眼外傷

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科教研室彭耀崧教學(xué)目的與要求了解眼外傷的危害性及防治的重要性。掌握常見(jiàn)眼外傷的診斷方法、處理原則及急救措施。眼外傷的定義眼球及其附屬器的損傷。致盲主要原因之一眼外傷的分類

機(jī)械性損傷與非機(jī)械性損傷

非穿孔性眼外傷：

眼球表面異物機(jī)械性損傷眼挫傷（撞擊傷目）穿孔性眼外傷（真睛破損）化學(xué)性眼外傷及熱燒傷非機(jī)械性損傷輻射性眼外傷職業(yè)毒氣傷眼外傷的特點(diǎn)：

眼居高位，暴露在外，容易遭受外傷。眼的構(gòu)造精細(xì)，組織脆弱嬌嫩，受傷后不易修復(fù)，甚至造成永久性損害。有些組織修復(fù)后又不能恢復(fù)原來(lái)的形態(tài)與功能。眼珠內(nèi)含真氣真血，受傷后既可傷血又可傷氣。血傷——瘀滯傷氣——?dú)鈾C(jī)不利、血行不暢——功能障礙眼外傷的特點(diǎn)（續(xù)）致傷物大多污穢，風(fēng)熱毒邪乘隙侵入外傷不僅導(dǎo)致受傷眼的經(jīng)絡(luò)、氣血、組織受傷，有時(shí)尚可引起交感性眼炎，使健眼患病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致雙目失明。一、異物入目（眼球表面異物）

病名含義：

指細(xì)小異物入于眼中，粘附或嵌頓于眼球表面。歷史沿革《千金要方·七竅病》載有“治目中瞇不出方”“治稻麥芒等入目中方”“治沙石草木入目中不出方”等?！短绞セ莘健ぶ尾[目諸方》：“夫瞇目者，是飛揚(yáng)諸塵埃之類入于眼中，粘睛不出，遂令疼痛難開(kāi)也”。

《圣濟(jì)總錄·眼目門(mén)》提出“用錦裹箸撩出之”。

歷史沿革（續(xù)）《秘傳眼科龍木論》載“瞇目飛塵外障”，提到“須翻眼皮，用錦裹針撥出瞇物”。《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》稱之為“瞇目飛揚(yáng)”、“飛絲入目”、“物偶入睛”等?！懂愂谘劭啤ぱ塾衅呤Y醫(yī)法》載有對(duì)塵物入目用食鹽水沖洗的方法。致傷物：金屬碎屑、谷粒、砂粒煤渣、昆蟲(chóng)……癥狀：

異物感，怕光，流淚，眼瞼痙攣。異物位置：

1、結(jié)膜囊2、結(jié)膜下3、角膜角膜炎癥浸潤(rùn)

后果

鐵銹環(huán)

感染治療：

表面異物——結(jié)膜囊沖洗，濕棉簽拭除異物。嵌頓于角膜的異物，處理原則：清除異物，預(yù)防感染——角膜異物剔除術(shù)

注意事項(xiàng)：

二、撞擊傷目（眼挫傷）

病名含義指眼部受鈍力撞擊而（眼珠）無(wú)穿破傷口者。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的眼挫傷。歷史沿革

《龍樹(shù)菩薩眼論》有“眼忽被物撞打著睛出，眼帶未斷，當(dāng)時(shí)內(nèi)入眶中”以及“眼因物撞刺作翳”等記載?！短绞セ莘健ぱ郾晃镒泊蛑T方》有白睛瘀血的記載，并記載有因針撥內(nèi)障引起血灌瞳神的手術(shù)性外傷?！妒泪t(yī)得效方·眼科》在“被物撞打”中，認(rèn)為外可傷眼瞼，內(nèi)可傷瞳人。歷史沿革（續(xù)）《秘傳眼科龍木論》論述的“血灌瞳人外障”主要由外傷引起《古今醫(yī)統(tǒng)》在“打撞傷損”中記載了“積血注目”“眼眶內(nèi)瘀血”的傷情?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》專立了“物損真睛證”“振胞瘀痛”“觸傷真氣”“驚震內(nèi)障”等。1964年廣州中醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)眼科學(xué)》根據(jù)致傷原因和眼珠是否穿破，分為“撞擊傷目”與“真睛破損”兩大類。致傷原因

