小兒急性毛細(xì)支氣管炎

現(xiàn)癥處置及后期干預(yù)RSV毛支氣道炎癥小氣道概念及病變分類小氣道：指吸氣時(shí)內(nèi)徑≤2mm的無軟骨的周圍細(xì)支氣管，主要包括細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管。相當(dāng)于分級(jí)16級(jí)以下病變分類原發(fā)性細(xì)支氣管疾?。ú∽冎饕诩?xì)支氣管）

急性細(xì)支氣管炎、縮窄性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、呼吸性細(xì)支氣管炎肺間質(zhì)性疾?。?xì)支氣管明顯受累）

呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺部、脫屑性細(xì)支氣管炎、過敏性肺炎、隱源性機(jī)化性肺炎、肺朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥、結(jié)節(jié)病大氣道病變累及細(xì)支氣管

支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺氣腫、囊性纖維化小氣道病變的CT表現(xiàn)

細(xì)支氣管壁增厚、樹芽征、空氣潴留、馬賽克征HRCT是顯示小氣道病變的最佳、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法RyuJH,etal.AJRCM,2003;168:1277-92小氣道病變是兒童常見的呼吸道疾病兒童發(fā)病率10-20.3%常見病種

哮喘

急性毛細(xì)支氣管炎

閉塞性支氣管炎

支氣管擴(kuò)張

某些支氣管肺先天畸形

肺早期播散性肺結(jié)核Castro-Rodriguez,etal.AJRCM,1999;159:1891-7AAP,2006,2014Scottish,2006China,2014Finish,2015CPS,2014主要內(nèi)容小兒急性毛細(xì)支氣管炎概述小兒急性毛細(xì)支氣管炎現(xiàn)癥處置小兒急性毛細(xì)支氣管炎后期干預(yù)主要內(nèi)容小兒急性毛細(xì)支氣管炎概述小兒急性毛細(xì)支氣管炎現(xiàn)癥處置小兒急性毛細(xì)支氣管炎后期干預(yù)嬰兒感染RSV后……90-100%小兒在生后2歲內(nèi)

感染RSV70%小兒在生后1歲內(nèi)即

感染40%在首次感染RSV后即

發(fā)生下呼吸道感染RSV感染后不能獲得持久

免疫力幼時(shí)即使僅罹患1次毛支，

亦有31%到學(xué)齡期發(fā)展

為哮喘【1】若孩子2歲前因感染RSV

住院，則3-4歲時(shí)更易

喘，5-6歲時(shí)與對(duì)照組

無明顯差異【2】[1]CarrollKN,etal.JAllergyClinImmunol,2009;123:1055-61[2]SingletonRJ,etal.Pediatrics,2003;112:285-9080%20%50%WeinbergerM,DrugDiscovToday,2004;9:831-7

小兒毛細(xì)支氣管炎定義“aconstellationofclinicalsymptomsandsignsincludingaviralupperrespiratoryprodromefollowedbyincreasedrespiratoryeffortandwheezinginchildrenlessthan2yearsofage”（AAP+ERS2006)定義要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)臨床癥狀

-年齡：＜2歲（近年，歐美等均將限定在＜1歲，1-2歲間因喘

息住院者有更高的哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)共識(shí)亦定在1歲內(nèi)）-前驅(qū)癥狀：病毒性上呼吸道感染相關(guān)癥狀-臨床表現(xiàn)：多種癥狀、體征，但以呼吸費(fèi)力和喘息

為重點(diǎn)（歐洲認(rèn)為喘息的重要性居次）AmericanAcademyofPediatrics.Pediatrics,2006,118:1774–1793?ymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23adisordermostcommonlycausedininfantsbyviralLRTI;itisthemostcommonlowerrespiratoryinfectioninthisagegroupandischaracterizedbyacuteinflammation,edemaandnecrosisofepithelialcellsliningsmallairways,increasedmucusproduction,andbronchospasm.(AAP,2014)定義特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)病理特點(diǎn)-年齡：infants（多見于2-6月齡）-病原體：viral-病理特點(diǎn)：inflammationedemaepithelialnecrosismucushyperproductionbronchospasm

