食管癌放療的護(hù)理查房日期：2020.09.10引言

“趁熱吃”、“趁熱喝”……不少人生活中都有這種習(xí)慣，殊不知食管癌還專門盯著喜歡“趁熱”的人！國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）在2016年6月15日《柳葉刀腫瘤學(xué)》雜志正式發(fā)表的致癌物評估報(bào)告中，將非常熱（高于65℃）的飲品列為很有可能的（IIA類）致癌物。我們的口腔和食道表面都覆蓋著柔軟的黏膜。正常情況下，口腔和食道的溫度多在36.5℃-37.2℃，能耐受的高溫也只在50℃-60℃。當(dāng)口腔感覺到很燙時(shí)，溫度大多已在70℃左右。經(jīng)常吃燙食的人，口腔已經(jīng)習(xí)慣了高溫。在食物溫度很高的情況下，也不覺得燙，但實(shí)際損傷已經(jīng)存在。在接觸到65℃以上的熱食、熱飲時(shí)，食管黏膜會有輕度灼傷。受傷了，組織細(xì)胞便開始新生。但如果經(jīng)常燙傷口腔和食道黏膜，會引起食管黏膜的慢性炎癥反應(yīng)，從而增加食道癌變的風(fēng)險(xiǎn)。CONTENTS目錄1疾病相關(guān)知識病情介紹護(hù)理問題及措施健康教育234起點(diǎn):咽部止點(diǎn):胃的賁門長度:25cm毗連:氣管、支氣管、主動脈、胸導(dǎo)管等解剖食管有三處生理性狹窄：第一處：在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處；第二處：在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管；第三處：在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。該三處狹窄雖屬生理性，但常為腫瘤、憩室、瘢痕性狹窄等病變所在的區(qū)域。解剖食管癌是人類常見的惡性腫瘤之一。全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)國家，又是食管癌病死率最高的國家，每年因食管癌死亡者約15萬人，占全部惡性腫瘤病死率的近25%我國食管癌病死率通常男性高于女性發(fā)病年齡以高年齡組為主，以60-64歲組最高（17.95%）食管癌的發(fā)生有一定的民族差異與地區(qū)性差異研究顯示食管腫瘤放化療后患者口腔粘膜炎的發(fā)生率為57.8%流行病學(xué)特征病因化學(xué)物質(zhì)：長期進(jìn)食亞硝胺類（如亞硝酸鹽，亞硝胺）含量較高的食物。生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌、某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成。微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。維生素缺乏：VitA、VitB2、VitC等。環(huán)境污染：飲水污染等。飲食不規(guī)律：吸煙、喝酒、熱食熱飲、口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。胃食管反流性疾病史病理及分型食管癌95%以上的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌。中胸段食管癌最多，其次為下胸段及上胸段。病理及分型蔓延及轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑由于食管外膜為疏松結(jié)締組織，與周圍組織結(jié)締組織連續(xù)。直接浸潤食管癌放射治療后因局部失敗率高，生存時(shí)間短，因此遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移在臨床上發(fā)現(xiàn)比例低。血行轉(zhuǎn)移由于食管全程的粘膜下層有廣泛而密集的淋巴網(wǎng)，縱橫方向分布。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期臨床分期臨床分期臨床表現(xiàn)早期食管癌：吞咽食物哽噎感食管內(nèi)異物感咽喉部干燥及緊縮感食物通過緩慢并有滯留感

胸骨后不適或悶脹中晚期食管癌：

進(jìn)行性吞咽困難（最典型）聲音嘶啞頸部和（或）鎖骨上腫物壓迫癥狀逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查04纖維食管鏡檢查01食管鋇餐檢查02CT/MRI檢查03脫落細(xì)胞學(xué)檢查早期粘膜皺襞增粗或斷裂,中晚期充盈缺損、管腔狹窄或梗阻了解浸潤情況,有無轉(zhuǎn)移,對外科手術(shù)方式具有重要價(jià)值對已有癥狀或懷疑而未確診者進(jìn)行此檢查,是食管癌的確診方法是一種簡便易行的普查篩選方法治療原則