工廠：皮帶、工具、金屬板、木板、高壓液體或氣體農(nóng)村：樹(shù)枝、土塊日常生活：球擊、拳擊、碰撞臨床表現(xiàn)及處理

眼瞼挫傷眼瞼瘀血腫脹，色青紫，疼痛難睜

——早期冷敷，（鮮生地?fù)v爛外敷）2天后熱敷（酒調(diào)七厘散外搽）組織裂傷

——清創(chuàng)縫合術(shù)皮下氣腫提示副鼻竇損傷外傷性眼瞼下垂右眼瞼撕裂，球結(jié)膜水腫

左下瞼撕裂，淚小管斷離眼球挫傷——白睛損傷白睛溢血，色若胭脂（結(jié)膜下出血）量少——局限性量多——布滿白睛眼球挫傷——白睛損傷（續(xù)）結(jié)膜下出血處理：早期冷敷、2天后熱敷內(nèi)服：活血祛瘀藥眼球挫傷——白睛損傷（續(xù)）結(jié)膜撕裂

傷口小者，抗生素眼藥膏包眼預(yù)防感染傷口大者，表麻下縫合眼球挫傷——黑睛損傷角膜上皮損傷疼痛、怕光流淚清潔結(jié)膜囊涂抗生素包眼眼球挫傷——黑睛損傷（續(xù)）黑睛損傷，邪毒外襲——凝脂翳角、鞏膜裂傷詳見(jiàn)“穿孔傷”眼球挫傷——瞳神損傷血灌瞳神（前房積血）

少量：虹膜面可見(jiàn)血液大量：可見(jiàn)血液液平或血液充滿前房

處理：①半坐臥位②包雙眼③止血藥云南白藥十灰散④其他：降眼壓前房穿刺術(shù)外傷性前房積血前房積血的并發(fā)癥

繼發(fā)性青光眼角膜血染

眼球挫傷——瞳神損傷（續(xù)）黃仁損傷（虹膜根部離斷）

月牙狀裂隙、D形瞳孔；全離斷時(shí)無(wú)虹膜大范圍離斷時(shí)——復(fù)視較大的虹膜根部離斷——手術(shù)修復(fù)。外傷性瞳孔散大

怕光——戴有色眼鏡或接觸鏡眼球挫傷——晶珠受傷

晶狀體混濁——外傷性白內(nèi)障晶狀體全脫位或半脫位處理：手術(shù)鈍性外傷后，晶狀體脫入玻璃體，晶狀體已混濁，有棕色點(diǎn)狀混濁的玻璃體由晶體上方進(jìn)入前房眼球鈍性外傷后，晶狀體脫入前房，晶體尚透明，其赤道部有明顯的反光圈

鈍性外傷后，晶狀體結(jié)膜下脫位：角膜緣裂傷，虹膜嵌頓，晶狀體脫位于球結(jié)膜下眼球挫傷——眼底受傷玻璃體積血血液來(lái)源于視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜參照“云霧移睛”的處理視網(wǎng)膜震蕩黃斑區(qū)呈灰白色地圖樣水腫，有時(shí)伴有視網(wǎng)膜出血，視力明顯下降。處理：中藥；口服或球后注射血管擴(kuò)張劑及皮質(zhì)類固醇。眼球挫傷——眼底受傷（續(xù)）視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離。脫離區(qū)的視網(wǎng)膜呈青灰色。用檢眼鏡的凸透鏡可見(jiàn)脫離的視網(wǎng)膜表面有血管爬行。應(yīng)注意尋找視網(wǎng)膜裂孔。有時(shí)需依賴超聲波檢查協(xié)助診斷。處理：手術(shù)眼球挫傷——眼底受傷（續(xù)）脈絡(luò)膜破裂、出血

嚴(yán)重的脈絡(luò)膜破裂可引起大量的血液流入玻璃體。血液吸收后，眼底檢查可見(jiàn)半月?tīng)铧S白色瘢痕。凹面朝向視乳頭，附近有色素沉著。若累及黃斑區(qū)，則視力永久喪失。處理：玻璃體積血參照“云霧移睛”

脈絡(luò)膜裂傷眼球挫傷——眼底受傷（續(xù)）視神經(jīng)挫傷、撕裂

視神經(jīng)纖維部分損傷——視力喪失—下行性萎縮。輕癥——視乳頭緣的弧形出血?；蛟缙谘鄣渍?，2—3周后，出現(xiàn)視乳頭蒼白。無(wú)特殊療法。視神經(jīng)撕裂

本例為右側(cè)面部拳擊傷兩天的右眼底像：視乳頭顳側(cè)緣的弧形出血，鼻側(cè)及視乳頭上方有視網(wǎng)膜下出血。眼眶挫傷眶內(nèi)出血（球后出血）

眼瞼皮下青紫、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙——加壓包扎、臥床休息、止血?jiǎng)┛艄枪钦?/p>