小兒毛細(xì)支氣管炎定義RalstonSL,etal.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502小兒毛細(xì)支氣管炎流行病學(xué)約20%的＜1歲嬰兒罹患毛細(xì)支氣管炎R(shí)SV為最常見病毒病原，最易引起重癥冬季可呈流行發(fā)病，在北半球最常見于每年10月-來年5月部分嬰兒，尤其伴有危險(xiǎn)因素者，可呈重癥住院毛支中約70%、肺炎中高達(dá)40%、氣管支氣管炎中近30%由RSV引起美國(guó)，每年近200萬＜5歲兒童罹患RSV下感，27%需住院嬰兒RSV感染因死亡風(fēng)險(xiǎn)、高住院費(fèi)用及后期后遺癥的長(zhǎng)期健康管理，而被列為嚴(yán)重的健康問題?ymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23ReschB,etal.PaediatrRespRev,2009;10:148-53HallCB,etal.NEnglJMed,2009;360:588-98ManzoniP,etal.EarlyHumanDevelop,2012;88s2:s34-s41小兒毛細(xì)支氣管炎致病病毒譜

致病病毒

所占構(gòu)成比(%)RSV60-80鼻病毒14-30博卡病毒14-15人偏肺病毒3-12腸病毒屬、腺病毒屬、冠狀病毒及流感病毒1-8雙重病毒感染20-30*絕大多數(shù)混合感染為RSV+HMPV/HRV混合感染與疾病嚴(yán)重度是否關(guān)聯(lián)仍有爭(zhēng)議一小樣本研究：RSV+HMPV混感可使機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)增加10倍?ymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23MillerEK,PediatrInfectDisJ,2013;32:950-955支原體、衣原體等引起毛支等有上升趨勢(shì)；存在其他混合感染致毛支的可能性不同年齡段引起喘息的呼吸道病毒順位排序0-2歲2-16歲16-60歲＞60歲1RSVRVRVRSV2RV冠狀病毒冠狀病毒流感A、B3副流感1-3流感A、B流感A、B4腺病毒副流感1-3副流感5RSV

PeeblesRSJr.CurropinpulmMed2000.6:10-14ValkonenH,etal.Allergy,2009;64:1359-65住院毛支RSV及非RSV的月齡分布兒童毛細(xì)支氣管炎發(fā)病過程及機(jī)制開始表現(xiàn)為上感（流涕、發(fā)熱、咳嗽），數(shù)天后進(jìn)展為下呼吸道感染（氣促、喘息、咳嗽、鼻煽等。部分患兒可出現(xiàn)呼吸暫停，尤其是早產(chǎn)兒）氣道上皮受損機(jī)制

病毒直接侵害

或/和免疫反應(yīng)激活毛細(xì)支氣管炎炎癥特點(diǎn)

多種白細(xì)胞、主要是單核細(xì)胞侵潤(rùn)支氣管周圍

水腫：粘膜下及血管外膜

水腫、粘液分泌、氣道上皮損傷伴壞死→氣道部分/完全阻塞、

遠(yuǎn)端氣體陷閉、肺不張、V/Q異?！脱跹Y、呼吸功增加

支氣管平滑肌收縮在本癥致病作用較小?ymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23RalstonSL,etal.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502兒童毛細(xì)支氣管炎發(fā)病機(jī)理該年齡段支氣管的解剖特點(diǎn)促進(jìn)氣道更狹窄，誘發(fā)

喘息和氣道高反應(yīng)患兒有過敏史（濕疹）及/或特應(yīng)性家族史占58%，

遺傳因素在發(fā)病中有重要作用血清IgE增高占63%，IgE增高是特異性體質(zhì)的有力

標(biāo)志：毛支與哮喘在發(fā)病機(jī)制上有相似之處＜1歲嬰兒毛細(xì)支氣管炎嚴(yán)重度判定輕度毛支中度毛支重度毛支喂養(yǎng)正常少于正常無興趣呼吸頻率＜2月齡：＞60/min＞2月齡：＞50/min＞60/min＞70/min胸壁凹陷輕中（肋間隙凹陷較明顯）重（肋間隙凹陷極明顯）鼻煽/呻吟無無有SpO2＞92%88-92%＜88%一般行為正常易激惹昏睡?ymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23(1)DestinoL,HospPediatr,2012;2:202-9注：中-重度存在任何一項(xiàng)即可判定RR、需氧、吸凹是毛支須ED留觀的最有用指標(biāo)（1）小兒毛細(xì)支氣管炎危險(xiǎn)因素男性早產(chǎn)年幼R(shí)SV季節(jié)出生基因多態(tài)性基礎(chǔ)疾?。ù蠖鄶?shù)住院者無）BPD

潛在慢性肺疾病（CLD）

神經(jīng)肌肉疾病CHD

煙草暴露highparity

母年幼

短期/無母乳喂養(yǎng)

