局部晚期食管癌的新輔助治療主講人：XX目錄Contents1疾病介紹2病例介紹主要內(nèi)容3護(hù)理原則4健康教育11疾病介紹前言食管是連接咽-胃之間的消化道，食管癌是指發(fā)生于食管粘膜上皮的一類惡性腫瘤。食管癌是全世界高發(fā)惡性腫瘤之一，中國食管癌無論大病還是死亡人數(shù)均占全世界一半以上，我國國民90%以上為食管鱗癌。手術(shù)治療技術(shù)方面已經(jīng)達(dá)到很高的水平，隨著淋巴結(jié)清掃范圍更加徹底，管狀胃技術(shù)的應(yīng)用等均使患者的遠(yuǎn)期效果有所提高，但總體效果仍難達(dá)到滿意程度。提高診斷水平從分子水平選擇合適的患者針對不同患者選擇個性化治療方案提高遠(yuǎn)期生存，保證較高的生活質(zhì)量挑戰(zhàn)手術(shù)保守治療手術(shù)？保守治療？新輔助治療+手術(shù)？術(shù)前患者耐受性好，副反應(yīng)輕且腫瘤血運完整，利于化療藥物到達(dá)靶病灶并達(dá)有效濃度(護(hù)理查房)；術(shù)前消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶特別是微小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及脈管內(nèi)癌栓(護(hù)理查房)；GaastAV，HagenP,HulshofM，etal.Effectofpreoperativeconcurrentchemoradiotherapyonsurvivalofpatientswithresectableesophagealoresophagogastricjunctioncancer:resultsfromamulticenterrandomizedphaseIIIstudy.JClinOncol,2010,28suppl:abstr4004.新輔助治療（Neoadjuvanttherapy）優(yōu)勢新輔助治療（Neoadjuvanttherapy）優(yōu)勢術(shù)前降低腫瘤臨床分期，提高R0切除率(護(hù)理查房)；可作為腫瘤對放、化療敏感性的評估，并為患者后續(xù)的治療提供參考依據(jù)。國內(nèi)外常用新輔助治療方案化療方案：CDDP+5-Fu(護(hù)理查房)；CDDP+多西他賽(護(hù)理查房)；CDDP+紫杉醇(護(hù)理查房)；卡鉑+多西他賽(護(hù)理查房)；CDDP+5-Fu+多西他賽(護(hù)理查房)；CDDP+5-Fu+MMC(護(hù)理查房)；放化療方案：CDDP+5-Fu，30Gy/2.5Gy/12F(護(hù)理查房)；CDDP+泰素，50.4Gy/1.8Gy/30F卡鉑+多西他賽，41.4Gy/1.8Gy/23F(護(hù)理查房)；CDDP+5-Fu+MMC，40Gy/2.0Gy/20F各類方案療效JinLiu,JingboYue,Presentstatusandprogressofneoadjuvantchemoradiotherapy.J.REVIEW2013(護(hù)理查房)；7(2):172-179。最優(yōu)方案：Docetaxel（多西他賽）+cisplatin(順鉑)+5-FU+50GY2013年01月~2014年6月共有12例IIIA-IIIC食管鱗癌患者行新輔助治療聯(lián)合手術(shù)。資料進(jìn)行總結(jié)和分析，探討新輔助治療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌的安全性、可行性并觀察其近期療效。（1）AJCC2009分期標(biāo)準(zhǔn)，cTNM：T3N1-2M0—T4aN0-2M0(IIIA—IIIC)(護(hù)理查房)；

