血液濾過及血液透析濾過標準操作規(guī)程血液濾過標準操作規(guī)程一、定義及概述血液濾過（hemofiltration，HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內過多的水分和尿D癥D素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動力學影響小，中分子物質清除率高等優(yōu)點。對流血液凈化標準操作規(guī)程（2019）水溶性小分子D素：分子量

<

500

D與蛋白結合小分子D素：分子量

<

500

D中分子D素：分子量

500–12,000

D中大分子D素：分子量 12,000-60,000

D尿素

(60

D)肌酐

(113

D）尿酸

(113

D）苯酚

(94

D)馬尿酸

(179

D）亞精胺

(145

D）?2微球蛋白

(11818

D)甲狀旁腺激素

(9225

D）內皮縮血管肽

(4283

D）白介素6

(24500

D)腫瘤壞死因子a

(26000

D）白介素1b

(32000

D）由低通量和高通量HD，HF、HDF清除由高通量HD，HF、及HDF清除尿D癥D素種類VanholderR,etal.JAmSocNephrol19:863–870,

2008透析模式對尿D癥D素清除的特點彌散對流102103104105尿素(60)菊粉(5200)?2微球蛋白(11818)肌紅蛋白(16700)低通量

HD高通量

HDHDF高容量在線HF清除中大分子D素主要清除小分子D素Vit

B12(1355)透析膜孔徑小大分子量中、大分子尿D癥D素（如?2

微球蛋白）僅可通過高通量透析、HF、HDF清除二、適應證及禁忌證（一）適應證血液濾過適用于急性腎損傷和慢性腎衰竭的患者，特別是伴有以下情況不能耐受血液透析治療的患者：1.常規(guī)透析易發(fā)生低血壓；頑固性高血壓；常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭；嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；尿D癥神經病變、尿D癥心包炎；心血管功能不穩(wěn)定、多器官功能障礙綜合征（

multiple organdysfunction

syndrome,

MODS）及病情危重患者。血液凈化標準操作規(guī)程（2019）HD

vs

HDF及HF對透析中低血壓的影響（意大利）多中心前瞻性、隨機、照研究146例長期透析患者低通量HD或HDF、HF治療隨訪時間：2年主要終點：透析中癥狀性低血壓HDF和HF減少透析中低血壓LocatelliF,etal.JAmSocNephrol.

2010;21(10):1798-1807.二、適應證及禁忌證血液凈化標準操作規(guī)程（2019）（二）禁忌證血液濾過無絕對禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時應慎用：1.患者處于瀕危狀態(tài)，藥物難以糾正的嚴重休克；2.精神障礙不能配合血液凈化治療。四、治療模式和處方血液凈化標準操作規(guī)程（2019）（一）治療模式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）、后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后同時輸入）

。前稀釋置換法后稀釋置換法混合稀釋法優(yōu)點血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層，濾器不易凝血。置換液用量較前稀釋置換法少，清除效率高清除效率較高，且濾器不易堵塞，對于紅細胞壓積高者較適用，缺點清除率低，所需置換液量較大。容易導致高凝狀態(tài)的患者濾器凝血操作較繁瑣四、治療模式和處方血液凈化標準操作規(guī)程（2019）（二）處方通常每次治療4小時，建議血流量＞250ml/min。前稀釋置換法：置換液量為血流量的50%～60%，建議4小時置換量30～50L。后稀釋置換法：置換液量為血流量的25%～30%，建議4小時置換量18～25L。混合稀釋法：建議前稀釋率要小于后稀釋率，前稀釋與后稀釋比例為1:2。置換量可參考前稀釋法。抗凝方案血液凈化標準操作規(guī)程（2019）普通肝素

適用于無活動性出血或無出血風險的患者，一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h；血液濾過結束前

30～60min

停止追加。應依據患者的凝血狀態(tài)個體化調整劑量，采用后稀釋通常需要更多的肝素量。低分子肝素

適用于無活動性出血或無潛在出血風險的患者，一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，無需追加劑量。局部枸櫞酸抗凝