母哮喘

差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素?ymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23AAP,2014

在制定評(píng)估和處理毛支應(yīng)注意的可致重癥的危險(xiǎn)因素（B，中度推薦）

年齡＜12周

早產(chǎn)

基礎(chǔ)心肺疾病

免疫功能缺陷高危兒（可能需機(jī)械通氣，甚至死亡）【1】早產(chǎn)（＜35周，無論是否伴CLD）BPDCHD神經(jīng)肌肉疾病囊性纖維化Down綜合征免疫缺陷【1】ManzoniP,etal.EarlyHumanDevelop,2012;88s2:s34-s41對(duì)此類患兒，AAP及其他國(guó)家推薦在RSV季節(jié)每月應(yīng)用帕麗珠，針對(duì)RSV的F蛋白ManzoniP,etal.EarlyHumanDevelop,2012;88s2:s34-s41小兒毛細(xì)支氣管炎危險(xiǎn)因素RSVH：RSV相關(guān)的住院小兒毛細(xì)支氣管炎:呼吸暫停（＞37周）足月及早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率呼吸暫停在RSV毛支的發(fā)生率可達(dá)1.2-23.8%既往健康足月兒感染RSV的呼吸暫停發(fā)生率＜1%多發(fā)生于3月齡以下RalstonS,etal.JPediatr,2009;155:728-33小兒急性毛細(xì)支氣管炎診斷要點(diǎn)病史

癥狀

體征毛細(xì)支氣管炎臨床路徑(2010年版）.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師.2011年4月15日中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2015,53(03):168-171.診斷要點(diǎn)病史多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤其以6個(gè)月左右多見大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史癥狀早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱(>39°C高熱不常見)1～2d后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽3～4d出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺5～7d時(shí)達(dá)到疾病高峰其他常見癥狀：嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降，<3個(gè)月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停體征體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過速、脫水、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)年幼兒童喘息的鑒別診斷病毒性毛細(xì)支氣管炎哮喘其他肺部感染（如，肺炎）喉氣管軟化異物吸入GERCHD血管環(huán)過敏反應(yīng)囊性纖維化縱膈腫塊氣管食管瘺FriedmanJN,PaediatrChildHealth,2014;19:485-491主要內(nèi)容小兒急性毛細(xì)支氣管炎概述小兒急性毛細(xì)支氣管炎現(xiàn)癥處置小兒急性毛細(xì)支氣管炎后期干預(yù)國(guó)內(nèi)外毛支指南和共識(shí)診斷建議建議中國(guó)毛細(xì)支氣管炎專家共識(shí)（2014版）1AAP毛支氣管炎指南(2014版）2證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度主要根據(jù)病史及體格檢查臨床診斷毛細(xì)支氣管炎，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)B高度推薦B高度推薦評(píng)估有無發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的高危因素，如年齡<12周、早產(chǎn)、合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)B中度推薦B中度推薦臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查診斷毛細(xì)支氣管炎，而影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查不常規(guī)進(jìn)行B中度推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2015,53(03):168-171.RalstonSL,etal.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502小兒毛細(xì)支氣管炎：X線檢查臨床診斷毛支主要依據(jù)病史及體檢（AAP,2014；B，高度推薦），不常規(guī)推薦放射線或?qū)嶒?yàn)室檢查（AAP,2014；B，中度推薦）＜1%病例顯示有小葉病變，需治以抗生素哪些情況需X線檢查？

-高熱-持續(xù)發(fā)熱-SpO2＜90%-慢性心肺疾病-需入住ICU或機(jī)械通氣者RalstonSL,etal.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502?ymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23

-雙肺阻塞性肺氣腫：雙肺野透光度普遍增強(qiáng)

-雙肺間質(zhì)浸潤(rùn)性病變：雙肺紋理增多，模糊網(wǎng)狀

陰影之間散在小點(diǎn)狀陰影，雙肺門影粗濃-小葉浸潤(rùn)性病變：少見，表現(xiàn)為淡薄片狀密度增

高影，邊緣模糊-肺不張：右肺上葉多見，為片狀，節(jié)段性肺不張-肺段浸潤(rùn)性病變：肺段浸潤(rùn)表現(xiàn)為淡薄片狀密度

增高影，邊緣模糊-其他：少量氣胸，胸膜增厚或胸腔積液征象小兒毛細(xì)支氣管炎：X線所示血常規(guī)：不常規(guī)推薦，繼發(fā)于細(xì)菌感染時(shí)查CRP：繼發(fā)于/疑及并發(fā)細(xì)菌感染電解質(zhì)：伴喂養(yǎng)問題、有脫水征、疑并發(fā)SIADHABG：嚴(yán)重呼吸窘迫、潛在呼衰尿滲壓：疑并發(fā)SIADH其他：ECG、UCG。以及為排除其它原因咳喘的針對(duì)性