以手術(shù)治療為主，或輔以放射治療及化療等綜合治療。

1、體外放射治療2、腔內(nèi)放射治療

3、放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療治療原則病人及家屬的思想準(zhǔn)備工作病人及家屬的思想準(zhǔn)備多數(shù)病人得知患癌后有較多的顧慮和恐懼。心情不愉快，思想負(fù)擔(dān)重，要幫助病人解決思想上的問題，爭取病人的配合，理解。與病人家屬交代病情，放療中可能出現(xiàn)的問題和不良反應(yīng)，如有不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師匯報(bào)，爭取早作處理并簽知情同意書。對診斷進(jìn)行核實(shí)①要有病理和細(xì)胞學(xué)的診斷;②應(yīng)有最近(1個(gè)月內(nèi))的食管X線片;③胸、腹部CT;④B超聲檢查或CT檢查頸部/鎖骨上以明確分期和治療性質(zhì);⑤食管腔內(nèi)超聲的檢查;⑥PET-CT檢查(經(jīng)濟(jì)情況好、病情需要時(shí))做食管CT定位做食管的定位CT全面了解腫瘤的大小，重復(fù)和腫瘤的范圍，以明確治療性質(zhì)(根治性或姑息性)、照射范圍的大小、照射野的設(shè)計(jì)、放療劑量、放療分次等。放療前對癥治療①如營養(yǎng)狀態(tài)不良，脫水或其他并發(fā)癥者應(yīng)及時(shí)積極處理;②X線顯示有尖刺，龕影或胸背痛或白細(xì)胞數(shù)升高者應(yīng)積極地抗感染治療。放射治療方法可分為:單一或放化同步治療。放射治療技術(shù)采用調(diào)強(qiáng)(MRT)或3D-CRT放療技術(shù)?；蚝喜⑶粌?nèi)照射。治療原則

放療劑量（指南推薦）(1)放療劑量目前國內(nèi)常規(guī)劑量認(rèn)為應(yīng)在60Gy、30次、6周。但NCN指南推薦的放療劑量為50.4Gy(1.8/次，共28次)同步化療。

1)單一放療:95％PTV60～64Gy/30～33次(2Gy/次)。2)放化同步劑量:95％PTV50.4～60Gy/28～33次(1.8Gy/次)。(2)正常組織劑量1)肺平均劑量≤15Gy～17Gy，兩肺V30％，兩肺V20％。同時(shí)化放療者兩肺V2≤28％。2)脊髓劑量:平均劑量9Gy～21Gy和0體積劑量≤45y/6周。3)心臟:Vo≤40％～50％4)術(shù)后胸胃:Vo≤40％～50％(不能有高劑量點(diǎn))。治療原則

放射治療計(jì)劃要求：①劑量準(zhǔn)確,包括劑量儀器的校正,測量方法正確②劑量均勻,使預(yù)計(jì)受照的腫瘤區(qū)域劑量均勻,不產(chǎn)生高劑量區(qū)或低劑量區(qū)③放射野的設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能提高腫瘤劑量，降低鄰近正常組織受量④保護(hù)重要器官免受或少受照射治療原則

大孔徑CT

SynergyHalcyon病情介紹患者46床，李某某，男，67歲入院主訴:食管癌術(shù)后33天,為治療現(xiàn)病史:患者于33天前以“進(jìn)行性吞咽困難3月之主訴”就診于我院消化外科，全麻下行“胸腹腔鏡輔助、經(jīng)頸胸腹聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)”,術(shù)后予禁食、抗感染，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，抑酸、護(hù)胃、霧化，預(yù)防并發(fā)癥等支持對癥治療，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，攜帶一空腸造瘺管，現(xiàn)為進(jìn)一步治療入住我科，患者自發(fā)病來，偶有咳嗽咳痰，為白色粘痰，精神及夜休可，飲食尚可，大小便正常，近一月來體重未見明顯減輕，門診以“食管惡性腫瘤"收住入院。病情介紹既往史：2016年因顱腦外傷行顱骨鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)。個(gè)人史：吸煙20史余年，每日吸煙10支，已戒煙4年。無飲酒史、無過敏史。婚育史：配偶健在，生育1子1女均體健。家族史：父母親已故，母親因賁門癌過世，兄弟姐妹健在。體格檢查左上腹可見長約8.0cm縱行手術(shù)瘢痕，愈合良好。以及直徑約2.5mm營養(yǎng)管引出腹壁，固定良好，造瘺口周圍皮膚稍紅，可見少許分泌物。T:36.6°CP：110次分R:20次/分BP:136/87mmHg左側(cè)頸部可見長約6.0cm斜形手術(shù)瘢痕，愈合良好。臍下2.0cm可見長約1.0cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。發(fā)育正常,營養(yǎng)一般，神志清楚，精神尚可，步入病房，自動體位，查體合作，無貧血貌。腋中線第4、6水平間隙，腋后線第6、8肋間隙水平可見長約1.0cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。010203040506輔助檢查輔助檢查診斷及治療方案入院診斷：

食管惡性腫瘤（胸中段鱗狀細(xì)胞癌pT3N2M0ⅢB期）肝囊腫（右葉）顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)（術(shù)后）治療：