適用于活動性出血或高危出血風險的患者。枸櫞酸濃度為4%～46.7%，臨床上常用4%枸櫞酸鈉。抗凝方案根據置換液是否含鈣離子分為以下2種用法：局部枸櫞酸抗凝血液凈化標準操作規(guī)程（2019）非含鈣置換液：4%枸櫞酸鈉泵速（ml/h）＝（1.2～1.5）×血流速度（ml/min），濾器前持續(xù)注入?？刂茷V器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予57.41mmol/L氯化鈣生理鹽水200～250ml/h，或者靜脈端輸入5%氯化鈣30～35ml/h，或者靜脈端輸入10%葡糖酸鈣54～63ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L。該方式抗凝效果佳，但需要定期抽血氣分析評估內環(huán)境，調整補鈣速度。含鈣置換液：含鈣置換液推薦枸櫞酸鈉用于后稀釋置換法血液濾過。在濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉，泵速（ml/h）＝（0.9～1.13）×血流速度（ml/min）；或在靜脈壺持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉，泵速（ml/h）＝（0.3～0.37）×血流速度（ml/min）?？刂茷V器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L，體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L。抗凝方案血液凈化標準操作規(guī)程（2019）阿加曲班

適用于活動性出血或高危出血風險、肝素類藥物過敏或既往發(fā)生肝素誘導血小板減少癥的患者。一般首劑量250μg/kg、追加劑量1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，血液凈化治療結束前20～30分鐘停止追加，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調整劑量。無抗凝劑

適用于合并活動性出血或出血高危風險的患者。1）無肝素類藥物過敏的患者，治療前給予40mg/L的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程中每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。2）肝素類藥物過敏和肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者，只使用生理鹽水沖洗透析器及管路。七、血濾器選擇血液凈化標準操作規(guī)程（2019）超濾系數(shù)：通?！?0ml/h·mmHg?2微球蛋白篩選系數(shù)0.6-0.9（國內已注冊產品為0.7-0.9）反映中分子D素清除性能，越高越好白蛋白篩選系數(shù)：（國內已注冊產品為0.07-0.001）反映白蛋白丟失程度，越低越好根據患者體表面積選擇濾器的膜面積。置換液的組成血液凈化標準操作規(guī)程（2019）無菌、無致熱源

置換液內D素＜0.03EU/ml、細菌數(shù)＜1×10-6CFU/ml。置換液的成份

常用置換液配方：鈉135～145mmol/L、鉀2.0～3.0mmol/L、鈣1.25～1.75mmol/L、鎂0.5～0.75mmol/L、氯103～110mmol/L、碳酸氫鹽30～34mmol/L。置換液的制備血液凈化標準操作規(guī)程（2019）血液濾過的置換液必須為無菌、無病D和無致熱源，制備方式有以下兩種：聯(lián)機法（on-line）

為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經過濾后輸入體內。商品化置換液或用靜脈輸液制劑按前述置換液成份配制

可根據患者具體情況進行成分調整，價格昂貴，常規(guī)血液濾過治療基本不使用。十、并發(fā)癥及處理血液凈化標準操作規(guī)程（2019）血液濾過可能出現(xiàn)與血液透析相同的并發(fā)癥，詳見“第11章血液透析”，除此之外還可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（一）致熱原反應和敗血癥原因

置換液被污染可發(fā)生發(fā)熱和敗血癥。防治措施定期檢測反滲水、透析液及置換液的細菌和內D素；定期更換內D素過濾器；置換液配制過程無菌操作；嚴格檢查置換液、血濾器及管道的包裝與有效使用日期；出現(xiàn)發(fā)熱者，應同時做血液和置換液細菌培養(yǎng)及置換液內D素檢測；抗生素治療。十、并發(fā)癥及處理血液凈化標準操作規(guī)程（2019）（二）氨基酸與蛋白質丟失原因