檢查小兒毛細(xì)支氣管炎：

進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查指征總原則：Minimalhandlingapproachdoinglittle,gettingbetter

（對(duì)＜3月齡尤為有益）支持療法為主適當(dāng)氧化維持濕化保證營(yíng)養(yǎng)小兒毛細(xì)支氣管炎：治療毛細(xì)支氣管炎的治療：藥物選擇中國(guó)毛細(xì)支氣管炎專家共識(shí)（2015版）1與美國(guó)指南2014版2對(duì)比建議證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度可使用支氣管舒張劑霧化吸入治療B低度推薦支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不應(yīng)作為診斷性治療不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素A高度推薦一致可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素B低度推薦-不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林，包括霧化吸入途徑用藥B中度推薦一致僅在不排除細(xì)菌感染時(shí)選用合適抗菌藥物B高度推薦一致住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，可試用3%高滲鹽水霧化吸入劑B低度推薦腎上腺素不應(yīng)作為診斷性治療（B級(jí)，高度推薦）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2015,53(03):168-171.RalstonSL,etal.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502給氧達(dá)SpO2水平

-UK：92-95%-USA：90%-一項(xiàng)觀察性研究：給氧目標(biāo)達(dá)90%較達(dá)94%可顯著縮短

住院時(shí)間-3-7%需機(jī)械呼吸俯臥位有助改善氧合（須在細(xì)致觀察下）；胸部理療不推薦；高流量鼻導(dǎo)管大量鼻溢時(shí)可謹(jǐn)慎表淺吸鼻

有研究表明毛支患兒入院首個(gè)24h內(nèi)，若吸鼻進(jìn)入過深或間隔時(shí)間＞4h，住院時(shí)間反而延長(zhǎng)小兒毛細(xì)支氣管炎：適當(dāng)氧化MussmanGM,JAMAPediatr,2013;167:414-21?ymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23高流量鼻導(dǎo)管

益處：預(yù)防粘液干燥、改善MCC、減少為溫濕化空氣消耗的能量、提

供持續(xù)正壓、改善V/Q、預(yù)防肺微不張

優(yōu)點(diǎn)：減少插管、改善呼吸窘迫

適用人群：中-重度毛支

參數(shù)：37℃，1-8L/min小兒毛細(xì)支氣管炎：適當(dāng)氧化BressanP,etal.EurJPediatr,2013;172:1649-56適當(dāng)水化

指提供的總液量≯100%的每日液體需要量，對(duì)＜10kg者，

每日100ml/Kg

疑合并SIADH者，避免過度水化

一般推薦70-80%的日需要量，尤其對(duì)重癥者

口服：適于輕度失水者

靜脈：對(duì)部分病例優(yōu)點(diǎn)：減少誤吸、不影響呼吸

缺點(diǎn)：熱卡攝入低；易發(fā)生液體過負(fù)荷及電解質(zhì)失平衡

小兒毛細(xì)支氣管炎：適當(dāng)水化保證營(yíng)養(yǎng)

鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)

經(jīng)胃管給予：

指征：呼吸頻率＞60/min且呼吸道分泌物多

易吐奶嗆奶致誤吸者[1]益處：能達(dá)到更好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及氮平衡，于康復(fù)

有益。

可快速給予

在呼吸窘迫時(shí)，可持續(xù)給予

經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)：指征同經(jīng)胃管營(yíng)養(yǎng)小兒毛細(xì)支氣管炎：保證營(yíng)養(yǎng)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，2015:53（3）：168-171吸入

生理鹽水：目前不推薦3-5%高滲鹽水：可縮短住院時(shí)間、降低住院率

可能會(huì)致支氣管痙攣，有聯(lián)用支擴(kuò)劑，療效有爭(zhēng)議

腎上腺素：可減輕粘膜腫脹，對(duì)＜3月齡者尤著，但并不優(yōu)于鹽水（不建議用

于診斷性治療）

β2受體激動(dòng)劑：不推薦腎上腺糖皮質(zhì)激素：不推薦。有報(bào)道重癥DXM1mg/kg/d,PO;