（2）胸段食管鱗癌患者，既往無其他腫瘤病史(護(hù)理查房)；

（3）年齡45~70周歲，KPS≥90(護(hù)理查房)；

（4）無器官轉(zhuǎn)移，無放療化療病史，無頸、胸、腹部手術(shù)史(護(hù)理查房)；

（5）骨髓造血功能、肝腎功能正常，無嚴(yán)重心率失常，無器質(zhì)性心臟病(護(hù)理查房)；

（6）未參加任何其他臨床試驗。入組條件共12例1例術(shù)中探查已屬T4b，未能切除腫瘤11例順利完成新輔助聯(lián)合手術(shù)治療12例新輔助病人情況性別：男8例女3例平均年齡：59.0腫瘤位置：上段

2例

中段5例

下段4例臨床分期：IIIA

4例

IIIB

3例

IIIC

4例11例新輔助+手術(shù)病人情況新輔助化療：八例患者行術(shù)前化療，CDDP+多西他賽兩療程，兩次化療間隔2周：1.多西他賽75mg/m2，第一天持續(xù)靜脈滴注(護(hù)理查房)；2.順鉑75mg/m2，分4天，第2~5天，靜脈滴注(護(hù)理查房)；術(shù)前新輔助方法新輔助放化療：

四例患者行術(shù)前同步放化療，CDDP/多西他賽/40Gy：采用ph1—1800直線加速器8MeV的X線和8—15MeV的β線前后對穿野普通照射(護(hù)理查房)；體位固定：采用仰臥位，使用真空袋固定(護(hù)理查房)；靶區(qū)：GTV包括原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV包括亞臨床病灶（食管腫瘤上下3cm正常食管）及區(qū)域淋巴結(jié)，計劃靶區(qū)（Planningtargetvolume，PTV）在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)5-8mm(護(hù)理查房)；放療劑量：常規(guī)分割劑量放療，2.0Gy/次，1次/天，一周5天，共4周40Gy(護(hù)理查房)；化療于放療的第1和第4周同步進(jìn)行，方案同前。術(shù)前新輔助方法

1.療效評估：按照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）規(guī)定的近期療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：所有腫瘤病灶完全消失(護(hù)理查房)；部分緩解（PR）：腫瘤最大橫徑與垂直徑的乘積減小50%以上(護(hù)理查房)；

疾病穩(wěn)定（SD）：兩徑的乘積較前減小≤50%或增大≤25%(護(hù)理查房)；

疾病進(jìn)展（PD）：兩徑乘積增大≥25%(護(hù)理查房)；

CR和PR為有效。2.毒性評估：不良反應(yīng)評估采用美國國家癌癥研究所通用不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAEV4.0）。新輔助治療療效及毒性評估新輔助近期療效：12例患者均順利完成輔助治療方案，通過胸腹部增強(qiáng)CT，B超等對比，總有效率75%（9/12）。對比術(shù)后腫瘤分期，降期率達(dá)58.3%（7/12）。結(jié)果圖1，CR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較

病例A，陶xx,男，53歲，術(shù)后病理HGD圖2，CR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較

病例B，聞xx，男，65歲，術(shù)后病理IIA.圖3，CR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較圖4，PR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較圖5，PR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較圖6，PR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較圖7，PR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較圖8，PR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較圖9，PR病例治療前后CT對比影像學(xué)比較圖10，SD病例治療前后CT對比影像學(xué)比較術(shù)中探查見腫瘤破裂圖11，SD病例治療前后CT對比影像學(xué)比較圖12，SD病例治療前后CT對比影像學(xué)比較急性毒性v

新輔助化療病例（n=8）

新輔助放化病例（n=4）0度I~II度III~IV度0度I~II度III~IV度血液毒性

白細(xì)胞減少413（37.5%）022（50%）

中性粒細(xì)胞減少332（25%）202（50%）

淋巴細(xì)胞減少323（37.5%）112（50%）

血小板減少710310

貧血530220胃腸道反應(yīng)

