護理查房

上消化道出血護理查房1本次查房目的通過本次查房讓大家掌握上消化道出血護理的理論知識能針對具體病例提出盡可能全面的護理問題落實各項?？谱o理措施，預防并發(fā)癥能夠給患者和家屬提供有效的幫助，促進患者的康復增加本專科護士的專業(yè)知識，更好地服務于臨床護理工作中上消化道出血護理查房1查房內(nèi)容一、病史資料二、護理體檢三、護理診斷四、護理措施五、護理評價上消化道出血護理查房1病史資料患者熊克蘭，女，78歲因“便血1周”入院，

患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)便血，為稀水樣鮮紅色血便，共解2次，量較多（具體患者描述不詳）。伴氣短，伴痰中帶血，伴肛門墜脹感。門診遂以“1.便血待查

2.冠心病”收入院

既往史：既往有肺結(jié)核病史，自訴已治愈。有冠心病史10余年，腦梗塞病史2年，混合痔病史40余年，脈管炎病史3年；否認肝炎病史；否認手術、外傷史；對青霉素過敏。

上消化道出血護理查房1護理體檢

體檢：T

36.6℃，P

74次/分，R

19次/分，BP

134/45mmHg。

陽性體征：右側(cè)鎖骨上可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)；上腹部壓痛；腸鳴音活躍；雙下肢輕度水腫。

門診資料：（2014-06-

05本院）血分析：WBC

5.20×10^9/L，NE

72.1%，RBC

1.82×10^12，HB

58g/L，PLT

31×10^9/L

。心電圖示：竇性心律；心肌缺血

初步診斷：

1、便血待查：1.腸道腫瘤？

2.混合痔？

3.結(jié)腸息肉？

2、冠心病

上消化道出血護理查房1檢查結(jié)果06-05查：

癌胚抗原（CEA）

32.54ug/l↑；電解質(zhì)：鉀

3.30mmol/L↓，鈉

132.2mmol/L↓，氯

101.0mmol/L，鈣

1.84mmol/L，肝功能檢查：ALT

5IU/L，AST

21IU/L，rGT

46IU/L，TP

55.1g/L↓，Alb

29.5g/L↓腎功能檢查：Urea

17.86mmol/L↑Cr

132.1umol/L↑UA

691.0umol/l↑；HDL

0.76mmol/l↓，LDL

1.78MMOL/L；血淀粉酶

109

IU/L，尿淀粉酶

175

U/L，血常規(guī)：WBC

3.62

G/L，RBC

2.09

T/L，HGB

67

g/L，PLT

51

G/L。乙肝標志物、心肌酶譜、肌鈣蛋白未見明顯異常，BNP

4321

ng/L。上消化道出血護理查房1檢查結(jié)果胃鏡：慢性淺表萎縮性胃炎，糜爛性十二指腸炎。腹部增強CT：1.肝左葉惡性腫瘤（膽管細胞癌？）首先考慮。2.胸、腹腔積液。3.慢性胰腺炎。06-13心臟彩超：主動脈瓣退行性變并中度關閉不全，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退，EF：63%。雙上肢靜脈彩超：雙上肢靜脈未見明顯血栓，右上肢皮下軟組織水腫。06-16胸腔B超：雙側(cè)胸腔積液（中等量）。心臟彩超：右房多發(fā)實性團塊，較大約43×25mm，隨心臟收縮往返于三尖瓣口。主動脈瓣退行性變并中度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓32mmHg），左室舒張功能減退，EF

60%。上消化道出血護理查房1目前診斷1.消化道出血

2.肝左葉腫瘤

3.慢性胰腺炎

4.萎縮性胃炎

5.糜爛性十二指腸炎

6.大腸多發(fā)息肉

7.冠心病

8.多漿膜腔積液

9.血小板減低

10.低蛋白血癥

11.腎功能不全。

上消化道出血護理查房1相關知識——消化道出血消化道出血是臨床常見嚴重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。上消化道出血護理查房11.上消化道出血的病因（1）食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門黏膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學性損傷。（2）胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病等。（3）胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。（4）門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。上消化道出血護理查房12.下消化道出血病因（1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。（2）直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。（3）結(jié)腸疾病細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。（4）小腸疾病急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。上消化道出血護理查房1相關知識——冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。上消化道出血護理查房1冠心病癥狀典型胸痛

因體力活動、情緒激動等誘發(fā)需要注意

一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者猝死

約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。其他

可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)。上消化道出血護理查房1冠心病治療①生活習慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴張成形術和支架植入術）和外科冠狀動脈旁路移植術。藥物治療是所有治療的基礎。介入和外科手術治療后也要堅持長期的標準藥物治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術合用。上消化道出血護理查房1目前情況

無明顯便血情況，活動后喘息氣促，全身皮膚黏膜及鞏膜蒼白，皮下水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音低，下肺為甚，可聞及干濕啰音，心律齊，未聞及明顯病理雜音，腹軟，無明顯壓痛反跳痛，腸鳴音可，四肢可見水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。上消化道出血護理查房1治療暫禁食，給予奧美拉唑針抑酸，生脈針改善微循環(huán)，奧曲肽止血及補液、輸注紅細胞，新鮮血漿，血小板以及對癥支持治療。