眶緣骨折——壓痛、骨擦音眶尖骨折——眶尖綜合征

此外，還可發(fā)生眼球脫臼辨證論治

1、絡(luò)傷出血：眼瞼瘀腫；或球后出血，眼球突出；或白睛瘀血；或血灌瞳神；或眼底出血等治則：早期——涼血止血；無(wú)新鮮出血者——活血化瘀。方藥：止血——十灰散加減祛瘀——祛瘀湯（歸尾赤芍桃仁澤蘭丹參川芎郁金生地旱蓮草仙鶴草）辨證論治（續(xù)）2、氣滯血瘀：黑睛混濁，或眼底水腫，或其它部位受傷，視力劇降，眼珠刺痛、脹痛等。治則：行氣活血，化瘀止痛。方藥：桃紅四物湯加味黑睛混濁，加：木賊菊花蟬蛻蛇蛻等眼底水腫，加：澤瀉車(chē)前子茯苓等畏光流淚，抱輪紅赤，加：羌活防風(fēng)龍膽草疼痛劇烈，加：乳香沒(méi)藥——破瘀止痛瞳孔散大，加：香附白芍五味子預(yù)后撞擊傷目預(yù)后的好壞，取決于傷勢(shì)的輕重以及受傷的部位。傷勢(shì)輕而未及眼珠者，一般不影響視力。傷勢(shì)重而及眼珠者，可對(duì)視力造成永久損害。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后不良。三、真睛破損

（眼球穿孔傷及球內(nèi)異物）

【概述】病名含義外物損傷眼珠而又有穿透?jìng)谡哐矍虮讳J器或高速飛射的碎片擊穿——眼球穿孔傷致傷異物停留于眼球內(nèi)——球內(nèi)異物

歷史沿革《秘傳眼科龍木論》，該書(shū)專設(shè)“偶被物撞破外障”。

《銀海精微·被物撞破》指出，撞破風(fēng)輪，血灌瞳人及多輪并傷是最為厲害之眼外傷。歷史沿革（續(xù)）

《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》論“物損真睛”：傷深而穿破的，“必有膏汁，或青黑色，或白色如痰者流出，為害猶急?？v然急治，瞳神雖在，亦難免欹側(cè)之患。綻甚而瞳神已去者，不治?！辈l(fā)癥，如：“大凡此病，不論大小黃白，但有淚出赤脹等證者，急而有變，珠痛頭痛者尤急。素有痰火風(fēng)濕斵喪之人，病已內(nèi)積，未至于發(fā)，今有外傷而激動(dòng)其邪，乘此為害，痛甚便澀者最兇?！?/p>

歷史沿革（續(xù)）《眼科青華錄》籠統(tǒng)地歸納為“因損傷”?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科教材將眼珠外傷穿透者，明確稱為“真睛破損”。病因病機(jī)

致傷物：

兒童：彈叉、竹簽、小刀、剪刀、鐵線、玻璃工業(yè)：鐵屑、碎石日常生活：汽水瓶蓋、手指

致傷物體多較污穢，傷口易被邪毒侵襲（合并感染）臨床表現(xiàn)

癥狀視力下降，“熱淚”，疼痛、怕光流淚傷口好發(fā)于：角膜、前部鞏膜、角鞏膜緣傷口大小：前房變淺、常伴有積血。后鞏膜穿破時(shí)前房可能變深臨床表現(xiàn)（續(xù)）眼內(nèi)容脫出葡萄膜、玻璃體、晶狀體脫出，嵌于創(chuàng)口中虹膜脫出——瞳孔變形移位低眼壓異物存留傷口、前房、后房、晶體、睫狀體、玻璃體以及球壁等處。角膜緣穿孔傷虹膜脫出角膜穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障虹膜異物鐵屑虹膜異物——鐵屑球內(nèi)異物眼球穿孔傷的診斷

病史眼部檢查（1）

角膜有傷口（2）

角膜傷口，有無(wú)房水外滲。（3）鞏膜傷口不易發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)切開(kāi)球結(jié)膜作探查。（4）注意與角膜傷口相對(duì)應(yīng)的虹膜上有無(wú)破口，晶體內(nèi)有無(wú)貫穿的混濁傷道。（5）眼底檢查時(shí)可能發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)異物X線攝片

穿孔傷的并發(fā)癥眼內(nèi)感染球內(nèi)異物交感性眼炎穿孔傷的并發(fā)癥眼內(nèi)感染

為化膿性眼內(nèi)炎炎癥局限于眼球內(nèi)------眼球萎縮炎癥向眼球周?chē)l(fā)展------全眼球炎炎癥向顱內(nèi)蔓延--------化膿性腦膜炎、海綿竇血栓等穿孔傷的并發(fā)癥（續(xù)）球內(nèi)異物

對(duì)眼球造成損害的程度與異物的性質(zhì)、大小、停留時(shí)間及部位有關(guān)

磁性金屬異物（鐵、鋼、含鐵的合金）金屬異物非磁性金屬異物（銅、鋁和鉛）非金屬異物——玻璃、碎石、木材、睫毛等

球內(nèi)異物的位置：70%在眼球后段（晶狀體以后）15%在前房8%在晶狀體內(nèi)7%為貫通傷——異物位于球后眶內(nèi)