隨大量置換液濾出。治療

建議增加飲食中的蛋白質攝入量。選擇白蛋白篩選系數(shù)低的濾器（三）透析不充分原因

置換量相對不足，單次血液濾過的URR

40%～50%，透析不充分，患者表現(xiàn)為乏力、食欲不佳。治療

建議增加置換量或血液濾過次數(shù)，每周治療4～5次，也可考慮改做血液透析濾過。血液透析濾過標準操作規(guī)程新版SOP修訂要點補充、細化了適應癥補充了置換液劑量的設置要求，調整了后稀釋的置換液劑量精簡抗凝方案及上機、監(jiān)測、回血下機的內容；并發(fā)癥中將“蛋白丟失”和“缺失綜合征”，合并為“耗損綜合征”一.定義及概述血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質彌散血液凈化標準操作規(guī)程（2019）對流二、適應證及禁忌證血液凈化標準操作規(guī)程（2019）（一）血液透析濾過適應證適應癥同血液濾過，在下列情況更具優(yōu)勢：透析不充分；透析相關的淀粉樣變；心血管功能不穩(wěn)定；神經系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）血液透析濾過禁忌證同血液濾過。高容量on-line

HDF改善EPO的抵抗PanichiV,etal.NephrolDialTransplant.

2015;30(4):682-689.四、治療模式和處方（一）治療模式包括前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。（二）處方通常每次治療4小時，建議血流量＞250ml/min，透析液流速500～800ml/min。前稀釋置換法：置換液量為血流量的50%～60%，建議4小時置換量30～50L。后稀釋置換法：置換液量為血流量的25%～30%，建議4小時置換量18～25L。混合稀釋法：建議前稀釋率要小于后稀釋率，前稀釋與后稀釋比例為1:2。置換量可參考前稀釋法。血液凈化標準操作規(guī)程（2019）多中心前瞻性觀察研究

來自歐洲DOPPS研究2165例患者隨訪時間：3年與HD相比高效HDF降低患者死亡風險KI

2006.69:2087-2093On-line

HDF與高通透析的比較Turkish

研究（土耳其）前瞻性隨機對照研究782例患者接受onlineHDF或高通量HD治療觀察時間：2年主要終點：綜合因素，全因死亡率+

首次非致命性心血管事件OkE,etal.NephrolDialTransplant.

2013;28(1):192-202.對流容量和存活率的析因分析103020HDF

對流容量(L)(置換液量+

脫水量)與HD組比較，全因死亡率更低與HD組比較，全因死亡率相似CONTRASTTurkish

HDFESHOL高容量

HDF：更高置換液量，更多臨床獲益DOPPS

(2005):High-efficiency*HDFreducesmortality

risk(35%)comparedtoLow-FluxHD

(p=0.01)(*Highefficiency=Sub.Vol.15–24.9

L/session)應用高容量HDF（更高置換液量），患者的全因死亡率顯著下降Turkish

(2011):HDFtreatmentwithhighsubstitutionvolume*providesbettercardiovascular

andoverallsurvivalcomparedtohigh-flux

HD(p=0.03)(*HighSub.Vol.=Sub.Vol.>17.4

L/session)High-volumeHDF*considerably

reducesmortality

risk

compared tolow-flux

HD(p=0.003)(*High-volumeHDF=Sub.Vol.≥21.95

L/session)(2013):30%Riskreductioninall-causemortality

vs.high-fluxHD

(p=0.01)(*HighVolumeHDF=Sub.volume>

21L)Contrast

(2012):

！HighVolumeHDF

Study1.MaduellF.etal.JAmSocNephrol

2013;242.CanaudB.etal.KidneyInt

(2006);69:2087-2093GrootemannM.etal.CONTRASTStudy,JASN(2012);23:1087–

1096OkE.etal.NephrolDialTransplant(2013)28:192–

202十、并發(fā)癥及處理血液凈化標準操作規(guī)程（2019）血液透析濾過可出現(xiàn)與血液透析及血液濾過相同的并發(fā)癥，除此之外還可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（一）反超濾原因 低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器時，在透析器出口，血液側的壓力可能低于透析液側，從而出現(xiàn)反超濾，嚴重可致患者肺水腫

。預防 調整適當TMP（100～400mmHg）及血流量＞250ml/min。十、并發(fā)癥及處理血液凈化標準操作規(guī)程（