繼0.6mg/kg/d,5d,PO抗生素：重癥（尤其機(jī)械通氣者）可應(yīng)用抗病毒藥：無作用表面活性物質(zhì)：證據(jù)不足重組人脫氧核糖核酸酶：無效小兒毛細(xì)支氣管炎：特別治療推薦證據(jù)模棱兩可不推薦給氧水化腎上腺素霧化吸鼻3%鹽水霧化Epi+DXM聯(lián)用沙丁胺醇GCs抗生素抗病毒藥涼霧療法生理鹽水霧化小兒毛細(xì)支氣管炎治療：CPS觀點(diǎn)CPS,PaediatrChildHealth,2014;19:485-91總體良好，不留后遺癥入住ICU2h內(nèi)血鈉＜135mEq/L，則預(yù)后不良【1】34-52%日后會(huì)繼發(fā)氣道高反應(yīng)性疾?。?月及重癥者（如合并心肺疾病）病死率高。病死率為2.9（UK）-5.3（USA）/10萬小兒毛細(xì)支氣管炎：預(yù)后【1】LuuR,etal.Jpediatr,2013;163:1652-6《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志，2015:53（3）：168-171小兒急性毛細(xì)支氣管炎出院指征呼吸困難已改善不吸氧時(shí)，SpO2＞90%能充分經(jīng)口喂養(yǎng)已提供指導(dǎo)及適當(dāng)?shù)碾S訪安排CPS,PaediatrChildHealth,2014;19:485-91主要內(nèi)容小兒急性毛細(xì)支氣管炎概述小兒急性毛細(xì)支氣管炎現(xiàn)癥處置小兒急性毛細(xì)支氣管炎后期干預(yù)Sigursetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1501-7.RSV毛細(xì)支氣管炎發(fā)生哮喘相關(guān)因素對(duì)140名兒童隨訪7.5年47名嬰兒期患過RSV性毛細(xì)支氣管炎R(shí)SV組小兒30%患哮喘；

對(duì)照組為3%哮喘頻度RSV組且有哮喘家族史的小兒患哮喘的頻度最高無RSV感染組，不論有無哮喘家族史，哮喘的罹患率都顯著低

家族史

RSV***P.001versusRSV組且有哮喘家族史的小兒小兒RSV毛細(xì)支氣管炎遠(yuǎn)期隨訪

發(fā)生哮喘的概率3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5歲患哮喘兒(%)140例嬰兒,哮喘發(fā)生年齡7.5歲，嬰兒期感染RSV％Sigursetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1501-7.小兒RSV毛細(xì)支氣管炎遠(yuǎn)期隨訪

發(fā)生哮喘的概率SigursN,etal.Thorax,2010;65:1145-1152嬰兒期因RSV感染住院者，RSV毛支在3、7、13、18歲反復(fù)喘息/哮喘以及變應(yīng)性致敏均高于非RSV感染住院者。18歲時(shí)RSV組皮膚試驗(yàn)陽性者41%，對(duì)照組為14%。上圖顯示在18歲時(shí)兩組反復(fù)喘息/哮喘比例。RSV感染者早至7歲即有肺功能降低。N=14P=.04N=11N=9P=.02N=4ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996小兒RSV毛細(xì)支氣管炎近期隨訪

感染后9-16周嬰兒喘息發(fā)生率RSV毛細(xì)支氣管炎后近期隨訪

常有反復(fù)發(fā)作性喘息，或伴哮喘

83例<2歲毛細(xì)支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息.而RSV肺炎則很少有喘息喘息發(fā)生率(%)58%76%0204060801001-2歲(n=83)2-3歲(n=76)KorppiM,etal.AmJDisChild.1993;147:628-31資料顯示，3歲前患RSV下呼吸道感染者較無RSV下感者：到6歲時(shí)不常喘息的幾率是3.2倍，而反復(fù)喘息則為4.3倍，結(jié)果已經(jīng)性別、母親所受教育及吸煙、哮喘家族史、6歲時(shí)皮膚過敏試驗(yàn)、出生體重校正，這種差異持續(xù)至13歲L.Bont,etal.EarlyHumanDevelopment87S(2011)S51–S54.哮喘也有首次發(fā)作毛支炎可以多次發(fā)作RSV毛支和反復(fù)喘息的關(guān)系