針對冠心病心衰給予強心，利尿，改善循環(huán)等治療，靜脈泵入硝普鈉控制血壓。上消化道出血護理查房1問題？病人的休息和體位？消化道出血的觀察要點及護理措施？如何進行營養(yǎng)支持？患者存在多系統(tǒng)功能衰竭，如何觀察病情及預防并發(fā)癥？如何與患者及家屬有效溝通？上消化道出血護理查房1護理診斷1.組織灌流量的改變——與消化道出血有關

2.焦慮——與消化道出血生命受到威脅有關

3.營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量

4.活動無耐力——與血鉀偏低及貧血有關5.知識的缺乏——缺乏疾病預防及治療相關知識上消化道出血護理查房1護理診斷6.氣體交換受損——大量胸腔積液導致7.舒適的改變8.有感染的危險——與機體抵抗力下降有關9.電解質(zhì)紊亂10.潛在并發(fā)癥：心衰，心律失常，栓塞11.組織完整性受損：出血與血小板減少，凝血因子缺乏有關上消化道出血護理查房1護理診斷12.心輸出量減少——心臟瓣膜病13.體液過多——水腫及胸腹腔積液所致14.有受傷的危險14.生活自理能力缺陷上消化道出血護理查房1護理措施組織灌流量的改變——與消化道出血有關

護理措施：

1，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰

2，建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當加快輸液速度

3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的應

4，觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)

5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并記錄

上消化道出血護理查房1營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量

護理措施：

1、據(jù)病情給予藥物治療。

2、遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。3、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，預防感染。4、患者能夠進食后提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。

上消化道出血護理查房1舒適的改變

1同情安慰病人，認真聽取病人的不適，并給予及時的處理。

2

觀察疼痛的性質(zhì)、程度，根據(jù)具體情況給予藥物鎮(zhèn)痛

3教會病人一些放松技術以減輕疼痛。4積極治療原發(fā)病，消除引起病人疼痛的根本原因。

5創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠6局部熱敷，減輕不適上消化道出血護理查房1

焦慮

1.評估病人焦慮的原因及程度。

2.安慰病人，使病人保持安靜，家屬情緒穩(wěn)定陪伴在旁。

3.鼓勵病人提出有關疾病的問題，向病人解釋疾病的原因、臨床表現(xiàn)及防治措施。

4.多關心病人，多與病人交談。傾聽病人的訴，了解病人憂慮的原因并給予正確的指導。

5.醫(yī)護人員避免在床邊討論病人的病情。

6.指導病人放松技巧如多做深呼吸，聽音樂，看報紙等。

上消化道出血護理查房1活動無耐力——與血鉀偏低有關

護理措施：

1，遵醫(yī)囑補液，并動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)的變化。

2，經(jīng)常巡視病人，及時了解并解決病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放處，盡量減少不必要的體力活動

3，保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適

4，等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵病人逐漸增加活動

上消化道出血護理查房1有感染的危險

1保持床褥清潔、平整、皮損面積大者，所有布類均消毒后使用。

2保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風2次，每次20-30min

3病人居住的房間視病情給予每日或隔日進行空氣消毒

4適當床邊隔離，做各種治療及護理時，應嚴格無菌技術操作。接觸病人前應認真洗手。

5

加強口腔、皮膚、肛周護理。

上消化道出血護理查房1知識的缺乏

1.應幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險。

2.日常生活注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進營養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。

3.生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應在醫(yī)生指導下用藥，勿自我處方。避免長期精神緊張，過度勞累。

4.病人及家屬應學會早期識別出血征及應急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少身心活動，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應定期門診隨訪。上消化道出血護理查房1生活自理能力缺陷1床旁備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方

2及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

3協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。4及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動上消化道出血護理查房1心輸出量減少1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息

2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多

3）必要時吸氧

4）按醫(yī)囑給于強心、擴血管等藥物對癥治療

5）病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。

上消化道出血護理查房1氣體交換受損護理措施按缺氧情況給予低、中流量的持續(xù)吸氧臥床休息，減少氧耗，避免疲勞取半臥位，鼓勵病人積極排痰保持呼吸道通暢，床旁備吸引裝置注意觀察呼吸困難的程度、體溫的變化，監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析的改變，胸腔穿刺抽液后，密切觀察生命體征的變化，注意穿刺處有無滲血或液體滲出上消化道出血護理查房1組織完整性受損——出血與血小板減少，凝血因子缺乏有關護理措施

1、一般護理環(huán)境舒適,房間通風2次/天，紫外線照射30min,

2次/天。急性發(fā)作期患者應臥床休息,避免劇烈活動及創(chuàng)傷引起出血。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,半流質(zhì)或軟食,溫度不宜過高,多食蔬菜、水果（洗凈去皮）,防止便秘。禁食生硬、辛辣之品。

上消化道出血護理查房1

2、積極預防、對待出血皮膚粘膜出血。每日觀察，