1、放療科常規(guī)護(hù)理2、Ⅱ級護(hù)理

3、普食

4、食管癌術(shù)后放療

診斷及治療方案靶區(qū)勾畫GTV:術(shù)后瘤床區(qū)，pGTV=GTV+0.3cm，CTV：鎖骨上區(qū)、縱隔1、2、3p、4、5、7、8區(qū)，淋巴結(jié)引流區(qū)PTV=CTV+0.3cm放療劑量：

pGTV=GTV=60Gy/30f放療分割方式：

2Gy/次，5次/周

項(xiàng)目/日期7月277月297月308月58月12護(hù)理級別二級護(hù)理二級護(hù)理二級護(hù)理二級護(hù)理二級護(hù)理營養(yǎng)支持//腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）200ml+乳清蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）200ml+乳清蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）200ml+乳清蛋白飲食普食普食普食普食普食放療次數(shù)/12611放療累計(jì)劑量/200cgy800cgy1200cgy2200cgy白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.90×109/L//3.66×109/L2.93×109/L白蛋白32.8g/L///36.4g/L前白蛋白15.07mg/dL///16.08mg/dL其他自帶一空腸造瘺管無營養(yǎng)科會診肺部癥狀加重重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150ug治療過程,治療過程項(xiàng)目/日期8月148月198月278月309月29月6護(hù)理級別二級護(hù)理二級護(hù)理二級護(hù)理二級護(hù)理二級護(hù)理二級護(hù)理營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）200ml+乳清蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）200ml+乳清蛋白整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑320g+乳清蛋白維生素＋護(hù)胃+乳清蛋白乳清蛋白乳清蛋白飲食普食普食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食放療次數(shù)131622232528放療累計(jì)劑量2600cgy3200cgy4400cgy4600cgy5000cgy5600cgy白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.19×109/L2.26×109/L

4.82×109/L/3.14×109/L2.5×109/L白蛋白/33.7g/L//35.4g/L前白蛋白/18.43mg/dL///17.1mg/dL其它氨溴索化痰止咳，康復(fù)新液護(hù)胃重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150ug吞咽困難漸進(jìn)性加重，腹瀉。給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150ug空腸造瘺管已拔除營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩（NRS2002）床號：46姓名：

李某某

性別：

男

年齡：67ID號：200097910

身高：163cm體重：47.5kgBMI：17.9kg/m2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩（NRS2002）-1序號項(xiàng)目是否1BMI<18.5?是

2過去3個(gè)月內(nèi)體重減輕嗎？是

3過去1周進(jìn)食減少嗎？

否4有嚴(yán)重疾病嗎？（如ICU治療）嗎？是

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查初篩得分3否＝0分，是＝1分，1分者繼續(xù)問卷營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）-2營養(yǎng)狀況的受損程度評分正常營養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或1周內(nèi)食物攝入為正常需要量的50-75％1一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或1周內(nèi)食物攝入為正常需要量的25-50％2BMI<18.5且一般情況差或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或3個(gè)月內(nèi)體重丟失>15%或一周內(nèi)食物攝入為正常需要量的0-25％3√疾病的嚴(yán)重程度評分正常營養(yǎng)需要量0需要量輕度增加：患者虛弱但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。（如：髖骨骨折、慢性病急性發(fā)作、肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、慢性疾病、一般腫瘤等）1√需要量中度增加：患者需要臥床，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。（如：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤等）2需要量明顯增加：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。（如：顱腦損傷、骨髓移植、APACHE大于10分的ICU患者等）3年齡評分評分年齡≥70歲1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總得分＝營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋疾病嚴(yán)重程度評分＋年齡評分4

篩查者簽名：梁慧簽名時(shí)間2020年7月31日16時(shí)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果判讀總分≥3分患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中，應(yīng)開始實(shí)施營養(yǎng)治療總分＜3分患者暫無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)篩查患者提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)床號：46姓名：

李昌榮

性別：

男

年齡：68ID號：200097910

身高：163cm體重：47.5kgBMI：17.9kg/m2

體重丟失的評分1月內(nèi)體重丟失分?jǐn)?shù)6月內(nèi)體重丟失10%或更大4√20%或更大5~9.9%310~19.9%3~4.9%2√6~9.9%2~2.9%12~5.9%0~1.9%00~1.9%

2周體重丟失1綜合評價(jià)（即定量評價(jià)）：四項(xiàng)總分和=A+B+C+D共計(jì)：（15）分

表5.定性評價(jià)與定量評價(jià)的關(guān)系等級定性評價(jià)定量評價(jià)PG-SGAA營養(yǎng)良好0-1分PG-SGAB可疑或中度營養(yǎng)不良2-8分PG-SGAC重度營養(yǎng)不良≥9分表6.PG-SGA整體評估分級（即定性評價(jià)）

類別A級營養(yǎng)良好B級中度或可疑營養(yǎng)不良C級重度營養(yǎng)不良1、體重?zé)o丟失或無水腫，近期增加1月內(nèi)丟失不超過5%或6個(gè)月丟失不超過10%或體重持續(xù)下降