先有蛋？先有雞？嬰兒冬季病毒毛支與兒童學(xué)齡期哮喘的因果關(guān)系WuP,etal.AmJRespirCritCareMed,2008;178:1123-1129【1】NicholsonKG,etal.BMJ,1993;307:982-986【2】BlankenMO,etal.NEnglJMed,2013;368:1791-9嬰兒RSV毛支可致日后的反復(fù)喘息，直至學(xué)齡期部分研究報(bào)告與哮喘有關(guān)，直至29歲RSV毛支1年后，仍有許多與健康相關(guān)的生命質(zhì)量降低病毒感染是所有年齡段哮喘發(fā)作的一個(gè)主要原因，HRV（成人、年長(zhǎng)兒）、RSV（年幼兒）均參與了哮喘的啟動(dòng)和發(fā)展兒童哮喘急性發(fā)作中85%檢測(cè)到病毒，成人為50%【1】429例健康早產(chǎn)兒（33-35孕周），在RSV季節(jié)每月注射帕麗珠1次，在1歲前總喘息天數(shù)相對(duì)減少61%（95%CI56-65），說明RSV感染是嬰兒反復(fù)喘息的重要原因【2】JacksonDJ.etal;AmJRespirCritCareMed.2008Oct1;178(7):667-72

3歲前發(fā)生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同時(shí)感染二者的兒童，在6歲時(shí)發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)：OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0**?*?*P<0.05vs.無+P<0.05vs.僅RSV喘息6歲時(shí)的哮喘發(fā)生率%呼吸道病毒感染與哮喘急性毛細(xì)支氣管炎哮喘氣道高反應(yīng)毛細(xì)支氣管炎與哮喘及AHR病毒感染與哮喘發(fā)病機(jī)制的關(guān)系啟動(dòng)健康嬰兒喘鳴自行緩解哮喘遺傳性過敏癥預(yù)防惡化嬰兒病毒感染類型頻率/嚴(yán)重程度年齡TH1TH1變態(tài)反應(yīng)/哮喘TH2變態(tài)反應(yīng)/哮喘患有哮喘的兒童或成人鼻病毒哮喘的惡化急診住院RVRSVPIVRobertF,etal.Viralinfectionsandinception.JAllergyClinImmunol2004;114:1023-6部分小兒，早年RSV下感后喘息是暫時(shí)的，但多數(shù)情況意味著哮喘發(fā)作（GaboliM,PaediatrRespirRev,2013;14S2:S1-S53）有研究顯示，年幼兒嚴(yán)重RSV毛支使Th1/Th2向Th2傾斜，發(fā)生特應(yīng)質(zhì)及持續(xù)哮喘（SigursN,etal.ARCCM,2000;161:1501-7）早期患重癥RSV毛支者，之后的反復(fù)喘息及哮喘與肺功能降低有關(guān)，可能系先天異?；驖撛诨A(chǔ)疾病導(dǎo)致患者易于重癥感染（McBrideJT,JPediatr,1999;135:S28-S32）哮喘急性發(fā)作中的過敏原與病毒以下因素之間存在協(xié)同相互作用

過敏原致敏接觸過敏原病毒感染在成人中9876543210致敏接觸病毒+––+–+++––+–++–+––+++––+++–+***因哮喘入院的優(yōu)勢(shì)比（OR）GreenRM,CustovicA,SandersonG,etal.BMJ.2002;324(7340):763.哮喘急性發(fā)作中的過敏原與病毒以下因素之間存在協(xié)同相互作用

過敏原致敏接觸過敏原病毒感染在兒童中20181614121086420致敏接觸病毒+––+–++–+––+++––+++–+***因哮喘如愿的優(yōu)勢(shì)比（OR）MurrayCS,PolettiG,KebadzeT,etal.Thorax.2006;61(5):376-82.NicolaMetal;PediatricrespiratoryReviews;2003:184-192病毒感染誘發(fā)喘息的潛在機(jī)制急性炎癥反應(yīng)小氣道功能改變水腫和氣道壁增厚氣道阻塞中性粒細(xì)胞招募和激活產(chǎn)生IL-8和LTB4單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放急性期細(xì)胞因子，如TNF-a介質(zhì)LTC4和PGF2β腎上腺素能敏感性降低ICAM-1受體上調(diào)病毒粘附力增加支氣管反應(yīng)性增加（BHR）肺功能降低氣道壁改變支氣管縮窄膽堿能反應(yīng)增加誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)與氣道炎癥反應(yīng)相互作用對(duì)過敏原反應(yīng)增強(qiáng)放大早期反應(yīng)增強(qiáng)晚期反應(yīng)增強(qiáng)過敏原穿透性增強(qiáng)炎癥