)級(jí)別：申請(qǐng)類別：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委監(jiān)制

填表說(shuō)明1．本表供臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師申請(qǐng)大陸醫(yī)師資格認(rèn)定使用。表1—4由申請(qǐng)人填寫，表5由有關(guān)部門填寫。2．一律用黑色、藍(lán)黑色鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3．表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4．申請(qǐng)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5．申請(qǐng)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)或口腔。6．基本情況中的學(xué)歷和學(xué)位應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的學(xué)歷。7．“相片”一律用6個(gè)月內(nèi)二寸免冠正面半身照片。8．學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷應(yīng)從預(yù)科填起。9．如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。

基本情況姓名性別出生年月6個(gè)月內(nèi)二寸免冠正面半身照片民族是否臺(tái)灣永久性居民是（）否（）身份證號(hào)來(lái)往大陸通行證號(hào)碼學(xué)歷學(xué)位取得合法行醫(yī)資格時(shí)間資格證書(shū)編號(hào)取得?？漆t(yī)師資格時(shí)間?？谱C書(shū)編號(hào)現(xiàn)從事專業(yè)現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱通訊地址聯(lián)系電話傳真申請(qǐng)醫(yī)師資格級(jí)別申請(qǐng)醫(yī)師資格類別有無(wú)不良執(zhí)業(yè)記錄有無(wú)刑事犯罪記錄學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢業(yè)結(jié)學(xué)歷學(xué)位備注工作經(jīng)歷起止年月執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作備注本人專業(yè)技術(shù)工作述評(píng)本人簽字：年月日省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見(jiàn)級(jí)別：類別：負(fù)責(zé)人：印章

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