1個(gè)月內(nèi)體重丟失超過5%或6個(gè)月丟失超過10%或體重持續(xù)下降

2、營養(yǎng)攝入無缺乏或近期明顯改善攝入明顯減少攝入嚴(yán)重不足3、營養(yǎng)相關(guān)癥狀無或近期明顯改善攝入充分存在營養(yǎng)相關(guān)的癥狀存在營養(yǎng)明顯癥狀4、功能有障礙或近期明顯改善輕度功能障礙或近期功能加重嚴(yán)重功能障礙或近期明顯加重5、體格檢查無消耗或慢性消耗但近期有臨床改善輕~中度皮下脂肪和肌肉消耗明顯營養(yǎng)不良體征如嚴(yán)重的皮下組織消耗、水腫營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持護(hù)理問題及措施護(hù)理診斷

病因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施開始時(shí)間停止時(shí)間護(hù)理評價(jià)P1.管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)(1)管道固定方法不當(dāng)(1)減少管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)I1(1)有效固定導(dǎo)管(2)加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范評估(3)每班交接，按時(shí)巡視(4)交代患者及家屬注意保護(hù)管路，避免牽拉或脫出2020-07-2809:002020-09-0316:00解決P2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要(1)放療的副作用：惡心、嘔吐、納差、口腔粘膜改變、食管粘膜水腫(1)體重增加或下降很少(2)攝入足夠的能量，出入量平衡(3)咽部疼痛減輕或消失I2(1)提供可口、不油膩、高營養(yǎng)、易咀嚼的食物(2)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲(3)進(jìn)食蛋、肉類等，以增加蛋白質(zhì)的攝入(4)進(jìn)餐時(shí)，使病人采取半臥位或坐位，以利吞咽(5)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)2020-07-2809:002020-09-0816:00部分解決穿刺點(diǎn)周圍有少量膿液9.3日拔除空腸造瘺管還看出了什么問題？護(hù)理問題及措施護(hù)理診斷

病因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施開始時(shí)間停止時(shí)間護(hù)理評價(jià)P3.潛在并發(fā)癥：有感染的風(fēng)險(xiǎn)(1)與空腸造瘺口處膿液有關(guān)(2)與放療引起的骨髓抑制有關(guān)(1)患者無感染癥狀(2)減少了感染的危險(xiǎn)（指征：無發(fā)熱、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常）(3)能描述預(yù)防感染的措施I3(1)保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)兩次，每次20-30分鐘(2)觀察、記錄、報(bào)告任何感染的癥狀和體征。如：發(fā)熱、寒顫、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、皮膚損傷等(3)每班交接，注意觀察造瘺口處皮膚情況2020-07-2809:002020-09-0816:00解決P4.潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損(1)與放射治療引起的皮膚損傷有關(guān)(1)局部皮膚未出現(xiàn)破損(2)患者能復(fù)述皮膚損傷護(hù)理的要點(diǎn)(3)皮膚完整無壓瘡發(fā)生I4(1)評估、處理并記錄皮膚損傷的情況(2)講解皮膚損傷的護(hù)理要點(diǎn)(3)保證局部清潔干燥，避免長期受壓(4)每班檢查皮膚情況，尤其放療部位(5)保持衣褲、褥墊柔軟(6)外出時(shí)打傘，避免陽光直曬2020-07-2909:002020-09-0816:00部分解決護(hù)理問題及措施護(hù)理診斷病因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施開始時(shí)間停止時(shí)間護(hù)理評價(jià)P5.潛在并發(fā)癥：放射性食管炎(1)與放療有關(guān)(1)患者無食管局部黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等I5(1)囑患者放療期間進(jìn)食溫?zé)?、無刺激的半流食，多飲水(2)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、抗炎、抑酸、口服消化道黏膜保護(hù)劑2020-07-2909:002020-09-0816:00部分解決P6.潛在并發(fā)癥：放射性肺炎(1)與放療有關(guān)(1)患者無刺激性干咳(2)無肺纖維化或肺繼發(fā)感染I6(1)囑患者放療期間注意避免受涼，預(yù)防感冒(2)觀察患者咳嗽性質(zhì)、有無咯血和胸悶等伴隨癥狀。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳劑。(3)夜間加強(qiáng)巡視，及時(shí)給患者飲溫水，以減少環(huán)境因素的刺激促進(jìn)睡眠，對排痰困難患者，幫助患者扣背部，必要時(shí)給予濕化和霧化療法，促進(jìn)痰液排出2020-07-2909:002020-09-0816:00部分解決護(hù)理問題及措施護(hù)理診斷病因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施開始時(shí)間停止時(shí)間護(hù)理評價(jià)P7.知識缺陷(1)缺乏放療相關(guān)知識(1)患者對檢查、放療等方面的知識（目的、程序、注意事項(xiàng)、效果、需要配合內(nèi)容等）能理解并自行講述I7(1)

向患者說明放療