異物對(duì)眼內(nèi)組織帶來(lái)的破壞：物理性破壞化學(xué)性破壞鐵質(zhì)異物——眼鐵質(zhì)沉著銅質(zhì)異物——眼銅質(zhì)沉著

球內(nèi)異物的診斷：Ⅰ、有外傷史Ⅱ、有自覺(jué)癥狀與體征（見(jiàn)前述穿孔性眼外傷）Ⅲ、特殊檢查①X線攝片定位法②超聲波檢查③核磁共震（MRI）穿孔傷的并發(fā)癥（續(xù)）交感性眼炎一眼遭受穿孔傷，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的非化膿性葡萄膜炎癥后，而在另一只眼引起同樣性質(zhì)的炎癥。

表現(xiàn)類型：①表現(xiàn)在眼球前段——與虹膜睫狀體炎同②表現(xiàn)在眼球后段——類似脈絡(luò)膜炎

交感性眼炎的一個(gè)常見(jiàn)類型——交感性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎

穿孔傷的并發(fā)癥眼內(nèi)感染球內(nèi)異物交感性眼炎辨證論治

辨?zhèn)麆?shì)的深淺，損傷的部位，異物的有無(wú)，邪毒的輕重一般先處理傷口，然后配合內(nèi)服藥物辨證論治——內(nèi)治

眼珠破損，風(fēng)邪乘襲：眼珠穿破，或眼內(nèi)組織脫出，疼痛劇烈，畏光流淚，視力劇降等。治則：除風(fēng)益損方藥：除風(fēng)益損湯加減（熟地當(dāng)歸白芍川芎藁本防風(fēng)前胡）加：桃仁、紅花——活血祛瘀黃芩、黃連——清熱解毒辨證論治——內(nèi)治外邪侵入，熱毒熾盛：創(chuàng)口污濁浮腫，白睛混赤，眼瞼腫脹，或黃液上沖，或累及健眼。治則：清熱解毒、涼血化瘀方藥：經(jīng)效散合五味消毒飲加減經(jīng)效散（《審視瑤函》）：柴胡犀角赤芍當(dāng)歸尾大黃連翹甘草辨證論治——內(nèi)治

健眼瞳神緊小——肝膽風(fēng)熱壅盛——清瀉肝膽，祛風(fēng)清熱——還陰救苦湯眼底病變——熱熾腑實(shí)，肝膽火盛——通腑瀉下，清肝瀉火——瀉腦湯（《審視瑤函》）：

防風(fēng)車(chē)前子木通茺蔚子茯苓大黃玄參元明粉桔梗黃芩。無(wú)大便閉結(jié)——白虎湯加板藍(lán)根、大青葉辨證論治——外治

處理傷口

3mm以上傷口應(yīng)行縫合術(shù)對(duì)脫出的虹膜還納或切除異物——取出（球后段——Ⅱ期手術(shù)）眼球傷口較大，眼內(nèi)容脫出較多，完全喪失視力的眼球——眼球摘除術(shù)。其他治療

抗感染防治并發(fā)癥擴(kuò)瞳、激素預(yù)防破傷風(fēng)預(yù)后預(yù)后的好壞，與穿破傷的部位、大小、深淺、眼內(nèi)容脫出的多少、有無(wú)異物、有無(wú)感染等有關(guān)。多數(shù)預(yù)后不良。四、眼化學(xué)傷

概述定義化學(xué)物質(zhì)對(duì)眼部組織的燒傷眼化學(xué)傷的輕重程度及預(yù)后：與致傷物的性質(zhì)、濃度、壓力、接觸時(shí)間、面積、搶救是否及時(shí)有關(guān)。致傷物

酸性硫酸、鹽酸、硝酸低濃度——局部刺激高濃度——組織蛋白凝固壞死——不溶于水、阻止酸性物質(zhì)繼續(xù)滲透堿性氫氧化鈉、石灰、氨水等既溶于水又溶于脂肪、能迅速滲入眼內(nèi)臨床表現(xiàn)

1、癥狀

刺痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣、視力減退。臨床表現(xiàn)

（續(xù)）

2、體征輕——瞼皮膚潮紅，眼瞼浮腫，結(jié)膜充血、水腫，角膜混濁瞼皮膚起泡、糜爛結(jié)膜水腫、蒼白、壞死重

角膜灰白、壞死、潰瘍穿孔前房滲出物、積膿視力急劇下降后果：角膜白斑、瞼球粘連、角膜血管翳本例為一搶救及時(shí)的角膜堿性燒傷，但角膜深層已被損害角結(jié)膜燒傷瞼球結(jié)膜粘連堿性燒傷后，下瞼結(jié)膜與角膜粘連治療

原則：