惡心350220

嘔吐530220

食欲下降440130結(jié)果結(jié)果急性毒性新輔助化療（n=8）新輔助放化療（n=4）放射性食管炎211放射性咽炎310皮膚毒性

放射性皮膚損傷130

脫發(fā)530220

皮疹620220急性放射性肺炎400

聲嘶800310

咳嗽530310

乏力530220體重減輕710220晚期放射性損傷：參照放射治療腫瘤學(xué)組（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）晚期放射治療反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)，新輔助放化療病人中1例術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)1級治療反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為皮膚輕度色素沉著，毛發(fā)少量脫落，輕度口干但對刺激有反應(yīng)，日常活動不受限。結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥：11例完成手術(shù)患者均無吻合口瘺、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，無30天死亡病例。術(shù)后：聲音嘶啞1例肺部感染1例心律失常1例結(jié)果新輔助治療并發(fā)癥：nCRT與nCT比較結(jié)果項目nCRT（n=4）nCT（n=8）并發(fā)癥發(fā)生率1/42/8TRG率3/48/8R0切除率3/44/8術(shù)后隨訪情況小結(jié)1.新輔助治療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌是安全、可行的，且其近期療效明確。2.但隨訪時間較短，未能比較放療與化療的相互關(guān)系，未能明確患者最適合哪一項輔助治療，遠(yuǎn)期預(yù)后有待繼續(xù)觀察。3.目前局部晚期食管癌病人的新輔助治療有很多問題待解決，需要更多的進(jìn)行探索。22病例介紹病情入院原因患者三月前起無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感一般情況等級護(hù)理：Ⅱ級體位：自由臥位睡眠：正常大小便：正常（大便1次/日，小便1500ml左右）心理狀況情緒穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理既往史高血壓病史20余年，最高血壓160/100mmHg,自行口服氨氯地平治療，控制可(護(hù)理查房)；25年前因胸骨前皮膚生癤，行冷凍治療后皮膚出現(xiàn)蝶形疤痕，自訴無特殊感覺。一般資料：床號：09姓名：鐘家貴性別：男年齡：66歲管床醫(yī)生：薛磊入院醫(yī)療診斷：1.食管賁門癌2.高血壓病入院時間：2015-11-16實驗室檢查：血常規(guī)

生化

腫瘤標(biāo)志物

輔助器械檢查：胃鏡及病理學(xué)報告

多排CT胸部及上腹部直接增強(qiáng)。簡要病史治療情況化療09-27開始行“力撲素270mgd1+順鉑40mgd1-3+替吉奧（艾奕）60mgpobidd1-d14方案化療聯(lián)合恩度抗腫瘤血管治療，輔以止吐護(hù)胃抗腫瘤等治療?，F(xiàn)患者共化療兩療程（間隔20天）用藥消炎，保胃，營養(yǎng)，化痰病程記錄患者于2015-11-在全麻下行食管癌根治+胃代食管術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，于2015-11-轉(zhuǎn)回病房。33護(hù)理原則護(hù)理評估體重88kg身高176cm疼痛評分3分DVTAutar評分15分(高危）跌倒墜床危險因素1分壓瘡危險因素18分肌力正常目前主要護(hù)理診斷疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)清理呼吸道無效與傷口疼痛有關(guān)活動無耐力與術(shù)后禁食有關(guān)有可能發(fā)生的并發(fā)癥出血

與化療后組織脆弱有關(guān)感染與病人化療后抵抗力下降有關(guān)深靜脈血栓與化療有關(guān)吻合口瘺與化療后營養(yǎng)缺乏有關(guān)護(hù)理措施與評價·疼痛用藥前3分評估疼痛護(hù)理常規(guī)措施不影響睡眠至少6-8h。用藥后疼痛評分2分評價>>>>護(hù)理措施與評價·清理呼吸道無效無法有效咳嗽咳痰評估霧化，拍背使用化痰止痛藥宣教措施患者能咳出黃膿痰評價>>>>護(hù)理措施與評價·活動無耐力患者無力早期下床活動評估心理指導(dǎo)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持措施患者一天能下床活動三次以上評價>>>>34健康教育1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。應(yīng)進(jìn)食營