3T/XXXXXXX—XXXX區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南本文件規(guī)定了區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)的建設(shè)原則、專病管理團隊、各階段管理基本要求、管理平臺架構(gòu)、管理平臺功能、質(zhì)量控制、科研與培訓(xùn)要求。本文件適用于區(qū)域數(shù)字化專病管理中心的建設(shè)。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1專病specializeddisease某一常見病、多發(fā)疾病或重大疾病。4縮略語下列縮略語適用于本文件。HIS：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）MDT：多學(xué)科聯(lián)合會診（Multi-disciplinaryTeam）5建設(shè)原則5.1采取線上與線下相結(jié)合的建設(shè)原則，由區(qū)衛(wèi)生健康局搭臺、專病中心牽頭醫(yī)院托管，統(tǒng)一制定準入規(guī)則、管理細則、考核指標和激勵方案等。5.2線上建設(shè)內(nèi)容主要包括：a)專病數(shù)據(jù)服務(wù)子系統(tǒng)；b)專病綜合管理子系統(tǒng)；c)效果評價管理子系統(tǒng)；d)專病服務(wù)端應(yīng)用。5.3線下建設(shè)內(nèi)容主要包括：a)現(xiàn)有區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)診療中心；b)村站線下篩查中心；c)藥品及物料配送網(wǎng)絡(luò)等。6專病管理團隊專病管理團隊包括以下人員：4T/XXXXXXX—XXXXa)專病中心主任：應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱，是學(xué)科帶頭人或科室主任，具備3年以上科室管理經(jīng)驗，有數(shù)字化、信息化思維和臨床管理思路；b)臨床醫(yī)生：應(yīng)有住院醫(yī)師及以上職稱，是本科室核心人員，具備3年以上相關(guān)科室臨床經(jīng)驗；c)康復(fù)師：應(yīng)有主管技師及以上職稱，是相關(guān)科室核心人員，具備扎實的臨床知識和豐富的康復(fù)治療實踐經(jīng)驗；d)護士：應(yīng)有主管護師及以上職稱，具備從事門急診、院外隨訪等工作經(jīng)驗；e)全科（家庭）醫(yī)生：應(yīng)有醫(yī)師及以上職稱，具備基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗或參加過3年及以上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。7各階段管理基本要求各階段管理整體應(yīng)符合以下要求：a)根據(jù)疾病的風(fēng)險程度和嚴重程度對人群、疾病進行分類分級；示例2：將各病種依據(jù)專業(yè)特性分層分級管理，如慢性腎病CKb)院內(nèi)、院外相結(jié)合，進行全病程全周期健康管理；c)病程的各階段有明確的干預(yù)時間節(jié)點及對應(yīng)的干預(yù)舉措，如復(fù)診、隨訪、宣教、康復(fù)、理療、術(shù)后指導(dǎo)、用藥、檢驗/檢查項目、指標異常后的處置措施、病情好轉(zhuǎn)或惡化后的處置措施等。8管理平臺架構(gòu)8.1專病管理平臺主要包括以下部分：a)專病服務(wù)端應(yīng)用；b)效果評價管理；c)專病綜合管理；d)專病數(shù)據(jù)服務(wù)管理。8.2專病管理平臺架構(gòu)見圖1。5T/XXXXXXX—XXXX圖1專病管理平臺架構(gòu)圖9管理平臺功能9.1概述平臺建立“篩查、預(yù)防、管理、治療、康復(fù)”全流程數(shù)字化管理工具，實現(xiàn)從事后治療到事前預(yù)防、主動干預(yù)的轉(zhuǎn)變。9.2篩查以專病管理中心和專病標準數(shù)據(jù)集為基礎(chǔ)，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)自動篩查和監(jiān)測預(yù)警，形成風(fēng)險人群庫，通過規(guī)則引擎揭示各類風(fēng)險人群底數(shù)，形成工作清單，輔助醫(yī)療機構(gòu)主動篩查、精準服務(wù)。9.3預(yù)防醫(yī)院HIS系統(tǒng)和移動設(shè)備應(yīng)能自動發(fā)出風(fēng)險提醒和檢查、用藥建議，輔助醫(yī)生診斷決策和主動干預(yù)。為居民推送個性化預(yù)防建議或定期檢查提醒，居民應(yīng)能一鍵查閱健康數(shù)據(jù)、獲取區(qū)內(nèi)各專病中心的詳細情況。9.4管理依托專病醫(yī)學(xué)指南、臨床專家共識等專業(yè)資源自動評估疾病風(fēng)險和疾病進展，將人群進行分層分級，為不同分組人群提供健康監(jiān)測預(yù)警。出現(xiàn)異常指標時，給患者、醫(yī)生與管理者同步發(fā)送消息提醒和預(yù)警處置建議，實現(xiàn)重點人群分級分類動態(tài)管理與健康監(jiān)測。9.5治療6T/XXXXXXX—XXXX應(yīng)能明確村社服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級醫(yī)院、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院四層機構(gòu)的各自職能。強化區(qū)級醫(yī)院與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在確診治療和上下轉(zhuǎn)診中的協(xié)同作用，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院發(fā)揮?？苾?yōu)勢，開展管理方案調(diào)優(yōu)，進行MDT，并為基層醫(yī)生提供培訓(xùn)示教，在此過程中形成的醫(yī)囑及個性化管理方案自動同步至醫(yī)生端。9.6康復(fù)應(yīng)能自動標記治療穩(wěn)定期或術(shù)后康復(fù)期患者，將術(shù)后隨訪或定期檢查的任務(wù)清單派發(fā)到家庭醫(yī)生端、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級醫(yī)院，并將健康指導(dǎo)方案同步推送到家庭醫(yī)生端、患者端和家屬端。10質(zhì)量控制、科研與培訓(xùn)要求質(zhì)量控制應(yīng)符合以下要求：a)病案質(zhì)量控制要求：指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作中的應(yīng)用；b)單病種質(zhì)控管理要求：對篩查、預(yù)防、管理、治療、康復(fù)全病程管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)管；c)專病數(shù)據(jù)質(zhì)量要求：將數(shù)據(jù)治理標準化，解決數(shù)據(jù)可用性、時效性、完整性、一致性、精準性等問題。10.2科研10.2.1應(yīng)支持臨床應(yīng)用和科研需求，構(gòu)建高質(zhì)量單病種數(shù)據(jù)庫，對病歷文本中的醫(yī)生書寫語言進行處